Patologia da tireoide e adrenal

Prévia do material em texto

Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
Patologia da tireoide 
Tireoide é uma glândula que se localiza abaixo da laringe na parte anterior, sofre 
influência de hormônios e suas doenças estão relacionadas com a baixa produção 
de hormônio, alta produção de hormônio, efeito de massa e neoplasias. O TSH é 
liberado pela adenohipófise por conta da ação do CRH liberado pelo hipotálamo e 
vai fazer influência na glândula de forma a fazer com que as células foliculares 
convertam tireoglobulina (que é a substância que fica armazenada nos coloides da 
tireoide) em T4 e T3 (é a forma ativa e é sintetizado em menor quantidade que o 
T4), que circulam pelo sangue ligados a proteínas, nas células, esses hormônios vão 
aumentar o metabolismo basal e são importantes no desenvolvimento cerebral do 
feto e recém-nascido. 
O T3, que é a forma ativa, vai produzir um complexo proteico que vai se ligar em 
lugares do DNA que são chamados de elementos responsivos ao hormônio 
tireoidiano (RET ou TRE no inglês), a transcrição deles leva a um incremento do 
metabolismo basal. 
Bociogênicos são agentes que suprimem a síntese de T3 e T4, isso promove uma elevação do nível de TSH, provocando 
um aumento hiperplásico da tireoide, conhecido como bócio. As células parafoliculares da tireoide produzem o 
hormônio calcitonina, importante pois promove a absorção de cálcio no sistema esquelético e inibe a reabsorção de 
cálcio nos ossos. 
Entre as suas funções metabólicas, o hormônio tireoidiano aumenta a eritropoiese, produção de eritropoietina e 
turnover de hemácias, aumento da motilidade do aparelho gastrointestinal, aumenta a renovação de hormônios, 
como o cortisol, etc. 
Hipertireoidismo: Causado por níveis circulantes elevados de T3 e T4 livres, normalmente isso se deve ao 
hiperfuncionamento da glândula associado a doença de Graves (85% dos casos), mas pode estar relacionado com 
neoplasias hipersecretoras, bócio multinodular, e esses níveis elevados podem ter fontes extratireoideanas, como um 
tumor secretor de TSH na hipófise. 
Paciente apresenta um estado hipermetabólico com atividade do SN simpático aumentada, é comum observar 
sudorese aumentada, intolerância ao calor, perda de peso mesmo com o aumento do apetite, atividade cardíaca 
aumentada por conta do aumento da demanda periférica de O2, em relação ao simpático vemos tremores, 
hiperatividade, labilidade emocional, ansiedade, incapacidade de concentração e insônia. O hormônio tireoidiano 
estimula a reabsorção óssea, por isso a elevação deste promove uma porosidade óssea. No exame clínico, o bócio é 
mais encontrado. 
O diagnóstico é feito pelo curso clínico associado a exames laboratoriais, a maioria dos pacientes possui níveis de T4 
elevados, mas também pode ser identificado, em menor número, quando o nível de T3 ou TSH estão elevados. Após 
isso, a mensuração da captação de iodeto radioativo pela glândula ajuda a determinar a etiologia, se for uma captação 
difusamente aumentada é Doença de Graves, se for captação aumentada em um nódulo solitário é um adenoma 
tóxico e se a captação for diminuída, pensamos em tireoidite. 
Hipotireoidismo: Provocado por um desarranjo estrutural ou funcional que interfere a produção de níveis adequados 
de hormônio tireoidiano, assim como o hipertireoidismo, ele é dividido em primário, que é quando a doença é causada 
por algo intrínseco a glândula, e secundário, quando a doença é causada por algo fora da glândula, podendo ser um 
problema hipofisário ou hipotalâmico. Ele é dividido em congênito, autoimune e iatrogênico. 
1. Congênito: Normalmente associado a deficiência de iodo na alimentação, mas pode estar relacionado com erros 
inatos no metabolismo tireoidiano. 
2. Autoimune: É a causa mais comum da doença em regiões com iodo suficiente, e na maioria dos casos está 
