CONDUTA EM FERIMENTOS SUPERFICIAIS

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CONDUTA EM FERIMENTOS SUPERFICIAIS
- É considerado superficial por atingir a pele, tecido celular subcutâneo (as vezes pega aponeuroses e mm)
ABORDAGEM GERAL
- Diante das lesões superficiais, é imprescindível excluir a presença de lesões profundas (Diante das lesões múltiplas, ou seja quando tem superficiais e profundas, tratar primeiro das profundas – Em geral oferecem maior risco)
- Atenção especial deverá ser dada aos traumas menores de crânio e face
- É importante colher algumas informações:
· Eventos que antecederam e se seguiram ao trauma
· História de enfermidades e traumas prévios 
· Presença de alergias em geral
· Uso de medicamentos, drogas e álcool
· Última refeição 
CLASSIFICAÇÃO
	Quanto à natureza
· Incisas – Agentes cortantes, afiados. Produzem ferida linear com bordas regulares
· Contusas – Geralmente de superfície romba. Feridas irregulares, retraídas
· Perfurantes
· Penetrantes – É perfurante, mas com capacidade de penetrar em uma cavidade natural do organismo 
· Transfixantes – Perfurante ou penetrante. Capaz de atravessar tecidos ou órgão em toda sua espessura
· Projeteis de arma de fogo
· Picadas e mordedura
	Grau de contaminação
· Limpas
· Sujas / Contaminadas
· Infectadas
	Quanto à profundidade
· Superficiais
· Profundas
	Complexidade
· Simples
· Complexas – Graves, irregulares, geralmente ocorre perda de substância, esmagamento, queimaduras, avulsão
PREPARO
- Preparo da área traumatizada
. A área traumatizada deve ser limpa com água e sabão ou com soluções antissépticas não irritantes
. Tricotomia – Somente quando os pelos dificultares 
- Anestesia
. Anestesia local em suas várias modalidades. APLICAR APÓS ÁREA SER LIMPA
. Não deve infiltrar o agente anestésico por dentro da ferida
Obs: Evitar anestésicos com vasoconstritor – Favorece o aparecimento de infecções
- Limpeza da ferida
. Limpeza rigorosa – Remover fontes de contaminação
. Gazes esterilizadas embebidas com antissépticos 
. A irrigação deve ser feita com leve pressão – Promover desprendimento de bactérias e corpos estranhos aderidos ao tecido
- Hemostasia
. É feita rotineiramente após limpeza das feridas. Nos casos em que há sangramento intenso, é feita de imediato
. Evitar ligaduras em massa – Aumentam o risco de necrose e infecção 
. Desaconselhável o uso de cautério em feridas traumáticas – Maior risco de necrose
- Desbridamento
. Remoção de tecido desvitalizado ou impregnado com substâncias estranhas
. Diminui a carga bacteriana e facilita os mecanismos de defesa do hospedeiro 
. CUIDADO – Locais em que há perda de substância – Há necessidade de preservar o máximo de tecidos
- Revisão e irrigação final
. Por fim, a ferida deve ser exaustivamente irrigada com solução salina (usar pressão – êmbolo da seringa)
. Após irrigar, a ferida fica pronta para receber o curativo OU síntese 
TRAUMATISMOS ABERTOS
- Inspecionar:
· Com os cuidados de assepsia – Evitar o aumento da contaminação
· Ver circunstâncias em que o trauma ocorreu
· Tipo de agente
· Tempo decorrente até procurar tratamento
· Estado de imunidade
· Presença de alguma outra condição e alergias em geral
OBS: Saber avaliar extensão do ferimento e quando encaminhar é tão importante quanto tratar
- Ferimento aberto superficial: Lavar com água e sabão. Cobrir com pano limpo para evitar contaminação
- Ferimento aberto profundo: Cobrir o local com gaze e pano limpo. Se sangrar – Compressão local / No braço ou perna – Poderá elevar o membro ferido acima o nível do tórax
- O principal objetivo – Fechamento o mais breve possível 
- O cirurgião pode optar por uma das seguintes condutas:
- Fechamento Primário
. É reservado para as feridas limpas, com pequenos riscos de infecção
. Utilizado na síntese da ferida cirúrgica
. Nas feridas traumáticas, seu sucesso depende de limpeza rigorosa, desbridamento e hemostasia 
. CONTRAINDICAÇÕES:
· Intervalo maior que 8 horas entre trauma e início do tratamento
· Tecidos com suprimento sanguíneo inadequado
· Impossibilidade de aproximação das bordas da ferida em consequência da perda de pele e tecido celular subcutâneo
· Ferida por mordedura
OBS: Apesar de servir como orientação geral, é relativo (EX: Ferida limpa num jovem sadio pode ser fechada mesmo que tenha uma evolução mais longa)
- Fechamento Primário Retardado: Reservado para os casos em que já haja um maior risco de infecção na ferida
. Limpeza, desbridamento e hemostasia + Cobrir ferida com gaze esterilizada + Inspeção diária
. Se evoluir sem sinais de infecção até o 3º ou 4º dia, pode optar pelo fechamento normal
- Tratamento aberto
. Quando há contraindicação para o fechamento primário ou primário retardado, ou na falha desses procedimentos
. Maior indicação – Tratamento de feridas infectadas
. É colhido material para bacteriscopia e cultura + Ferida fica aberta para drenar + Cobrir com gaze esterilizada
. CUIDADO COM OS SINAIS DE TOXEMIA E/OU DISSEMINAÇÃO (Linfangite, linfadenite e celulite) – Adm antibiotics de largo espectro 
. Como se dá a cura?? Formação de tecido de granulação e posterior epitalização
- Fechamento secundário
. Para aquelas feridas cujo tratamento aberto evolui bem
