bloqueadores Neuromusculares

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Bloqueadores Neuromusculares 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES 
 
 
Correspondem a uma classe de drogas praticamente utilizada apenas pelos anestesiologistas. O musculo esquelético é formado por: placa motora (junção 
neuromuscular, ponto de união do nervo com o músculo, sendo o sitio de ação do evento químico a partir de um evento elétrico e finalização mecânica, que é a 
contração), receptor nicotínico e canal de sódio extra juncional. 
O neurônio motor interage com o músculo (extremidade pós sinápticas) através da junção neuromuscular, formando a sinapse. As vesículas pré 
sinápticas liberam a acetilcolina, que interagem com o receptor de sódio voltagem dependente, com alteração de placa e influxo de sódio. Lembrando que a 
acetilcolinesterase degrada a acetilcolina, sendo seus substratos armazenados em novas vesículas para nova produção. 
O influxo de cálcio também é importante no neurônio pré sináptico, pois ele causa a liberação de vesículas com acetilcolina para sua ação. 
Lembrando que o receptor de sódio voltagem dependente é ionotrópico, onde havendo influxo de sódio ocorre a despolarização, pela abertura dos canais 
para influxo de sódio. A abertura do canal só ocorre quando duas moléculas de acetilcolina se ligam ao receptor. 
O receptor de sódio voltagem dependente é um receptor nicotínico da fibra colinérgica, possuindo 5 subunidades (duas alfa, uma beta, uma gama e 
uma delta, sendo as subunidades alfa são os sítios de ligação da acetilcolina). Ocorre a entrada de sódio e saída de potássio, aumentando a quantidade 
extracelular de potássio. 
O canal extra juncional fica dentro do músculo. Quando ocorre a abertura do canal de sódio voltagem dependente, se cria um potencial de placa, onde a 
membrana que estava em repouso gera potencial positivo, com inversão de polaridade para o lado positivo. O processo se espalha por todo o musculo. 
Dentro das células musculares temos os canais de sódio extra juncionais, que podem estar em estado de repouso ativável, ativo ou inativo. 
No estado de repouso, o portão externo está fechado, pois ele é voltagem dependente, enquanto a fibra estiver eletronegativa, o portão está fechado, 
e o portão interno está aberto (portão tempo dependente) 
 
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Quando o sódio gera potencial positivo, há abertura do portão externo (voltagem dependente), havendo entrada de sódio. O portão interno se fecha e 
o sódio deixa de entrar, entrando no estado inativo (motivo pelo qual não ocorre fadiga muscular tão facilmente). 
A entrada de sódio determina aumento da quantidade de cálcio, sendo cofator fundamental para liberação dos seguimentos de troponina e 
tropomiosina. O cálcio interage com a troponina, realizando uma rotação que permite que a miosina interaja com a actina, para que haja a contração 
muscular. É um evento que gasta ATP, é um evento energético, precisa de substrato energético na forma de ATP, glicose. Lembrando que o magnésio 
bloqueia ação do cálcio (por isso a administração de sulfato de magnésio precisa vir junto de avaliação do tônus muscular, pelo seu antagonismo). 
Os bloqueadores neuromusculares são um grupo de drogas cujo efeito mais importante é bloquear a transmissão do impulso nervoso na junção 
neuromuscular. São compostos de amônio quaternário carregados positivamente (moléculas grandes que não atravessam a barreira hematoencefálica, por 
isso em doses terapêuticas não vão causar sedações), com características estruturais e químicas semelhantes à acetilcolina. 
Um indivíduo chamado Alexander von Humbolt observou, em 1907, que os índios usavam um veneno (curare), que retiravam de algumas plantas e 
animais, passando em suas flechas para realizar a caçada de animais, causando paralisia da caça. Observou também a ausência de sintomas de intoxicação e 
morte de quem consumia, a substancia era inativada pela via oral, provavelmente pelo pH gástrico. Em 1850, Claude Bernard mostrou o efeito periférico 
entre a junção e o musculo. 
Em 1906, Langley sugeriu interação com a substancia receptiva na placa motora. Em 1935 iniciou-se a comercialização de tubarine e em 1943 foi 
utilizado anestesicamente pela primeira vez como d-tubocurarine. 
Os bloqueadores são classificados de três maneiras: 
 
1. Tipo de bloqueio: despolarizante e adespolarizante. 
 
Os adespolarizantes causam um bloqueio competitivo, interagindo com o receptor nicotínico pós sináptico, onde a droga bloqueia e impede a ação 
 
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da acetilcolina. Elas têm afinidade pelo receptor e são ineficazes, tornando o receptor inativo, competindo com a acetilcolina da fenda. Não causam 
despolarização, pois impedem o sódio de entrar. 
 