relacionado com tireoidite de Hashimoto, envolve anticorpos do nosso corpo e a tireoide está geralmente 
aumentada. 
3. Iatrogênico (adquirido): Causado por uma ablação cirúrgica (ressecção da glândula para algum tratamento) ou 
induzida por radiação (sendo essa radiação vinda de algum tratamento na tireoide, ou radiação externa). 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
As manifestações clínicas do hipotireoidismo estão 
relacionadas com a desaceleração generalizada dos 
processos metabólicos: Fadiga, fala arrastada, intolerância 
ao frio, constipação intestinal, ganho de peso, lentificação 
dos reflexos e bradicardia. 
O tratamento tem o objetivo de melhorar os sintomas e 
normalizar o TSH, feito com o uso de levotiroxina (T4). 
OBS: Cretinismo é o hipotireoidismo no período precoce da 
infância, causado tanto por baixo consumo de iodo, quanto 
por defeitos genéticos, causa desenvolvimento prejudicado 
do sistema esquelético e sistema nervoso (retardo mental). 
Mixedema é o hipotireoidismo de crianças mais velhas ou 
em adultos, os sintomas vão variar de acordo com a idade 
e se estendem desde os sintomas do cretinismo até os 
sintomas do hipotireoidismo em adultos, principalmente 
caracterizado pela lentidão das atividades físicas e mentais. 
Tireoidite: Tireoidite é uma inflamação na glândula 
tireoide. Divididas em tireoidites com dor (Infecciosa, 
traumática, radiação e subaguda) e sem dor (indolor, pós-
parto, induzida por drogas e fibrosa). 
Tireoidite de Hashimoto: Doença autoimune caracterizada 
pela destruição da glândula por apoptose das células e 
extensiva infiltração do parênquima por um infiltrado 
mononuclear associado com fibrose. Comum em 
mulheres de meia idade e tem uma forte influência 
genética. Clinicamente é associada com um aumento 
indolor da glândula e está associada a algum grau de 
hipotireoidismo, manifestando os sinais e sintomas 
dessa condição. Além disso, pacientes com tireoidite 
de Hashimoto estão mais propensos a desenvolverem 
doenças autoimunes endócrinas (como diabetes do 
tipo 1) e não endócrinas (como lúpus eritematoso 
sistêmico). A micro ao lado mostra o padrão dessa. 
Tireoidite Linfocitica (indolor) subaguda: Geralmente chama atenção por ocorrer um leve hipertireoidismo e/ou 
aumento indolor da tireoide, sendo que normalmente acomete mulheres de meia idade, e pode ocorrer no período 
pós-parto em mais de 5% das mulheres (tireoidite pós-parto). A variante pós-parto e a indolor vem da tireoidite 
autoimune. Nesse caso, a tireoide parece grosseiramente normal, mas possui infiltração linfocitária, grandes centros 
germinativos dentro do parênquima e colapso de alguns folículos tireoidianos (as células de Hurthle não são 
proeminentes aqui). 
Tireoidite granulomatosa: Decorrente de vírus, afeta pacientes de meia idade, principalmente mulheres, tem um 
aspecto sazonal com picos no verão e está relacionada com histórico de infecção viral de vias aéreas superiores. Na 
lesão ativa, vemos áreas mais firmes e amarelo-esbranquiçadas, temos um infiltrado inflamatório com o aparecimento 
de células gigantes multinucleadas, e após a lesão se tornar crônica, há ainda o infiltrado, mas a lesão pode ser 
substituída por fibrose, sendo que está é a principal causa de dor na tireoide e a inflamação e o hipertireoidismo 
causados aqui podem ser transitórios. 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
Doença de Graves: É a causa mais comum de 
hipertireoidismo endógeno e é carcaterizada pela 
tríade de hipertireoidismo, oftalmopatia 
(exoftalmia) e dermopatia (mixedema pré-tibial). É 
uma doença autoimune relacionada a 
autoanticorpos contra os receptores de TSH, ao se 
ligarem no receptor eles mimetizam a ação do TSH 
e aumenta a liberação dos hormônios, 
promovendo um estado de hipertireoidismo. 
 
