Ficha de avaliação pediatria (1) exemplo

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ESTÁGIO PEDIATRIA 
FICHA DE AVALIAÇÃO PEDIATRIA
ANAMENESE
· Identificação, data da avaliação, telefone para contato
· Idade cronológica: A "idade cronológica" é a idade real que o bebê tem, o tempo de vida dele depois do nascimento. Por exemplo: um bebê que nasceu dia 10 de Abril terá 3 meses de idade cronológica no dia 10 de Julho.
· Idade gestacional: Quantas semanas foi a gestação.
· Idade corrigida: A "idade corrigida" é a idade ajustada ao grau de prematuridade. É a idade que o bebê teria se tivesse nascido de 40 semanas.
Como faço essa conta?
Se tomarmos como exemplo um bebê que nasceu há 2 meses atrás (o equivalente a mais ou menos 8 semanas) com 29 semanas de gestação, dizemos que sua idade corrigida atual é 37 semanas. Como? Somamos sua idade gestacional em semanas (29 semanas) ao tempo (também em semanas) transcorrido após seu nascimento (8 semanas), e teremos como resultado 37. É como se hoje ele tivesse 37 semanas de gestação. Teoricamente não deveria nem ter nascido ainda.
A idade corrigida desse bebê será sempre 2 meses (8 semanas) menos do que sua idade cronológica: quando ele tiver 4 meses de idade cronológica, terá 2 meses de idade corrigida.
Q.P:
“Minha filha tem dificuldades de utilizar a mão direita para realizar tarefas” Pode usar SIC – segundo informações colhidas.
HDA/HPP:
Perguntas desde antecedentes da gestação (DM, HAS), durante a gestação (quedas, acidentes, sangramento, pré-natal), durante o parto (complicações, episiotomia, parto normal ou cesáreo, sofrimento fetal, APGAR, oxigenoterapia, incubadora, peso, chorou ou não), pós parto e desenvolvimento
neuropisicomotor (quando sustentou a cabeça, quando rolou, quando sentou, quando engatinhou, quando andou).
Ex:
Mãe relatou que é sua segunda filha, realizou o pré-natal corretamente. Não tem diabetes nem hipertensão e durante a gravidez não apresentou sangramentos nem quedas. Mãe disse que a filha nasceu com 36 semanas, pesando 3,2 kg e nasceu de parto Cesário, a criança chorou ao nascer e não precisou ir para a incubadora. Mãe relatou que a filha era uma criança ativa, andava, corria e pulava. Mãe disse que a criança já falava muitas palavras. Há três meses a criança estava brincando na casa de uma vizinha e caiu na piscina, quando retiraram a criança da água ela estava desmaiada, então a levaram rapidamente para o hospital. A criança passou 1 dia na UTI e depois foi para a enfermaria, onde ficou por três dias. Quando a criança estava na enfermaria a mãe percebeu que a filha estava movimentando mais o lado esquerdo que o direito. A criança estava falando com dificuldade, segundo a mãe, e passava a maior parte do tempo calada. A criança foi encaminhada para o neuropediatra, que após avaliação e exames diagnóstico de encefalopatia crônica infantil.
PATOLOGIAS ASSOCIADAS:
CIRURGIAS, OBJETIVO DAS CIRURGIAS E DATA
PADRÕES POSTURAIS ATUAIS: Como a criança anda, se posiciona sentada ou deitada, se há alguma deformidade.
QUAL POSTURA PASSA A MAIOR PARTE DO TEMPO? COM QUEM PASSA A MAIOR PARTE DO TEMPO?
ATIVIDADES MOTORAS: Paciente chegou de mãos dadas com a mãe, andando com dificuldade, apresentando o padrão de marcha ceifante, consegue transferir-se de forma independente ou dependente, algum membro tem algum padrão, movimenta os segmentos corporais de forma ativa.
TÔNUS MUSCULAR:
Escala de Aschworth- ESCALA DE ASCHWORTH
	Grau
	Comportamento do músculo ou grupos musculares
	0
	Sem aumento do tônus muscular
	1
	Leve aumento manifestado por mínima resistência no final do arco do movimento
	1+
	Leve aumento manifestado por leve resistência por leve resistência em 50% do arco do movimento
	2
	Moderado aumento na maior parte do arco do movimento, porém os segmentos são facilmente mobilizados
	3
	Considerado aumento com movimentação passiva dificultada
	4
	Rigidez em flexão ou extensão
Tônus:
Palpação:
Tônus: escala de Ashworth modificada
MMSS:_
	Grupos Musculares
	D
	E
	Flexores do cúbito
	
