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Centro Universitário do Norte – UniNorte
Escola de Ciências da Saúde
Curso de Psicologia
ESTUDO DE CASO
	IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
	Nome: Gregory Baker
	Idade: 20 anos
	Gênero: Masculino
	Orientação Sexual:
	Estado Civil: Solteiro
	Escolaridade/Profissão: Universitário
	Religião:
	Já fez acompanhamento Psicológico antes?: Não
	Faz uso de medicamentos? Se sim, quais?: Não
	Doenças e/ou transtornos mentais identificados anteriormente? Casos de internação? Não
	História Social (vida social, hábitos de lazer, relações interpessoais): Bom desempenho escolar na adolescência porém está suspenso da faculdade por faltas. Vivia com vários familiares, mas raramente mantém contato com estes e com amigos. Menciona a amiga Anne que mora na mesma rua.
	Histórico de doença mental na família? Sim, a avó viveu por 30 anos no hospital psiquiátrico com diagnóstico desconhecido e a mãe era relatada como “louca”.
	DESCRIÇÃO BREVE DO CASO
	Gregory Baker era um jovem afro-americano de 20 anos levado ao pronto socorro pela polícia do campus universitário de onde havia sido suspenso vários meses antes. Ele havia entrado na sala de aula gritando “Eu sou o Coringa, estou procurando o Batman” se recusando a deixar o local. Tinha um bom desempenho escolar na adolescência, mas seu comportamento ficou cada vez mais estranho no ano anterior. Parou de se encontrar com os amigos e passava a maior parte do tempo deitado na cama olhando para o teto. Ele vivia com vários familiares, mas raramente falava com eles. Foi suspenso da faculdade por faltas. Sua irmã afirmou que o havia visto várias vezes murmurando baixinho para si mesmo e percebeu que às vezes, à noite, ele se postava no telhado da casa e mexia os braços como se estives- se “conduzindo uma orquestra”. Negando a intenção de pular do telhado ou de ter pensamentos de autoagressão, dizia se sentir livre e em sintonia com a música quando estava no telhado.
Meses antes ao incidente, o paciente ficou cada vez mais obcecado por uma amiga, Anne, a qual insistia estar noivo, porém a mesma informou que mal haviam conversado e que decididamente não estavam namorando. A irmã do sr. Baker também relatou que ele havia escrito várias cartas para Anne, mas nunca as havia enviado, empilhando-as em sua escrivaninha.
Ele nunca havia usado substâncias ilícitas nem álcool, segundo as informações e seu exame toxicológico resultou negativo. Ao ser perguntado sobre o uso de drogas, pareceu zangado e não respondeu. Durante o exame no pronto socorro, aparentava ter bons cuidados pessoais de higiene e, de modo geral, não foi cooperativo. Parecia contido, resguardado, desatento e preocupado. Zangou-se quando a equipe do pronto-socorro levou o jantar a ele. Insistiu em voz alta que toda a comida do hospital estava envenenada e que só iria beber um tipo específico de água engarrafada. Tinha delírios paranoides, românticos e de grandiosidade. 
Ele parecia estar internamente preocupado, embora negasse alucinações. Relatou sentir-se “mal” mas negou depressão e não apresentava perturbações de sono nem de apetite. Estava orientado e se expressava bem oralmente, mas se recusou a fazer testes cognitivos formais. Seu insight e julgamento foram considerados ruins. A avó do sr. Baker morrera em um hospital psiquiátrico público onde viveu durante 30 anos com diagnostico desconhecido. Sua mãe era relatada como “louca”. Ela havia abandonado a família quando o sr. Baker era jovem e ele foi criado pelo pai e pela avó paterna. Por fim, o sr. Baker concordou em ser internado na unidade psiquiátrica, afirmando: “Não me importo de ficar aqui. Provavelmente Anne já esteja aqui, então posso passar meu tempo com ela”
	EXAME DO ESTADO MENTAL:
	Apresentação:
	· Bons cuidados pessoais e de higiene. Não cooperante durante os primeiros socorros, aparentando estar contido, resguardado, desatento e preocupado.
	Afetividade:
	· Ele parou de se encontrar com os amigos e passava a maior parte do tempo deitado na cama olhando para o teto.
