Doença de Parkinson

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Doença de Parkinson 
Parkisonismo ou síndrome parkisoniana é uma síndrome clinica 
caracterizada pela tétrade: tremor de repouso do tipo “contar dinheiro” 
ou do tipo pronação-supinação, bradicinesia, rigidez em “roda 
denteada”, instabilidade postural. São necessários 2 destes sintomas 
para o diagnóstico, que pode ter origem no uso de drogas – haloperidol, 
antieméticos e bloqueadores dos canais de Ca2+ –, AVC, toxinas, doença 
de Parkinson (DP), atrofia múltipla de sistemas, paralisia supranuclear 
progressiva. 
A DP é uma doença crônica e progressiva, neurodegenerativa e 
resultante da degeneração progressiva da substância negra 
mesencefálica. A substância negra participa do sistema extrapiramidal, 
composto também pelos núcleos da base e pelo córtex pré-motor 
frontal. Este sistema é responsável pelo automatismo e modulação dos 
movimentos. Os neurônios da substância negra são dopaminérgicos e 
inibem os neurônios colinérgicos do corpo estriado, através do feixe 
nigro-estriatal. 
 
Na doença de Parkinson, o corpo estriado (putâmen e núcleo caudado) 
e o globo pálido interno encontram-se ativados. Este último ativa 
núcleos talâmicos que, por sua vez, mandam fibras inibitórias para o 
córtex pré-motor. 
 
A demência dos corpos de Lewy é um quadro demencial marcado pela 
presença de parkisonismo espontâneo, alucinações visuais recorrentes 
e flutuação das funções cognitivas (delirium). O tremor aqui é mais 
incomum, aparecendo mais a rigidez e a bradicinesia; no entanto 
devemos diferenciar a DCV da DP + demência: 
Sintomas motores + déficit cognitivo < 12 meses→ DCL 
Sintomas motores + déficit cognitivo > 12 meses→ DP + demência 
 
QUADRO CLÍNICO 
Há diagnostico quando há 2 dos sintomas abaixo sendo 1 deles 
obrigatoriamente o tremor ou bradicinesia: 
▪ Rigidez 
▪ Tremor de repouso em “contar moedas” 
▪ Bradicinesia ou hipocinesia 
▪ Instabilidade postural 
▪ Postura flexionada 
▪ Perda de reflexos posturas 
▪ Fenômeno de congelamento (freezing) 
 
A bradicinesia refere-se a lentidão dos movimentos e hipocinesia á 
redução da amplitude dos movimentos, especialmente os repetidos. Há 
também uma incapacidade de sustentar atos motores repetitivos com 
uma fatigabilidade anormal e dificuldade em realizar atos motores 
simultâneos. 
Sinal de Myerson: não esgotamento do reflexo de piscar após sucessivos 
toques na glabela. A força muscular e os reflexos tendinosos e cutâneo-
plantar estão normais. 
Marcha em bloco, realizada a pequenos passos, com perda do balanço 
dos braços, na postura há uma rigidez cérea, tremor de mãos, flexão de 
cotovelos e joelhos, postura encurvada. 
 
Na fáceis parkinsoniana observamos que cabeça inclina-se um pouco 
para frente e permanece imóvel nesta posição. O olhar fixo, os 
supercílios elevados e a fronte enrugada conferem ao paciente uma 
expressão de espanto. 
 
A rigidez pode ser visualizada pelo fenômeno da roda denteada, que se 
caracteriza por período de liberação rítmicos e intermitentes durante a 
movimentação passiva do membro. 
 
O tremor apresenta-se no repouso, diminuindo quando se inicia o 
movimento. Sua frequência é de 4-6 Hz, acometendo os membros, mas 
podendo atingir o segmento cefálico (bater os dentes). Na sua forma 
mais comum temos o “contar dinheiro” ou “rolar pílulas”. 
O freezing é a incapacidade transitória de realizar movimentos ativos, 
afetando mais as pernas e passando a sensação dos pes estarem presos 
ao chão. Então temos uma hesitação de iniciar caminhada, dificuldade 
de abrir ou olhos (apraxia) e de desviar de barreiras no caminho. 
 
ESCALA DE HOEHN & YAHR 
Sem sintomas visíveis de DP 0 
Sem sintomas em apenas 1 lado do corpo 1 
Sintomas bilaterais e sem dificuldade caminha 2 
Sintomas bilaterais + dificuldade caminhar 3 
Sintomas bilaterais + dificuldade grave de caminhar 4 
Sintomas bilaterais + Incapaz de deambular 5 
 
O diagnóstico definitivo só é possível com um estudo 
anatomopatológico que demonstraria a degeneração dos neurônios 
dopaminérgicos da substância negra mesencefalica. 
 