	
	Extensores do cúbito
	
	
	Flexores do punho
	
	
	Extensores do punho
	
	
	Flexores do ombro
	
	
	Extensores do ombro
	
	
MMII:
	Grupos Musculares
	D
	E
	Flexores do joelho
	
	
	Extensores do joelho
	
	
	Flexores do quadril
	
	
	Extensores doquadril
	
	
	Adutores do quadril
	
	
	Abdutores do quadril
	
	
	Flexores plantar
	
	
	Dorsiflexores
	
	
REFLEXOS E REAÇÕES
Reação de retificação: Atribuímos a estas reações a capacidade que possui a criança de manter a cabeça e o corpo em relação ao espaço, bem como de conservar as relações das diferentes partes do corpo entre si.
( ) Presente ( ) Ausente
Reflexo de busca: (dos Pontos Cardeais) - Pela estimulação dos cantos da boca, o recém-nato desloca a face e a boca à procura do estímulo; na maior parte das vezes, desencadeiam-se, em seguida, movimentos de sucção dos lábios e da língua. Reflexo Extensor de Propulsão
( ) Presente ( ) Ausente
Reflexo de Preensão Palmar: É observado quando colocamos o nosso dedo à palma da mão da criança ao nível da articulação metacarpofalangeana. Ela responde flexionando fortemente os dedos e fechando as mãos, segurando nosso dedo. Este reflexo desaparece entre 9 e 10 meses.
( ) Presente ( ) Ausente
Reflexo de Preensão Plantar: Ocorre quando tocamos a planta do pé abaixo dos artelhos, e os mesmos assumem a posição de garras; quando para o estímulo os artelhos se estendem. Até os 9 meses os dedos se fletem, quando na posição de pé, que é quando ele desaparece.
( ) Presente ( ) Ausente
Reflexo Cutâneo Plantar em Extensão: obtido através do estímulo da porção lateral do pé, desencadeando no recém-nascido a extensão dos dedos do pé, principalmente do hálux, formando um leque. Apresenta-se em extensão até cerca de 18 meses. Caso persista além desse período, pode indicar lesões patológicas.
( ) Presente ( ) Ausente
Reflexo de Retirada: Quando a planta do pé de um membro inferior do lactante é estimulada, este se flete em retirada.
( ) Presente ( ) Ausente
Reflexo de Extensão Cruzada: estende-se um membro inferior e aplica-se um estimulo de fricção na planta do pé do calcanhar para os artelhos. O membro contra lateral, primeiramente se flete e abduz, depois se estende e aduz. Este reflexo é normal até a idade de 4 a 6 semanas.
( ) Presente ( ) Ausente
RTCA: É produzido pela rotação da cabeça para um dos lados na posição supina. Ele se manifesta pelo aumento do tônus extensor dos membros para o lado em que a face (região frontal) está voltada e pelo aumento do tônus flexor no domínio correspondente à região occipital.. Este reflexo aumenta no 2° mês e desaparece no 5° mês de vida.
( ) Presente ( ) Ausente
Reflexo de Moro: responde com elevação e abdução dos membros superiores junto a uma extensão dos dedos e em seguida os braços ficam fletidos e aduzidos, podendo ou não ser acompanhado por choro. Este reflexo desaparece no 5º mês.
( ) Presente ( ) Ausente
Reflexos de Olhos de Boneca: Este fenômeno consiste em rodar a cabeça do RN lateralmente, estando a criança reclinada nos braços do examinador. Deve-se verificar se os olhos permanecem na posição primitiva, não acompanhando a rotação da cabeça. ( ) Presente ( ) Ausente
Decúbito Ventral
Reflexo de Gallant: Atribuímos este reflexo à resposta de flexão lateral do tronco diante a um estímulo com o dedo paralelamente à coluna vertebral desde a última costela até a crista ilíaca. A concavidade terá que estar voltada para o lado do estímulo. Este teste deve ser realizado bilateralmente com o lactante em prono ou em suspensão ventral.
( ) Presente ( ) Ausente
Reflexo de Landau: O examinador, para testar esse reflexo precisa segurar o lactente firmemente em suspensão ventral. A partir dos 4 ou 5 meses de idade, o bebê normal reage à suspensão ventral com extensão de cabeça e tronco, por volta dos 6 a 8 meses, ele estende também os membros inferiores.
( ) Presente ( ) Ausente
Reflexo de Paraquedas: Segura-se a criança pela cintura com as duas mãos e aproxima-se a cabeça da plataforma com relativa rapidez. Antes da cabeça chegar à
