EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM P3 oficial

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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Metodologia: Quebra Cabeças.
Descrição da atividade: Corte as linhas das frases e reorganize a evolução de enfermagem
	Impressão:
	Conduta:
	Subjetivo: 
	Objetivo:
	Francisco Farias da Silva, 65 anos. 
	14:30h
	Hidratado, corado.
	12/08/2016
	Tórax simétrico com diâmetro ântero-lateral normal.
	Bom estado geral. Lúcido e orientado em tempo e espaço, coerente. Ativo. 
	Mucosas úmidas e coradas. 
	Abdômen globoso, depressível.
	Pupilas fotorreagentes, isocóricas. 
	Diurese espontânea presente e sem alterações (SIC).
	Mobilidade física prejudicada relacionada a dor abdominal evidenciada por marcha com dificuldade. 
	Na última semana evoluiu para uma protuberância no umbigo (SIC).
	Ausculta pulmonar de murmúrios vesiculares uniformemente distribuídos. 
	Couro cabeludo íntegro, cabelos limpos e alinhados. 
	Eliminações intestinais ausentes há um dia (SIC).
	Boca com falhas dentárias. Halitose. 
	Dor aguda relacionada a hérnia umbilical evidenciada por expressão facial e relato verbal.
	Extremidades aquecidas e perfundidas.
	 Realizo admissão do paciente. 
	Membros superiores com força preservada, aquecidos, pulsos simétricos e cheios.
	Refere que há dois anos iniciou com quadro de desconforto abdominal, com graduação de dor na escala (de 1-10) de 7, com piora noturna, após realizar atividades do trabalho. 
	Pescoço sem massas palpáveis.
	Demais cuidados conforme prescrição de enfermagem.
	SV: TA: 158/89mmHg, FC 72btpm, FR 20mrpm, Tax 36,3ºC, Sat 98% ar ambiente. Peso: 79kg, altura: 1,80m. 
	Relata dificuldades de sono devido a dor.
	Cicatriz em região parietal por Acidente de trabalho há dois anos (SIC).
	Oriento sobre rotinas da unidade. 
	Branco, casado, gerente de vendas, natural de Porto alegre, reside em Canoas.
	Não realiza atividades físicas. Relata alimentação com produtos condimentados e muito sal.
	Ausculta cardíaca de primeira e segunda bulhas normofonéticas com ritmo normal.
	Sem alteração coordenação motora, porém deambula com dificuldade por causa da dor.
	Faces de dor à palpação em região mesogástrica, próximo à cicatriz umbilical.
	Pulsos periféricos de membros inferiores filiformes, simétricos.
	Perfusão periférica de membros inferiores >3s.
	Inspeção de protuberância em cicatriz umbilical, não retrátil. 
	Oriento paciente à realizar controle da dor, início, posição e progressão.
	Administrado medicação para dor conforme prescrição médica.
	Turgor preservado.
	Acuidade auditiva preservada.
	Ictus cordis palpável em 5º EIC na linha hemiclavicular.
	Ruídos hidroaéreos presentes.
	Ausência de persitalse visível.
	Conjuntivas coradas.
	Sinal de McBurney e Rosving negativo.
ANEXO 2 – AULA 6
Documentação Acadêmica da Unidade Curricular Práticas em Enfermagem III
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Objetivos de Aprendizagem: Aplicar os conhecimentos para realizar registros de enfermagem de forma precisa, efetiva e coerente, como parte do cuidado prestado.
Metodologia: Clustering.
Descrição da atividade:
A turma será divida em pequenos grupos com número de integrantes similar. Cada grupo receberá o mesmo caso clínico. Através da leitura do caso cada grupo deverá estruturar uma Evolução de Enfermagem sobre o paciente do caso (utilizar a criatividade), através da organização SOIC e cefalocaudal + sistemas.
Após o término da evolução pelo grupo, um representante de cada grupo leva para o grupo seguinte a evolução realizada. Este deverá apresentar a evolução, discutir e complementá-la conforme as sugestões do grupo. Cada representante deve, na medida do possível, visitar todos os outros grupos e reunir informações e sugestões. 
Após visitar todos os grupos, os representantes voltam para seus grupos de origem com as sugestões coletadas. Os grupos devem discutir as sugestões e reformular a evolução de enfermagem.
Caso clínico 
Em um hospital geral do município de Porto Alegre, na admissão em unidade de internação clínica/cirúrgica, a paciente Maria da Silva Nunes, com 80 anos de idade foi internada com ansiedade e alteração do padrão ventilatório. Está há 8 meses com dor e limitações na mobilidade do quadril direito e perna direita. A dor foi classificada pela paciente como 10 (em uma escala de 0 a 10 – Escala Visual Analógica), apesar do uso de analgésicos. A paciente relatou ter realizado mastectomia bilateral com esvaziamento axilar e, recentemente, ter realizado ressonância magnética com resultado positivo para lesões metastáticas do ísquio direito. Comorbidades: hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, tabagismo. 
SSVV: PA 138x68mmHg, FC 99bpm, FR 32pm, SatO2 89%, Tax 37,1 oC, Gliciemia capilar 367mg/dl.