A fisioterapia respiratória em RN objetiva aperfeiçoar a função respiratória através da manutenção das vias aéreas permeáveis

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A fisioterapia respiratória em RN objetiva aperfeiçoar a função respiratória através da manutenção das vias aéreas permeáveis, favorecendo as trocas gasosas e uma adequada relação ventilação-perfusão. Além disso, adequa o suporte respiratório ao RN; previne e trata as complicações pulmonares; mantém a permeabilidade das vias aéreas; favorece o desmame da ventilação mecânica e da oxigenoterapia; equilibra a função muscular respiratória (NICOLAU; LAHÓZ, 2007; OLIVEIRA; BURKLE; PAVAN, 2005).
    No RNPT com SDR, a atuação da fisioterapia respiratória na UTIN está vinculada à prevenção e tratamento de possíveis complicações. Sempre que houver a administração do surfactante exógeno no RNPT, o atendimento só deve ser realizado após as primeiras 24 horas de vida (SARMENTO, 2007).
    Manobras de higiene brônquica que não apresentam contraindicação podem ser aplicadas em RNPT com SDR. Elas são o conjunto de técnicas fisioterapêuticas não invasivas que enfocam o desprendimento e a mobilização de secreções das regiões de menor calibre para os brônquios principais. Podem ser citadas: a vibrocompressão torácica (VT), o aumento do fluxo expiratório (AFE), a compressão/descompressão torácica (C/DT) (LIEBANO et al., 2009), a tapotagem (NICOLAU; LAHÓZ, 2007) e a aspiração (OLIVEIRA; BURKLE; PAVAN, 2005).
    A VT manual é uma técnica que consiste na geração de movimentos rítmicos, por contrações isométricas alternadas e rápidas dos membros superiores do terapeuta. Em neonatos deve ser realizada posicionando-se os dedos sobre a região torácica escolhida, sendo a intensidade e freqüência moduladas pelo profissional de acordo com o gradil costal do RN, devendo ser suficiente para causar vibração no nível brônquico. Associa-se aos movimentos vibratórios a compressão dos arcos costais, sendo direcionados no mesmo sentido do movimento costal, costelas verdadeiras – 1ª ao 5ª par, movimento em braço de bomba, e costelas falsas – 6º ao 10º par, movimento em alça de balde. Seu efeito positivo baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que se liquefazem quando submetido à constante agitação, facilitando a sua mobilização para as vias aéreas mais proximais, além de proporcionar um relaxamento da parede torácica e melhorar a perfusão alveolar. A compressão na caixa torácica promove a aceleração do fluxo aéreo expiratório. Com isso, há um maior deslocamento das secreções traqueobrônquicas liquefeitas pela vibração, facilitando a limpeza das vias aéreas e aumentando a ventilação pulmonar. Essa manobra é contraindicada apenas em casos de RNPT de extremo baixo peso que apresentem quadros de enfisema intersticial, pneumotórax não drenado e hemorragia pulmonar (OLIVEIRA; BURKLE; PAVAN, 2005; SARMENTO, 2005-2007).
    O AFE é uma manobra que associa a compressão do tórax com apoio do abdome com a finalidade de aumentar o fluxo aéreo expiratório, para deslocar secreções brônquicas por aumento passivo do fluxo expiratório. Assume a função da tosse, inexistente no prematuro (POSTIAUX, 2004). Nessa manobra há a formação de turbulências no fluxo aéreo brônquico, modificando as propriedades do muco, facilitando a eliminação das secreções da periferia para vias aéreas centrais. No neonato ela deve ser adaptada, sendo realizada de forma leve e modulada, com realização de uma compressão passiva e brusca no tórax, após o platô inspiratório, acompanhando todo o tempo expiratório, sem exacerbar o limite expiratório do RN. Os dedos do terapeuta são apoiados sobre o osso esterno ou sobre as primeiras costelas, bilateralmente, no sentido póstero-inferior, a fim de rebaixar e reduzir a caixa torácica, forçando a saída do ar, simulando a tosse. O AFE é contraindicado em RN com instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, hemorragia peri e intraventricular grave, osteopenia da prematuridade e distúrbios hemorrágicos (OLIVEIRA; BURKLE; PAVAN, 2005; SARMENTO, 2005).
    Na C/DT ocorre a compressão dos arcos costais na fase expiratória, seguindo os movimentos fisiológicos do gradil costal – 1º ao 5º par de costelas, “braço de bomba” e 6º ao 10º par, “alça de balde”; e a retirada da compressão na fase inspiratória pelos dedos do terapeuta, de forma lenta, progressiva e gradual, objetivando o aumento do fluxo expiratório, formação de fluxo turbulento, gerando deslocamento da secreção brônquica (SARMENTO, 2005). Esta manobra objetiva desinsuflar os pulmões, através da diminuição do espaço morto e do volume residual, o que gera na descompressão o aumento do volume corrente e maior ventilação pulmonar, assim sendo, haverá uma melhora da oxigenação sanguínea. Esta técnica também propicia ganho de mobilidade da caixa torácica (LIEBANO et al., 2009). O fisioterapeuta deve ter cautela quanto à dosagem da compressão, em decorrência da dor que pode gerar ao RN durante a manobra. Esta conduta é contraindicada apenas em casos de osteopenia da prematuridade, plaquetopnia e outros citados na técnica de VT (SARMENTO, 2005).