Os achados clínicos dessa doença são compatíveis 
com os de hipertireoidismo, mas há sinais bem característicos, 
como hiperplasia difusa da tireoide (presente em todos os casos, 
isso não é semelhante ao bócio, vemos essa hiperplasia na 
formação de papilas, e não possuem atipias, como na imagem da 
micro ao lado), oftalmopatia (ocorrepor infiltrado inflamatório 
pré-orbital, edema, deposição nos músculos, etc) e dermopatia 
(mixedema pré-tibial, espessamento escamoso na pele que 
recobre as tíbias, na minoria dos pacientes). Os achados 
laboratoriais são altos níveis de T3 e T4 e baixos níveis de TSH (já 
que o autoanticorpo mimetiza a ação do TSH). O tratamento é 
feito com betabloqueadores e medidas para a diminuição da 
síntese dos hormônios tireoidianos, pode ser tratamento 
cirúrgico também. 
OBS: Nessa parte da aula ele apenas mostrou um nódulo coloide, 
que é um nódulo comum e não funcionante, como mostra a 
imagem ao lado. 
Bócio difuso e multinodular: O bócio é o aumento da tireoide 
por conta da síntese prejudicada dos hormônios, normalmente, 
associado a deficiência alimentar de iodo, em compensação há 
um aumento de TSH, que vai hipertrofia e hiperplasia das celulas folicular a fim de aumentar a parte funcional da 
glândula e suprir a deficiência, o que promove o aumento 
macroscópico da tireoide. 
Bócio difuso não toxico (simples): Há aumento difuso da glândula 
sem nódulos, pode ser endêmico ou esporádico. O endêmico é 
relacionado a regiões com baixos níveis de iodo, comum nas 
áreas montanhosas do mundo, pode ser causado pela ingestão 
de substâncias bociogênicas (interferem na síntese do hormônio 
tireoidiano). O esporádico tem prevalência feminina e aparece 
no pico da puberdade ou na vida adulta jovem, relacionado com a ingestão de substâncias que interferem a síntese 
do hormônio tireoidiano ou com defeitos enzimáticos hereditários que interferem na síntese também (autossômicos 
recessivos). Normalmente, as pessoas com esse bócio são eutireoideas (conseguem manter o nível normal de T3 e T4 
por conta do aumento da massa funcional), mas o TSH sérico é elevado. 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
Bócio multinodular: Cistificação da glândula. Aumento 
irregular da tireoide associado a episódios recorrentes de 
hiperplasia e involução, praticamente todos os bócios 
simples de longa duração se convertem em 
multinodulares. Esses têm um aumento mais extremo da 
tireoide e podem ser confundidos com neoplasias, é uma 
forma de complicação tardia e afetam indivíduos mais 
velhos. A glândula fica multilobulada e assimetricamente 
aumentada com nódulos irregulares contendo 
quantidades variáveis de coloide, ainda há áreas de 
hemorragia, fibrose, calcificações e mudança cística. 
Como é uma evolução do simples, pode ser endêmico e 
esporádico também. 
Nesse caso, a maioria são eutireoideos, então os sinais 
clínicos se relacionam com o efeito de massa, como 
obstrução das vias aéreas, disfagia, compressão de 
grandes vasos do pescoço e tórax superior, etc. 
Neoplasia de tireoide 
Adenomas: São tipicamente massas solitárias, discretas 
e derivadas do epitélio folicular, na sua maior parte não 
são precursores dos carcinomas e são não funcionantes, 
uma pequena parte pode ser funcionantes, produzindo 
hormônios tireoidianos sem necessidade de TSH, 
levando a um hipertireoidismo, esses são chamados de 
adenomas tóxicos. Eles surgem por conta de mutações genéticas, é caracterizado por uma lesão solitária, esférica e 
encapsulada, sendo uma capsula bem definida, completa e íntegra, possui uma coloração branco-acinzentada a 
vermelho-pardacento, e pode apresentar áreas de fibrose, hemorragia, calcificação e mudanças císticas. Na 
microscopia não vemos muita atipia, são células formando folículos de aparência uniforme com coloide, sendo que a 
principal característica desses adenomas é a cápsula bem formada, e a avaliação da integridade dessa capsula é bem 
importante para diferenciar estes dos carcinomas. 
São massas indolores unilaterais, produzindo sintomas por conta do efeito de massa, sendo um deles a disfagia. No 
mapeamento de rádioiodo, os adenomas não funcionantes aprecem como nódulos frios, e os funcionantes como 
nódulos quentes. 
 