· Vivia com vários familiares mais raramente falava com eles, murmurava baixinho para si mesmo as vezes a noite ele se postava no telhado e mexia os braços como se conduzindo uma orquestra, se sentia livre e em sintonia com o música.
· Obcecado por uma amiga, afirmava serem noivos.
· Ao ser perguntado por drogas ficou zangado e não respondeu
· No hospital parecia contido, resguardado, desatento e preocupado, 
· Se zangou com a comida disse que estava envenenada, estava internamente preocupado, relatou sentir-se mal.
· Não importou em ser internado pois acha que Anne estava lá e passaria seu tempo com ela.
	Pensamento:
	· Conteúdo incoerente com a realidade.
· Apresenta delírios paranoides insistindo que toda a comida do hospital estava envenenada e que só iria beber um tipo específico de água engarrafada.
· Delírios românticos ao dizer que estava noivo de Anne, apresentando obsessão ao escrever cartas e empilha-las.
· Delírios de grandiosidade ao declarar sua identidade como o Batman.
· Apresentando alucinações auditivas se sentindo livre e em sintonia com a música.
· Insight e julgamento foram considerados ruins.
	Senso-Percepção:
	· Dizia que toda comida estava envenenada.
· Alucinações auditiva, murmurava baixinho para si mesmo, conduzindo uma orquestra com os braços no telhado, sentia-se livre e em sintonia com a música. O paciente parecia preocupado mesmo negando alucinações.
	Orientação:
	· Estava orientado e expressava-se bem oralmente.
	Atenção:
	· Desatento
	Memória:
	
	Motricidade:
	
· Passava maior parte do tempo deitado na cama olhando para o teto.
· Movimentar os braços como se tivesse conduzindo uma orquestra.
	DIAGNÓSTICO
	Sinais e Sintomas
	· Delírios de grandiosidade (Eu sou o Batman e estou procurando o Coringa), romântico (estar noivo e obcecado por Anne) e paranoides (acreditar que será envenenado, que Anne estar no hospital psiquiátrico).
· Alucinações auditivas (escutar música e acreditar estar em sintonia com ela respondendo a esse estimulo ao balançar os braços como se estivesse conduzindo uma orquestra).
· Sintomas negativos como passar a maior parte do tempo deitado na cama olhando para o teto.
· Diminuição do contato social com familiares e amigos.
· Afastamento da universidade por faltas.
· Aparência preocupante, resguardado, contido e desatento.
· Relatou sentir-se “mal” mas negara depressão.
· Histórico familiar de doenças psiquiátricas por parte da mãe e avó.
	Hipótese Diagnóstica (Classificação de acordo com DSM e CID
(inserir 2 diagnósticos diferenciais e justificar)
	1. Esquizofrenia - 295.90 (F20.9): O caso de Baker apresenta uma sintomatologia e sinais de uma realidade distorcida pelo paciente ao qual se refere à delírios românticos, de grandiosidade e paranoides além de alucinações sonoras e sintomas negativos ao ficar deitado por muito tempo. Obedecendo os dois principais critérios do DSM (delírio e alucinações) persistindo por um período de tempo significativo e afetando negativamente dimensões da vida do paciente como as relações interpessoais e o desempenho acadêmico.
2. Transtorno Esquizoafetivo – Cid F25: O fato de Baker ter entrado na sala de aula gritando seu delírio de grandiosidade indicando um possível sintoma de mania. Ou quando ficava muito tempo deitado olhando para o teto e seu relato de sentir-se mal mas não deprimido indicando uma possível baixa do humor. Esses sintomas caracterizam períodos maníacos-depressivos que junto com critérios A da esquizofrenia descrevem um quadro esquizoafetivo. Para tanto, necessita de investigações dos episódios de humor mais aprofundadas.
	Quadro geral de critérios que sustentam a hipótese diagnóstica (segundo DSM e CID)
	1. Esquizofrenia:
A. Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3): 1. Delírios. 2. Alucinações. 3. Discurso desorganizado. 4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico. 5. Sintomas negativos (i.e.,expressão emocional diminuída ou avolia). 
B. Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funcionamento em uma ou mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado, está acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início se dá na infância ou na adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de funcionamento interpessoal, acadêmico ou profissional).