São critérios de exclusão de DP: 
▪ AVE ou TCE de repetição 
▪ Uso de neurolépticos 
▪ Mais de 1 familiar afetado 
▪ Sinal de Babinski + 
▪ Sinais cerebelares 
▪ Resposta negativa ao levodopa 
▪ Crises oculogiras 
▪ Paralisia supranuclear 
 
TRATAMENTO 
A selegilina (ou L-deprenil) é um inibidor da MAO-B que atua inibindo a 
degradação da dopamina na fenda sináptica. É a única droga que tem 
efeito neuroprotetor na doença de Parkinson, porém é um fraco 
antiparkinsoniano. Seu uso deve ser limitado a pacientes com doença de 
Parkinson inicial. Um novo inibidor da MAO-B, a rasagilina, tem 
demonstrado benefício no tratamento da doença de Parkinson, inclusive 
em monoterapia. 
 
Os anticolinérgicos (biperideno, triexifenidil) devem ser reservados 
para pacientes jovens nos quais o tremor seja o sintoma predominante. 
Não deve ser utilizado em pacientes > 65 anos, pois levam a confusão 
mental, retenção urinária, borramento visual e constipação intestinal. 
 
A amantadina bloqueia a recaptação de serotonina na fenda sináptica. 
É um fraco antiparkinsoniano com baixa toxicidade. Muito útil no 
paciente com sintomas iniciais ou em estágios avançados da doença, 
quando a discinesia se torna um problema incapacitante. 
 
Os agonistas dopaminérgicos (pramipexol) são um grupo de drogas que 
podem ser usadas como monoterapia desde cedo ou em combinação 
com outros antiparkinsonianos em fases mais avançadas da doença. Elas 
retardam o início do uso de levodopa e consequentemente a discinesia 
induzida por ela. A pergolida e a cabergolina (outros agonistas 
dopaminérgicos) não devem ser utilizadas na doença de Parkinson pelo 
risco de doença valvular cardíaca. 
 
O L-Dopa é a droga antiparkinsoniana mais eficaz utilizada como 
precursor da dopamina, repondo os estoques da substância negra. Para 
fazer efeito, o L-Dopa deve penetrar no SNC e ser metabolizado em 
dopamina nos neurônios. Contudo, uma parte do fármaco sofre a ação 
da descarboxilase presente na mucosa intestinal e no plasma, 
convertendo-o em dopamina na periferia e acarretando dois problemas: 
▪ Menos L-Dopa passa para o SNC – redução do efeito; 
▪ Aumento da dopamina plasmática – efeitos adversos do tipo 
náuseas, intolerância gástrica, taquicardia, hipotensão 
arterial. 
 
Para evitar este problema, a formulação do L-Dopa é preparada 
associada a um inibidor da descarboxilase periférica (carbidopa ou 
benzerasida), na proporção 4:1 (ex.: 250 mg de L-Dopa e 50 mg de 
carbidopa – Sinemet® ou de benzerazida – Prolopa®). 
 
O efeito do L-Dopa é maior na bradicinesia, rigidez e instabilidade 
postural, sendo menos eficaz no tremor. O seu efeito torna-se cada vez 
menor após os primeiros três anos de tratamento, quando há 
necessidade de doses mais altas. Nesse momento surgem diversos 
efeitos colaterais (alucinações, agitação, discinesias e o fenômeno 
liga/desliga – melhora do estado motor na primeira hora após a tomada 
do comprimido – “liga” – e piora importante no período restante – 
“desliga” –, até a próxima dose). Para evitar este problema, deve-se 
associar ao L-Dopa a amantadina e/ou anticolinérgicos (se idade < 65 
anos). 
 
Os inibidores da COMT (tolcapone e entacapone) são úteis para 
prolongar os efeitos da levodopa. Eles são ineficazes quando em 
monoterapia. Estes medicamentos são principalmente usados para 
tratar pacientes com flutuações motoras como o fenômeno liga-desliga. 
 
Nos casos de parkinsonismo refratário, indica-se o tratamento cirúrgico 
estereotáxico (palidotomia ou talamotomia). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRESCRIÇÃO DOS MEDICAMENTOS 
Levodopa + Benserazida (100+25 ou 200+50 mg/cp) iniciar com 100/25 mg 
VO de 6/6 horas, progredir conforme resposta (dose máxima de 1,5-2 g/dia) 
Carbidopa +Levodopa (50+200 mg/cp) iniciar com 100/25 mg VO 6/6 horas, 
progredir conforme a resposta 
Carbidopa + Levodopa+ Entacapona (25+100+200 mg/cp) 1 cp VO 12/12 ou 
6/6 horas 
Pramipexol (0,125 – 0,25 – 0,5 – 1 – 1,5 mg/cp) dose inicial de 0,125 mg VO 
TRID. Dose alvo de 1,5 mg/dia 8/8 horas. Dose em tratamento adjuvante de 
0,375 – 1,5 mg/dia 
Selegilina (5 mg/cp) VO MID 
Entacapona (200 mg/cp) VO 6/6 horas 
Associar com levodopa 
Tolcapona (100 mg/cp) 1-2 cp VO BID ou TRID 
Associar com levodopa 
Amantadina (100 mg/cp) VO BID