    A tapotagem também é muito utilizada e de eficácia comprovada, mas ainda questiona-se quanto ao seu uso em RN, visto que nesta idade, o tórax do neonato é muito maleável e com dimensões reduzidas para a adequada aplicação da técnica, portanto o efeito mecânico que esta manobra propiciaria no RN é significantemente menor do que em outra faixa etária. Para um resultado satisfatório, a tapotagem teria que ser aplicada com uma energia mais intensa do que a aplicada em adultos, o que implicaria em efeitos colaterais não desejados ao RN, como dor e fratura de costelas. Em virtude disso, as condutas supracitadas devem ser priorizadas para a população neonatal (NICOLAU; LAHÓZ, 2007).
    A aspiração é uma conduta realizada para remover as secreções das vias aéreas, mantendo-as permeáveis, visto que no RNPT a tosse voluntária é ausente. É indicada, principalmente, após as condutas de desobstrução brônquica com presença de secreção, a fim de prevenir a obstrução das vias aéreas superiores, evitando o aparecimento de atelectasias e infecções pulmonares (OLIVEIRA; BURKLE; PAVAN, 2005). Essa técnica, por ser um procedimento estressante e desconfortável, só deve ser realizada mediante a necessidade constatada na ausculta pulmonar e no desconforto respiratório. Embora o procedimento seja relativamente simples, exige cuidado rigoroso na sua execução devido aos efeitos indesejáveis que podem determinar falha da conduta. As alterações fisiológicas induzidas pela aspiração ainda são pouco conhecidas (SARMENTO, 2007).
Método Reequilíbrio toracoabdominal (RTA)
    Este método surgiu como alternativa e complementar à fisioterapia respiratória convencional, que utiliza a terapia manual para incentivar a adequada ventilação pulmonar, por meio da melhor tonicidade da musculatura abdominal e da mobilização da caixa torácica, obedecendo sempre à fisiologia do ciclo respiratório. Este método baseia-se em posicionamentos, mobilizações das articulações costovertebrais e costocondrais, alongamentos musculares, apoios manuais para aumentar a pressão intra-abdominal e manobras miofasciais (LIMA et al., 2000).
    As manobras de apoio manual geram o aumento da pressão abdominal, proporcionando ao músculo diafragma um ponto de apoio, minimizando ou resolvendo, assim, a distorção torácica. Objetiva-se, portando, aumentar a ventilação alveolar e propiciar a higiene brônquica sem necessariamente realizar a compressão torácica (LIMA et al., 2000; ZANCHET et al., 2006).
    Por sua vez, as manobras fasciais, agem na elasticidade do tecido conjuntivo da região torácica, reduzindo a tensão dos músculos inspiratórios, em decorrência da redução da expansibilidade e elasticidade torácica (LIMA et al., 2000; RUPPENTHAL et al., 2011).
    Segundo Lima (2009, p. 206-207), a denominação Reequilíbrio toracoabdominal é dada porque as alterações mecânicas resultantes de patologias pulmonares demonstram desequilíbrio de forças entre músculos inspiratórios e expiratórios (torácicos e abdominais). Este desequilíbrio muscular e as alterações do volume pulmonar modificam o ponto de equilíbriodo tórax (capacidade residual funcional ou nível de repouso) que se coloca em sentido inspiratório nas patologias obstrutivas e expiratório nas patologias restritivas. A mudança do ponto de equilíbrio do sistema respiratório gera esforço muscular ventilatório, aumento do gasto energético, bloqueio da caixa torácica, alterações de tonicidade e força dos abdominais e limitação das atividades funcionais. O Reequilíbrio toracoabdominal (RTA), criado pela fisioterapeuta Mariângela Pinheiro Lima, na década de 80, é uma técnica que trabalha o aumento do fluxo aéreo e conseqüentemente a desobstrução brônquica. Em neonatos é realizada de forma passiva, através de apoios manuais e manobras miofasciais, objetivando proporcionar um bom padrão de respiração e, dessa forma, evitar situações de desconforto respiratório intenso como a fadiga muscular respiratória.
    Objetiva-se, ainda com essa técnica, recuperar o sinergismo entre o tórax e o abdome, adequando a justaposição entre o diafragma e as costelas. O RNPT é beneficiado por esta conduta na medida em que seus músculos respiratórios passam a exercer com eficácia suas funções inspiratórias e expiratórias, aumento o volume corrente e a complacência pulmonar, reduzindo a resistência expiratória freqüente a uma disfunção respiratória, como a SDR, além da própria anatomia e imaturidade muscular do neonato (LIMA et al., 2000; ZANCHET et al., 2006).