2. Transtorno Esquizoafetivo:
A. Um período ininterrupto de doença durante o qual há um episódio depressivo maior ou maníaco concomitante com o Critério A da esquizofrenia. Nota: O episódio depressivo maior deve incluir o Critério A1: humor deprimido.
B. Delírios ou alucinações por duas semanas ou mais na ausência de episódio depressivo maior ou maníaco durante a duração da doença ao longo da vida.
C. Os sintomas que satisfazem os critérios para um episódio de humor estão presentes na maior parte da duração total das fases ativa e residual da doença
	INDICAÇÕES TERAPEUTICAS
(Quais os pontos primordiais a serem trabalhados e porquê?)
	· Trabalhar junto ao paciente técnicas e estratégias cognitivas e comportamentais para interromper a perda da capacidade mental, preservando o contato com a realidade que vem sendo deteriorada pelos delírios e alucinações. Assim o paciente terá um nível mais adequado de seu julgamento e insight sobre a realidade e sua situação clínica. 
· Essas indicações também buscam a compreensão por parte do paciente sobre o transtorno para que possa adquirir habilidades para autorregulação dos sintomas, abordando crenças disfuncionais.
· Melhorar a capacidade de cuidar de si e de administrar sua vida, e manter o máximo de autonomia para promover o melhor ajustamento pessoal, psicológico e social possível. 
	MANEJO CLÍNICO (Instrumentos sugeridos no tratamento)
	EXEMPLO: Teste ABC: O teste ABC é aplicado para fazer a identificação da situação ativadora, dos pensamentos automáticos e as consequências desses pensamentos. (emocionais, comportamentais ou físicas), afim de compreender como está se estruturando a forma de pensar, e identificar os pontos que podem ser ajustados para melhorar as situações conflitantes que o individuo trás ao consultório.
Lista de Problemas: A lista de problemas dos pacientes, é realizada de acordo com as prioridades de cada individuo, pontuada por ele mesmo. Os tópicos citadas nesta lista é que serão, serão trabalhados durante a terapia. A ordem, poderá ser guiada a partir de critérios, tais como, o nível de ameaça à integridade física, a complexificação da que tópicos que são trazidos, ou por como esse problema têm sido, ponto central da vida do individuo, o único motivo de atenção do paciente (Rangé, 2004, apud, Neufeld e Cavenage, 2010).
	INTERVENÇÕES PARA O CASO
	Problema
	Ex: Relações Familiares
	Meta(s)
	Ex: Auxiliar no estabelecimento de comunicação assertiva
Vinculação afetiva
Autonomia
	PLANEJAMENTO DAS SESSÕES
	EXEMPLO: Sessão 1
· Triagem
Sessão 2
· Anamnese
Sessão 3
· Estabelecer plano de trabalho na abordagem cognitivo comportamental.
· Familiarizar o modelo da tararia cognitivo comportamental.
· Empirismo colaborativo
· Lista de problemas
Sessão 4
· Definir problemas e priorizar a serem trabalhados em cada sessão.
· Apresentar o modelo ABC.
· Correlacionar : afeto, pensamento e comportamento como consequência.
· Identificação dos pensamentos automáticos.
Sessão 5
· Corrigir junto a paciente o ABC (ligando os pensamentos com as emoções).
· Apresentar lista de distorções cognitivas.
· Psicoeducação: Orientação acerca dos conflitos vivenciados em razão do bullying (modos de esquiva ou fuga e planejamento de “defesa”), orientação acerca dos sintomas vivenciados e desencadeados a partir da patologia de hipótese (F41.0-Ataque de Pânico/Transtorno do Pânico), orientação acerca da compreensão dos seus sintomas e da ressignificação dos pensamentos distorcidos.
· Trabalhar descoberta guiada em busca de significados.
Sessão 6
· Exame das evidencias, contradições internas.
· Apresentar registro dos pensamentos disfuncionais.
· Lista de vantagens e desvantagens.
· Explorar pressupostos e crenças nucleares.
REFERÊNCIAS
BARNH ILL, John W. C asos clínicos do D SM -5. P orto Ale gre: Artme d, 201 5.