. Procede-se à sutura OU aplicação de enxerto cutâneo 
. SECUNDÁRIO X PRIMÁRIO RETARDADO = O secundário ocorre em uma fase mais tardia, quando a ferida já está granulando
- Ferimento contaminado
. Todo ferimento aberto é contaminado em maior ou menor grau
. A maioria dos ferimentos pode ser tratada com fechamento primário após desbridamento cirúrgico adequado
. O ferimento causado por mordedura de cão deve ser considerado profundo e contaminado
ANTIBIOTICOTERAPIA
- Profilaxia:
. A profilaxia de antibióticos (por 24 – 48 horas) está indicada para: 
· Feridas muito contaminadas
· Feridas moderadamente contaminadas em que haja fatores locais ou sistêmicos que diminuam a resistência à infecção
· Feridas infectadas (Profilaxia e tratamento)
- USO PROFILÁTICO – Usar por via sistêmica ou local, nas 3 primeiras horas que se seguem ao traumatismo (Após 3 horas, a ferida já apresenta um risco mais elevado de infecção)
- O uso profilático e terapêutico de antibióticos é justificável nas seguintes eventualidades:
· Feridas sujas ou poluídas
· Feridas por mordeduras
· Feridas complexas
· Feridas profundas
· Feridas em tecidos com vascularização comprometida
· Feridas das junções mucocutâneas
· Qualquer ferida em pacientes imunodeprimidos
- A escolha do antibiótico tem como base o diagnostico de presunção quanto provável agente contaminantes
- VIAS:
· O uso tópico – Atingem grandes concentrações na ferida em detrimento de baixas concentrações sistêmicas 
· Também pode ser usado antibioticoterapia profilática por vias sistêmica e tópica 
PROFILAXIA DAS INFECÇÕESFatores ligados ao paciente
· Doenças crônicas debilitantes
· Medicamentos imunossupressores
· Tratamento com radiações ionizantes
· Quimioterápicos
· Anemia e hipoproteinemia
· Infecções próximas à ferida traumática
· Retardo na procura de cuidados médicos
· Grau de limpeza da área
· Tratamentos inadequados
Fatores ligados à própria ferida 
· Calor
· Umidade
· Nutrientes
Fatores ligados ao agente 
· Faca limpa
· Gilete
· Ferramenta
· Prego enferrujado
· Pedaço de madeira
Fatores ligados ao médico 
· Técnica traumática
· Síntese imperfeita
· Persistência de corpos estranhos
· Limpeza, desbridamento e hemostasia incompletos
· Aumento da contaminação
· Curativos inadequados
- O melhor método de prevenção das infecções em feridas traumáticas é seu tratamento correto
- Caso seja recomendado, usar antibiótico
- ERRO: Tentar corrigir as falhas cometidas num manejo incorreto com uso abusivo de antibióticos
E DEPOIS ... O QUE FAZER ??
- Feridas já infectadas desde a abordagem inicial – Manter aberta
- Fechamento primário + infecção posterior – Abrir a fim de promover boa drenagem (Retirada de pontos)
- Infecções superficiais localizadas: Alívio da dor / Imobilização / Calor úmido / Lavar área – Medidas auxiliares
MORDEDURA HUMANA
- Aparentemente inócuas, podem apresentar efeitos devastadores se ocorrerem complicações
- Os locaismais comuns são: Mão e couro cabeludo 
- É preciso sempre considerar a possibilidade de mordedura humana ao se tratar de lesões localizadas no dorso das mãos, couro cabeludo e genitália
- Tratamento
. Limpar + Irrigar com soro fisiológico
. A depender da lesão – Desbridamento
. Pode ser necessário Raio- x (como no punho) – Para ver osteomielite tardia, corpos estranhos e até fraturas = Muitas vezes a mordida no punho decorre de brigas
. Sutura primária da laceração dependerá do caso
· Lesões maiores nas mãos, pescoço, face e orelha – Suturar primariamente
· Com exceção dessas – Lavar + desbridamento + curativo oclusivo
. Antibioticoterapia está indicada em lesões mais extensas – Penicilina é o de escolha
. Se alguma parte (Como dedo, nariz, orelha) for arrancado – Tentar reimplantar
MORDEDURA DE ANIMAIS
- Na mordedura de animais, vários fatores predispõem a evoluções favoráveis
· Lesões são mais lineares
· Usualmente são superficiais
· Pacientes procuram assistência médica muito mais rapidamente do que na mordedura humana
- A mais comum é a de cão: Pode contaminar a ferida e mesmo levar a uma infecção fatal
- Gatos: Geralmente as lesões causadas por esses animais são por arranhaduras. Quando mordem, podem provocar contaminação semelhante à provocada pela mordida de outros carnívoros
· A lesão provocada pela unha – “Febre da arranhadura do gato” – Febre + Linfadenite regional crônica
· Pode ser feita biópsia para diferenciar de um linfoma
· A ferida, ocasionalmente, pode evoluir com abcesso
· Antibiótico de escolha – Tetraciclina
- Mordedura de rato: RARA. A mordedura pode causar febre pela transmissão de:
· Sodoku 
· Febre de Haverhill (Eritema articular epidêmico)
· Os sintomas começam quando a ferida já está cicatrizada ou quando há pouca ou nenhuma reação na ferida
· Antibiótico – Penicilina
- Animais de grande porte (Leões, onças, tigres, ursos) – RAROS. Quando ocorre, são lesões mais graves. Tratamento imediato e cirurgia reparadora
- Tratamento
. Animal suspeito está raivoso – Não suturar ferimento
. Profilaxia do tétano em todos os casos
	Condição da lesão
	Animal no acidente
	Animal 10 dias depois
	Conduta
	Pele íntegra + Contato indireto
	Raivoso OU são
	-
	Não trata
Água e sabão
	Lambedura
	