plataforma, os braços se estendemcomo se a criança fosse apoiar-se, este reflexo inicia aos 6 meses com mais evidência aos 9 meses.
( ) Presente ( ) Ausente
RTCS: Ajuda a criança a vivenciar as primeiras experiências do arrastar e posteriormente engatinhar. É observado colocando-se a criança em suspensão ventral, quando sua cabeça é fletida. Seus membros superiores se fletem e os inferiores se estendem, ocorrendo o inverso quando tem a cabeça estendida.
( ) Presente ( ) Ausente
Sentado
Reação de proteção para frente
( ) Presente ( ) Ausente
Reação de Proteção para os lados
( ) Presente ( ) Ausente Reação de Proteção para Trás ( ) Presente ( ) Ausente
Em Pé
Reflexo de Marcha: Após pormos o lactente em posição ereta, se inclinarmos seu tronco para frente, ele iniciará movimentos alternantes que nos dará impressão de marcha.
( ) Presente ( ) Ausente
COM QUAL IDADE ROLOU?
COM QUAL IDADE SENTOU? COM QUAL IDADE ENGATINHOU? COM QUAL IDADE ANDOU?
SIMETRIA, SINERGISMO MUSCULAR: movimentos ativos
ORIENTAÇÃO À LINHA MÉDIA: cabeça fica mais na linha média, em alinhamento com o tronco, e os membros superiores e inferiores se movimentam de forma mais simétrica.
NEGLIGÊNCIA CORPORAL: por exemplo, lesão de plexo braquial, hemiplegias. Criança não usa um segmento corporal na realização das atividades, protege.
REAÇÕES ASSOCIADAS: se a criança apresenta alguma reação durante algum teste, algum padrão postural ou reação involuntária, reação de automutilação, etc.
DISSOCIAÇÃO ESCAPULAR E PÉLVICA: por exemplo, ao rolar, rola em bloco ou apresenta dissociação de cintura escapular e pélvica.
ÓRTESE/PRÓTESE/ADAPTAÇÃO: identificar qual órtese, em qual segmento corporal
COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO: SIM OU NÃO, avaliar ausculta pulmonar, padrão respiratório
AVD: Alimentação, vestuário, higiene, transferências, escola...
OBSERVAÇÕES GERAIS
COGNITIVO: Compreende os comandos se pedir para fazer algo, é comunicativo ou não, colaborativo.
VISÃO: Respondeu aos estímulos oferecidos sim ou não, acompanha objetos.
AUDIÇÃO: Respondeu aos estímulos oferecidos sim ou não, acompanha os objetos pelo som. Ex: chocalho
LINGUAGEM: Balbuciou palavras simples, não fala, apenas emite sons.
OBSERVAÇÕES:
DNPM: Apresenta controle de cabeça; senta apenas sobre a hemipelve esquerda, utiliza apenas a mão esquerda nas atividades manuais ( jogos, alimentação), não apresenta controle de cervical, tronco, etc.
Desenvolvimento normal da criança (de 0 à 12 meses), GESELL (1995); WINNICOTT (1990); BOBATH (1999); IPPMG (1995) e KIDD (1992).
1º Mês(0 a 1 mês)- Movimentos indiferenciados em bloco (supino) e rastejantes em (prono). Movimentos lentos; porém bruscos e arritmados. Abrir e fechar das mãos, controle de cabeça ausente, desloca a cabeça para os lados (sobrevivência).Membros em flexão e adução simetricamente. RTCA (ausente ou fraco no início do período e visível no final).RTL e Reação de apoio presentes. Reflexo de Moro, Gallant e Marcha (fortes).Preensão palmar e plantar (muito fortes). Reflexo de busca, sucção e deglutição (fortes). Em flexão generalizada dos membros superiores.
2º Mês(1 a 2 meses)- Movimentação mais suave que no 1° mês, iniciando coordenação dos movimentos.Movimentação assimétrica, chutes alternados e aumento da movimentação a estímulos visuais e auditivos. Reflexo de Moro, Sucção e Preensão Palmar e Plantar (fortes). RTCA aumentado. Postura assimétrica com diminuição da flexora e a cabeça roda para os dois lados. Diminuição do tônus flexor: a cabeça acompanha o movimento (puxado para sentar) e apresenta tentativas de endireitamento (sentado).
3º Mês(2 a 3 meses)- Influência do RTCA podendo ser quebrado facilmente, mãos trazidas à linha media, predominantemente abertas e criança brinca com as mãos por muito tempo. Movimentos mais coordenados; inicio da extensão de tronco, do apoio de antebraços e da transferência de peso sobre o mesmo. Boa extensão de cabeça (em prono). RTCA aumenta, mas pode ser quebrado. Postura assimétricas pés já tocam no chão; diminuição da flexão e elevação da cabeça (em prono). Diminuição do tônus flexor e aumento do extensor; quando puxada para sentar, bom controle de cabeça.Tônus influenciado pelo RTCA.