Carcinomas: Os subtipos são carcinoma papilífero, carcinoma folicular, carcinoma anaplásico – todos esses vêm de 
células foliculares – e carcinoma medular, vem de células parafoliculares. São causados por diferentes mutações 
específicas para cada tipo de carcinoma e por exposição à radiação ionizante. 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
1. Carcinoma papilífero: É a forma mais comum (85% dos casos) e podem ser solitários ou multifocais (geralmente 
multifocal), podem estar bem delimitados e encapsulados ou podem estar difusos e com margens mal definidas, 
possuem área de fibrose, calcificação e são frequentemente císticos. Microscopicamente possuem núcleo com 
cromatina finamente dispersa (núcleo em vidro fosco). Normalmente esses nódulos são assintomáticos e a 
primeira manifestação de sintoma pode ser uma massa em um linfonodo cervical, quando a doença está mais 
avançada pode 
haver rouquidão, 
disfagia, tosse e 
dispneia e são 
cânceres que 
possuem um ótimo 
prognóstico. 
 
 
Primeira imagem mostra um carcinoma papilífero de tireoide não encapsulado e a segunda um encapsulado. 
2. Carcinoma folicular: Os segundos mais frequentes e os mais frequentes em áreas com deficiência de iodo na dieta, 
afetam mais mulheres e em idades mais avançadas, são nódulos únicos que podem ser bem circunscritos ou 
amplamente invasivos, podendo se disseminar até pelo tecido conjuntivo cervical, são de cor cinza, pardo ou 
rosado e possuem áreas de fibrose e calcificação. Microscopicamente as células se assemelham a da tireoide 
normal e são regularmente uniformes e formam pequenos folículos com coloide. Ao contrário dos carcinomas 
papiliferos, esses têm uma menor propensão para invadir linfonodos, que raramente estão envolvidos, tem uma 
disseminação hematogênica afetando pulmão, figado, ossos, etc. O prognóstico depende da extensão e da invasão 
desses tumores. 
3. Carcinoma anaplásico (indiferenciado): É um tumor indiferenciado do epitélio folicular tireoidiano, são agressivos, 
ocorrem em pessoas mais velhas e possuem uma alta taxa de mortalidade. São massas volumosas no pescoço que 
possuem um crescimento rápido e por isso causam sintomas de compressão e também de invasão (pela 
agressividade), rapidamente se espalham pelas estruturas do pescoço. 
4. Carcinoma tireoidiano medular: São derivados de células parafoliculares ou células C, quando similares a essas 
células, esses carcinomas secretam calcitonina, mas podem secretar outras coisas, como ACTH, serotonina e 
peptídeo vasoativo (VIP). Nódulos solitários, que dependendo da extensão da lesão podem conter áreas de 
hemorragia e necrose, tecido pardo, acinzentado e firme. Normalmente é esporádico, mas pode estar associado 
com a sindrome de MEN2. Como é uma massa que cresce no pescoço, os sinais e sintomas podem estar 
relacionados com compressão de algumas estruturas e com a secreção dos hormônios pelo tumor. 
 
 
 
 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
Mais alguns carcinomas: 
 
Tumores de Adrenal 
A glãndula normal possui um aspecto triangular, ficam em cima dos rins, aos cortes vemos uma região corticla mais 
amarelada e uma região central mais avermelhada, que é a medula. Os processos de hiperplasia e atrofia da adrenal 
são comuns nas doenças, levando a quadros de hiperprodução e insuficiencia adrenal. No cortex da adrenal tem duas 
doenças principais relaiconadas ao aumento do número de células com uma tendência a hiperfuncionalidade, que são 
os adenomas e carcinomas de adrenal, ambos são lgados a várias sindromes, como Li-Fraumeni (P53). 
Adenoma cortical adrenal: 
Se localiza no cortex da 
adrenal, é um tumor bem 
delimitado, é dificil 
diferenciar histologiacmente 
os adenomas dos 
carcinomas. Uma sindrome 
bastante frequente é a 
sindrome de Cushing, pode 
ter ua alteração primária da hipófise (doença de cushing) ou da 
adrenal (que é a doença), caracterizada por um tumor produtor 
de cortisol (que pode ser secretado por tumores extradrenais), e 
na maior parte são ACTH dependentes. Na segunda imagem,vemos um tumor relacioando a cushing de um paciente de 
autópsia do hospital. 
Hiperaldosteronismo primário: Secreção excessiva de 
aldosterona, tumor que leva a uma produção autonoma de 
aldosterona, levando a uma supressão do sistema renina-
angiotensina, diminui a renina plasmática e provoca hipertensão. 
Sindromes androgenitais: Desordens ligadas a virilização ou 
feminização, podem ser gonadais ou adrenais, e são tumores 
ligados a desordens da diferenciação sexual, pode ser por 
adenoma adrenal ou hiperplasia adrenal congênita. 
Carcinoma de adrenal: Tumor mal delimitado, aspecto necrótico, 
células eosinofilicas, padrão de crescimento difuso, invadem 
vasos e podem causar compressão do rim. 
Neoplasia da medula adrenal: Temos os feocromocitomas principalmente, lembrar que ele é um tipo de 
paraganglioma, carcaterizado pela hipersecreção de catecolaminas com os sintomas clássicos de hipertensão, 
 
Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
taquicardia, cefaleia, perda de peso, pode haver cardiomiopatia com arritimias ventriculares (vasoconstrição 
coronariana ou toxicidade direta), miocitólise, fibrose intersticial e inflamação do miocárido. Afeta mais homens que 
mulheres, na faixa de idade de 47 anos.