Anotações:
 
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Os despolarizantes (succinilcolina, são duas moléculas de acetilcolina fundidas, única representante, tendo uma ligação estável, insensível a ação da 
acetilcolinesterase) levam a um bloqueio em duas fases: fase 1 e fase 2. Essa droga estável interage com o receptor, tendo afinidade, mas é uma droga eficaz, 
ativa do receptor. Quando elas interagem, abrem o canal de sódio e o sódio entra, realizando o bloqueio fase 1 (pela ocupação do local de acetilcolina 
fisiológica) dessa forma, havendo despolarização e potencial de placa, com abertura dos portões e contração do músculo generalizada e desorganizada. 
Entretanto, ela não é degradada pela acetilcolinesterase, sendo assim, ela não se desliga do receptor, determinando que o portão se feche e que só 
volte a se abrir quando houver relaxamento da célula, gerando o bloqueio fase 2. Aqui o relaxamento é espástico- flácido (diferente dos adespolarizantes, que 
é bloqueio flácido, pois não há nenhuma contração). 
O uso do bloqueador despolarizante leva a um quadro de hiperpotassemia, pela ativação do canal e efluxo de cálcio. 
2. Tempo de ação: ação longa (mais de 60 minutos), intermediária (entre 30 e 45 minutos), curta (entre 15 e 30 minutos) e ultra curta (questionável, menos de 
15 minutos). 
3. Natureza química. 
 
Essas drogas podem causar a liberação de histamina (algumas classes, como benzilisoquinolínicos). A nível de SNC não há passagem pela barreira 
hematoencefálica integra. As drogas adespolarizantes aminoesteroides (os “ônios”) levam a um bloqueio autonômico dos receptores muscarínicos, podendo 
levar a um aumento da frequência cardíaca, pois não há interação da acetilcolina com os receptores nas fibras miocárdicas, liberando o sistema simpático, 
podendo precipitar taquicardia (principalmente nas drogas de longa duração). 
Todos os bloqueadores são administrados por via venosa, com exceção da succinilcolina, que pode ser administrada por via intramuscular. Possuem 
metabolismo hepático (esteroides, succinilcolina), plasmático (mivacúrio, succinilcolina) e espontâneo (atracúrio, cisatracúrio, apenas por reações de 
Hoffman, sendo degradas no pH e temperatura específicos). 
 
 
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O uso terapêutico é usado em: anestesia cirúrgica, unidades de tratamento intensivo e urgências (intubação em ambiente fora do bloco/hospital). 
Nas cirurgias, alcançam um relaxamento muscular de ação duradoura e reversível. Podem ser usadas no tratamento de algumas doenças especificas, como 
tétano e trismo. Podem ser usadas no controle de convulsões em alguns casos, algumas manobras ortopédicas, pela necessidade de relaxamento muscular, 
laringoscopia, broncoscopia. 
As complicações do seu uso são: liberação de histamina (paciente asmático deve evitar), hiperpotassemia (succinilcolina), apneia, hipertermia 
maligna (drogas despolarizantes empacientes predispostos geneticamente, por defeito nos receptores de rianodina), bloqueio autonômico. 
Algumas drogas interagem com os bloqueadores neuromusculares: 
 
1. Inibidores da colinesterase: reversão dos efeitos dos BNM não despolarizantes e prolongamento dos efeitos dos despolarizantes. São usadas para 
reversão da droga, sendo a Neostigmina (mais potente, 0,05 mg/kg, com latência de 7 a 11 minutos para iniciar sua ação), Piridostigmina (latência longa de 
16 minutos) e Edrofônio (1 mg/kg, com latência de 2 minutos). 
Inibe a degradação da acetilcolina, aumentando a quantidade de acetilcolina livre na fenda, permitindo que ela desloque o bloqueador por ação 
competitiva, devido a maior quantidade de acetilcolina livre, restabelecendo o processo de contração muscular, até então bloqueada. 
São utilizados para reversão do bloqueio neuromuscular e tem como principais efeitos (inundação de acetilcolina em todas as fendas): miose, 
contração do musculo ciliar, diminuição da PIO, aumento do lacrimejamento, bradicardia, queda da FC, vasodilatação, queda da PA, bronconstricção, 
aumento de secreções pulmonares, contração muscular lisa visceral (intestino e bexiga), aumento do peristaltismo, aumento de secreções. 
2. Anestésicos gerais: ação estabilizadora da junção neuromuscular. 
 