4º Mês(3 a 4 meses)- Menos influência do RTCA e o corpo gira para o lado.Apoio de antebraço, cabeça. Em extensão de quase 90º e maior movimentação das mãos (prono). RTCA, RTL e Moro (em inibição). Reflexo de Landau (aparece).Reflexo de Páraquedas e Reação de Equilíbrio em prono e supino (inicia).Reações Posturais boa. Simetria, junção dos pés e das mãos e a cabeça às vezes permanecem na linha média.Apoio de antebraço, equilíbrio de cabeça, postura de balanceio e MMII em rotação externa e flexão leve (prono). Inicia ajuda no movimento e apresenta ótimo controle de cabeça (puxado para sentar).Cabeça estável, tronco instável e diminuição da cifose torácica (sentada).
5º Mês(4 a 5meses)- Inicia dissociação ao mudar de decúbitos e de MMII (leva os pés a boca). Consegue alcançar os pés. flexão de cabeça (supino).Inicio de transferência
de peso, movimentos rotatórios e já usa as mãos (prono).Rola de prono para supino e apresenta início de ponte. RTCA e Moro desaparecem ou ficam mais fracos.Reflexo do Landau aumenta.Bom equilíbrio em prono e início da reação de retificação. Simétrica, postura de rã e permanece sentado com apoio. Normal hipotonia fisiológica.Maior mobilidade articular e regulação de tônus para determinadas atividades motoras.Ajuda com movimentos e controla a cabeça (puxada para sentar).Faz apoio de tripé e cai sempre para frente (sentada sem apoio).
6º Mês(5 a 6meses)- Movimentos bem coordenados e livres, faz ponte e muda faci1mente de decúbito. Reação de Landau presente. Reações de Pára-quedas, de Proteção para frente e de equilíbrio em prono(boas). Inicia Reação de Equilíbrio em supino.Reações de Anfíbio e de Endireitamento (iniciando ou presentes). Simétrica e permanece bom tempo sentada sem apoio. Preferência de posição ortostática e controle de tronco bom ou moderado. Colabora muito (puxado para sentar).
7º Mês(6 a 7 meses)- Movimentação simétrica e mais estável, rola dissociando, inicia o rastejar e se alimentar sozinho com pães e bolachas. Reflexos do Landau, de Endireitamento e de Anfíbio positivos.Reação de proteção para o lado (iniciando) Simétrica e sentasem apoio. Normal, sentada usa as mãos para manipular objetos.
8º Mês(7 a 8 meses)- Vira-se em torno do próprio eixo e rasteja homolateral ou cruzado (prono). Assume 4 apoios, adota posturas intermediárias. Reação de proteção para frente e para os lados. Equilíbrio em supino, prono e sentada (todos presentes).Reflexo de Preensão Plantar presente. Simétrica,mostra boa postura com apoio (de pé). Mostra- se mais estável (de pé).Tronco mais ereto e com controle (sentado).
9º e 10º Meses(8 a 10 meses)- Começa engatinhando homolateral e depois dissociado, passa para postura de pé segurando em objetos ou em pessoas, inicia a marcha com apoio, passa de prono para sentado e supino para sentado. Faz pinça, bate com as mãos, joga brinquedos e faz balanceio em gatas. Reflexo de Preensão Plantar desaparece.Reações de Proteção para trás (inicia), de Endireitamento (forte), de Equilíbrio nas posturas deitada e sentada (boa) e na postura de gatas (iniciando). Simétrica, permanece com tronco ereto por muito tempo (sentada), permanece de pé com apoio e adota posturas intermediárias (ajoelhado e semi-ajoelhado). Boa abdução de quadril e regulação tônica seguida da movimentação.Extensão de MMIIe tronco (suspensão ventral).
11º e 12º Meses(10 a 12 meses)- Anda segurando em móveis, passa sozinha por todas as posições, faz dissociação e transferência de peso (gatas), quando de pé abaixa-se se preciso. Fica do pé sem apoio, locomove-se rapidamente de gatas, marcha em bloco
com base alargada, ajuda a se vestir e às vezes faz postura de urso. Reações Posturais de Equilíbrio e de Proteção (boas), inicia equilíbrio de pé. Simétrica. boa flexão de quadril e tronco ereto quando sentado, base alargada e bem retificada quando de pé.