	
	
	· Pele íntegra
	Raivoso
	-
	Não trata
Água e sabão
	
· Pele com lesões superficiais (Arranhões, erosões)
	São
	Sinais clínicos de raiva OU raiva comprovada por exame laboratorial
	Começar tratamento vacinal assim que iniciarem os primeiros sintomas de raiva no animal
	
	São
	São
	Não tratar
	
	Sinais presuntivos de raiva
	São
	Começar tratamento vacinal imediatamente
Interromper se o animal estiver normal no 5º dia após a exposição
	
	Raivo / Fugiu / Morto depois / Desconhecido
	-
	Começar o tratamento vacinal imediatamente
	Mordeduras
	
	
	
	· Exposição simples
	São
	São
	Não trata
	
	São
	Sinais clínicos de raiva ou raiva confirmada
	Começar o tratamento imediatamente, após os primeiros sinais de raiva no animal
	
	Sinais presuntivos de raiva
	São
	Começar o tratamento vacinal
Interromper no 5º dia após a exposição se o animal estiver normal
	
	Raivoso / Fugiu / Morto depois / Desconhecido
	-
	Tratamento vacinal imediatamente
	
	Selvagem (lobo, chacal, raposa, morcego)
	-
	Tratamento vacinal imediato 
	· Exposição grave: Mordidas múltiplas OU na face, cabeça ou pescoço
	São
	São
	Adm imediatamente soro
Sem tratamento vacinal
	
	São
	Sinais clínicos de raiva OU raiva confirmada
	Adm imediatamente soro
Tratamento vacinal no primeiro sinal de raiva
	
	Sinais presuntivos de raiva
	São
	Adm imediatamente o soro
Começar o tratamento vacinal imediatamente
Parar o tratamento se o animal estiver normal no 5º dia após infecção
	
	Raivoso / Fugiu / Morto depois / Desconhecido
	-
	
	
	Selvagem (Lobo, chacal, raposa, morcego)
	
	Soro
Tratamento vacinal imediatamente