3. Antibióticos aminoglicosideos: sinergismo com os BNM competitivos, com aumento do efeito. 
4. BCC: bloquei ganglionar, podendo levar a taquicardia. 
 
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Há pouco houve a descoberta uma partícula de amido, chamada de Ciclodextrina (SUGAMADEX), sendo uma droga com capacidade de reversão de 
BNMa (rocurônio) a partir de um encapsulamento do bloqueador, não atuam sobre a acetilcolinesterase, onde o paciente retorna a sua força muscular e 
respiração espontânea sem a presença de efeitos adversos causados pelo aumento da acetilcolina. 
Sua dose vai depender do grau de bloqueio: intenso (16 mg/kg), profundo (4 mg/kg) e moderado (2 mg/kg). Inovou o processo de anestesia, pois até 
então não havia a presença de uma droga reversora, mesmo que seja apenas para o rocurônio, ela consegue reverter de imediato, independente da dose usada 
do bloqueador. Não pode ser administrada por via parenteral e é uma droga ainda cara. 
Demonstra segurança em pacientes com doenças cardíacas e pulmonares. A cautela se dá em pacientes com insuficiência renal grave e hepática. 
Pode afetar eficácia do toremifeno, ácido fusídico. Em doses muito altas pode alterar os parâmetros de coagulação. 
Para IOT tem sido utilizado o rocurônio para relaxamento profundo do paciente, pela possibilidade de reversão em casos de não intuba, não ventila. 
A Succinilcolina é uma droga despolarizante, sendo única representante da classe. Tem boa hidrossulubilidade, sendo de ação rápida. Tem como dose 
utilizada: 1 a 1,5 mg/kg EV ou 3 a 5 mg/kg IM. É uma droga de excreção renal, metabolizada pela pseudocolinesterase plasmática, perifericamente. 
Pode levar a bradicardia, taquicardia e hipotensão (histamina e reação anafilática), fasciculações (contração presente pela entrada do sódio), 
hipercalemia (evitar em pacientes com queimaduras extensas e politraumatizados, pela quantidade de potássio circulante alta, por conta da destruição pelo 
calor e maceramento do músculo), leva a aumento da PIC, PIG (gástrica) e PIO, pode levar a quadro de hipertermia maligna (elevação de temperatura e 
contração). 
O Atracúrio é um adespolarizante dos benzilisoquinolícos. Usado na dose de 0,5 mg/kg, tendo metabolismo por reação de Hoffman, não tendo 
metabolismo renal ou hepático. Liberam histamina e podem causar hipotensão e broncoespasmo. Em altíssimas doses pode causar toxicidade por 
laudanosina (atravessa a BHE). 
 
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O Cisatracúrio é um atracúrio melhorado, com maior potência e menor liberação de histamina, pertencendo a mesma classe. Usado em dose de 0,1 mg/kg. 
Tem metabolismo plasmático (esterases plasmáticas e degradação de Hoffman). Melhor evitar em pacientes asmáticos mesmo assim. 
O Mivacúrio é semelhante aos citados acima, usado em dose de 0,15 a 0,2 mg/kg, sendo uma droga de ação curta, de metabolização periférica e 
hepática, havendo também liberação de histamina. 
O Pancurônio é um aminoesteroide, sendo uma droga de ação longa (60 minutos), em fosse de 0,08 a 0,12 mg/kg. Leva a um bloqueio vaga 
importante e leva a uma liberação de catecolaminas, levando a um aumento da FC e PA, sendo evitado em pacientes com coronariopatias e com arritmias. 
O Rocurônio é a droga usada em sequência rápida de IOT, em dose de 0,6 a 1,2 mg/kg (usa dose mais alta em IOT), com ação em 1 minuto. Tem 
maior capacidade de difusão plasmática, não tem liberação de histamina, aumenta pouco a frequência cardíaca. 
O Vecurônio tem ação intermediária, com metabolização e excreção mista (hepática, excreção biliar e pouco renal). É a droga mais cardioestável, 
usada em dose de 0,08 a 0,12 mg/kg, sendo droga de escolha para pacientes com instabilidade cardiocirculatória.