Abdome vascular

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Medicina Ana Cat!ina Du"a Rebelo
 Abdome vascul! 
- Ocorre por redução do fluxo sanguíneo 
intestinal causada por obstrução arterial, 
venosa ou vasoespasmo arterial. 
⇢ Etiologias: trombose arterial, embolia 
arterial, isquemia mesentérica não olcusiva e 
trombose venosa. 
 
 Principais artérias do abdome 
 
• O tronco celíaco, e as artérias mesentéricas 
superior e inferior são principalmente as 
que dão suprimento sanguíneo do abdome. 
• A drenagem venosa é paralela às artérias e 
leva o sangue até o sistema venoso portal. 
• A A. mesentérica superior e inferior se 
comunicam por colaterais na base do 
mesentério (Arco de Riolan) e na borda 
mesentérica através da A. marginal de 
Drummond. O fluxo colaterla entre a AMI e 
A. ilíaca ocorre por vasos retais superior/ 
médio/ inferior. 
• Maior tendência a isquemia: áreas 
irrigadas pelos principais vasos como a 
flexura esplênica e junção retossigmoide. 
• Ponto de Griffiths: separa as áreas de 
irrigação das artérias mesentéricas, que é 
a área crítica de fraqueza do suprimento 
sanguíneo (na flexura esplênica). 
• Ponto de Sudeck: também é um ponto 
crítico na junção retossigmoide. Separa as 
áreas de irrigação entre as A. sigmoideas e 
retal superior. 
 
Aguda - mais comum em 
idoses com 
comorbidades como HAS, 
DM, dilipidemias e 
arritmias
Crônica - mais comum 
em mulheres idosas com 
aterosclerose
Embolia arterial Aterosclerose
Trombose arterial outras causas
Não oclusiva -
Trombose venosa -
Tronco celíaco A. hepática 
comum + A. 
gástrica 
esquerda + A. 
esplênica
supre o 
estômago, 
fígado, baço e 
pâncreas, pode 
ser colateral 
quando há 
obstrução de A. 
mesentérica 
superior
A. mesentérica 
superior
A. 
pancreaticoduo
denal inferior, A. 
cólica média, A. 
cólica direita, A. 
ileocólica e 
ramos jejunais e 
ileais
Suprem jejuno, 
íleao e a 
ileocólica supre 
íleo distal, ceco 
e cólon 
ascendente 
proximal
A. mesentérica 
inferior, 
continua como 
A. retal superior
A. cólica 
esquerda e A. 
sigmoides
Supre 6 a 7 cm 
abaixo da 
mesentérica 
superior, supre 
sangue ao cólon 
transverso 
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 Isquemia mesentérica 
 aguda 
 Fisiopatologia e etiologias 
- Redução súbita do fluxo sanguíneo 
mesentérico com hipoxemia no início que 
pode evoluir para necrose transmural. 
- Ocorre vasoespasmo arterial e peristalse 
intestinal, causando dor abdominal, 
vômitos e diarreia. 
- Pode evoluir para peritonite e sepse, por 
quebra da barreira mucosa intestinal. 
• Hipoperfusão com hipóxia: redução > 50% 
de oxigenação. 
• Reperfusão: devido à ação de espécies 
reativas de O2: degradação de O2 ⇢ 
radicais livres ⇢ lesão. 
⇢ Etiologias 
 Fatores de risco 
- HAS, tabagismo, doença vascular periférica, 
coronariopatia, história recente de evento 
cardíaco, embol ismo, aterosc l erose, 
distúrbios de coagulação, uso de ACO 
(estrogênio). 
 Clínica 
- P r i m e i r o s s i n a i s e s i n t o m a s s ã o 
inespecíficos, inicialmente o abdome 
parece estar normal, peristalse normal ou 
aumentada inicialmente (a primeira reação 
à hipóxia é o peristaltismo). 
- Com progressão da isquemia, temos: 
d i s tensão abdomina l , t impan i smo 
aumentado e diminuição de RHA. 
- Fezes sanguinolentas indicam necrose. 
- Dor súbita, intensidade moderada a grave, 
difusa, constante e desproporcional ao 
exame físico. 
- Vômitos e diarreia transitória podem 
ocorrer. 
- Pode haver evolução para choque séptico, 
apresentando seus sinais e sintomas, é 
sinal de mau prognóstico. 
- Tríade clínica típica de embolia arterial 
mesentérica: paciente idoso + fibrilação 
a tr i a l + d o r a b d o m i n a l i n t e n s a 
desproporcional ao exame físico. 
• A dor abdominal 
- Início súbito: êmbolos/trombos em 
território arterial. 
- Início insidioso: trombose da VMS. 
- Intensidade branda: isquemia da artéria 
mesentérica não oclusiva. 
- Intensa: êmbolos e trombos 
Embolia arterial oclusão parcial ou total de artérias 
mesentéricas, mais frequente por 
trombo desalojado do átrio 
esquerdo, VE, válvulas cardíacas 
ou aorta proximal. Os êmbolos são 
mais facilmente alojados em 
pontos de estreitamento. A AMS é 
mais suscetível a trombos 
Trombose 
arterial
Estreitamento severo, geralmente 
por conta de aterosclerose, mais 
comum na AMS com alto potencial 
de gravidade. Pode ocorrer por 
trauma abdominal, vasculite, 
aneurisma e dissecção de aorta e 
trombose de stent previamente 
colocado
Isquemia 
mesentérica 
não oclusiva
Ocorre geralmente por 
vasoespasmo causando redução 
na perfusão intestinal, está 
associada a instabilidade 
hemodinâmica, uso de drogas 
vasoativas, digitálicos, ergotamina 
e cocaína
Trombose 
venosa
Principalmente causada por 
coagulopatias (anemia falciforme 
e trombofilias), medicamentos 
como ACO, câncer, infecções intra-
abdominais, hipertensão portal e 
traumas abdominais
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 Diagnóstico 
- Tempo de diagnóstico é relacionado ao 
prognóstico. 
- Mortalidade alta: cerca de 30% em 
trombose venosa de 75-80% em obstrução 
arterial atribuído ao diagnóstico tardio. 
• Exames laboratoriais 
- Leucocitose 
- Acidose metabólica com lactato elevado 
- Hemoconcentração 
- O PH normal varia entre 7,35 e 7,45. 
• Exames de imagem 
1 . R a d i o g r a f i a d e a b d o m e : b a i x a 
sensibilidade, afasta pneumoperitônio. 
 
2. TC de abdome com contraste endovenoso: 
a l t a m e n t e d i a g n ó s t i c a , c o m a l t a 
sensibilidade e especificidade. 
3 . Angiograf ia : a l ta sens ib i l idade e 
especificidade. É o padrão-ouro para oclusão 
arterial. Porém é muito invasivo e necessita 
uso de contraste nefrotóxico para ser 
realizado. 
4. USG com doppler 
 Conduta 
• Tratamento clínico 
- Controle da dor 
- Antibioticoterapia de amplo espectro para 
evitar translocação bacteriana 
- Uso de anticoagulantes 
- Reposição hidroeletrolítica 
• Tratamento específico 
- Êmbolo: laparotomia com embolectomia 
- Trombo: angioplastia com stent ou 
revascularização 
- Ressecção intestinal: se houver infarto/ 
perfuração. 
⇢ Evitar vasopressores para não exacerbar a 
isquemia. 
⇢ Pacientes estáveis: uso de anticoagulantes 
+ observação, se houver persistência de 
s intomas, recomenda-se intervenção 
cirúrgica endovascular. 
⇢ Candidatos à cirurgia: pacientes com 
s ina i s e s in tomas de per i ton i te ou 
pneumatose extensa. 
• A intervenção vascular objetiva restaurar o 
fluxo sanguíneo intestinal rapidamente. 
• A cirurgia pode ser aberta, endovascular ou 
combinada. 
 Tratamento medicamentoso 
Papaverina Inibidor da 
fosfodiesterase que 
causa relaxamento das 
artérias, aumenta fluxo 
sanguíneo dos 
acometidos e reduz a 
isquemia. É via intra-
arterial por angiografia
Trombolíticos Para embolia arterial 
mesentérica até 8h do 
início dos sintomas. 
Utiliza alteplase, 
reteplase e tenecteplase. 
Via infusão intra-arterial 
por arteriografia. Contra-
indicado para casos de 
peritonite e necrose 
intestinal
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 Intervenção endovascular 
- Para pacientes hemodinamicamente 
estáveis que não apresentam sinais clínicos 
e radiográficos de isquemia avançada. 
- Trombectomia farmacológica ou mecânica 
- Angioplastia com balão, geralmente com 
colocação de stent. 
- Acesso pela A. femoral ou braquial. 
 Tratamento cirúrgico 
- Imediata para pacientes com sinais de 
isquemia avançada (peritonite, sepse, 
pneumatose intestinal). 
- Revascularização. 
- Embolectomia mesentérica.- Bypass mesentérico 
⇢ Cuidados pós-procedimento 
- Laparotomia de segunda observação 
- U s o d e W a r f a r i n a o u n o v o s 
anticoagulantes orais 
- Terapia antiplaquetária e terapia com 
estatina. 
Anticoagulantes Tratamento inicial da 
trombose venosa mesent. 
Heparina não fracionada 
usada em dose de 
ataque e manutenção. 
Depois convertido para 
Warfarina oral
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