IAM Com Supra de ST

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1 Emanuelly Lopes Cardoso | Emergências 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SCA Sem Elevação do Segmento ST 
Angina instável 
• Dor ou desconforto torácico (ou equivalente 
isquêmico) e/ou 
• Alterações eletrocardiográficas compatíveis 
• Sem elevação de marcadores de necrose miocárdica 
lAM sem elevação do segmento ST 
• Dor ou desconforto torácico (ou equivalente 
isquêmico) e/ou 
• Alterações eletrocardiográficas compatíveis 
• ↑ marcadores de necrose miocárdica 
Infarto agudo do Miocárdio com Supra de ST 
• Evidência de necrose miocárdica 
• Contexto clínico de isquemia 
• Elevação de marcadores de necrose miocárdica 
• Ondas Q patológicas no ECG 
• Alterações no ECG indicativas de sofrimento 
miocárdico 
• Exame de imagem de perda de miocárdio viável ou 
nova alteração segmentar de contratilidade ventricular 
Ruptura da Placa - Gatilhos: 
Exercício físico + stress mecânico devido ao ↑ da 
contratilidade cardíaca e FC + PA + vasoconstrição 
Fatores de Risco 
Diabetes + HAS + tabagismo + idade > 40 anos + 
hereditariedade 
 
IAM com Supra de ST 
Quadro clínico 
Apresentação típica – Dor torácica: 
• Retroesternal aperto ou 
queimação 
• Piora aos exercícios ou estresse 
emocional 
• Duração > 20 minutos 
• Melhora ao repouso ou nitrato 
Apresentação atípica – Dor torácica: 
• Pontada 
• Dígito pressão 
• Duração < 1 minuto 
• Piora à mudança postural ou 
ventilatória-dependente 
• Duração contínua de vários dias 
Desconforto torácico 
• Início no centro ou à esquerda 
do tórax 
• Irradiação: braço/ lado ulnar do 
braço esquerdo + dedo mínimo 
+ punho + mandíbula + 
epigástrio + ombro esquerdo + 
região interescapular 
• Duração > 20 minutos 
• Difuso + acompanhado de: 
diaforese + dispneia + náusea + 
dor abdominal + síncope 
 
 
IAM com Supra de ST 
Quadro clínico 
Equivalentes anginosos: 
• Dor epigástrica + dispepsia + dispneia + náuseas e 
vômitos + sudorese + hipotensão + síncope 
• Pacientes idosos (> 75 anos de idade) + mulheres + 
portadores de diabetes com doença renal crônica ou 
demência: equivalentes anginosos + queixas atípicas 
(dor epigástrica + dispepsia + dispneia + síncope) 
Considerações 
• Dor torácica pleurítica ou aguda e localizada não 
costuma ocorrer nas SCA 
• Alívio da dor torácica com o nitrato sublingual não 
confirma uma SCA 
• Alívio da dor com medicamentos para dispepsia ou 
sintomas gastrointestinais não descartam uma SCA 
Exame Físico 
• Geral: palidez + sudorese + ansiedade + cianose + 
turgência jugular 
• PA nos dois braços: avaliar assimetria + diagnosticar 
hipotensão 
• Palpação de pulsos em membros superiores e 
inferiores 
• Ausculta cardíaca: B4 + B3 ou um novo sopro de 
regurgitação da valva mitral 
• Ausculta pulmonar: estertores crepitantes + sibilos 
• Extremidades: insuficiência vascular + edema ou 
sinais de má perfusão periférica 
 
IAM com Supra de ST 
Exames complementares 
Eletrocardiograma 
• Realização em até 10 minutos do início do atendimento 
• “Normal” na maioria dos pacientes (5% - SCA) 
• ECG seriados (0-3-6h) rotina ou se nova dor torácica / instabilidade 
hemodinâmica 
• Solicitar um ECG prévio (antigo) 
• Alterações dinâmicas: ATENÇÃO!!! 
• Elevação do segmento ST > 1 mm em duas ou mais derivações contíguas 
 
SCASSST 
− Normal 
− Alterações transitórias de ST > 0,5 mm 
− Depressão de segmento ST 
− Inversão simétrica de onda T em derivações precordiais (> 2 mm) 
− Razão R/S > 1 
− Onda Q patológica 
 
Raio-x de tórax 
• Diagnósticos diferenciais 
 
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IAM com Supra de ST 
Exames complementares 
Marcadores de necrose miocárdica 
Troponinas 
• Sensíveis (96%) e específicas (99%) 
para o diagnóstico de IAM 
• Diagnóstico + prognóstico 
• Dosagem seriada (0 - 3 - 6) + 
ULTRASSENSÍVEL (0-1h) 
• Troponina C é a especifica do 
marcador cardíaco 
• Vantagens em relação a CK-MB: 
maior especificidade para lesão 
miocárdica + detecta pequenas 
quantidades de lesão miocárdica + 
permanecem elevadas por mais 
tempo 
• Elevação a partir de 4-6h após o IAM 
• Pico: 14-24h 
• Normalizam em 5-10 dias (troponina 
I) + 10-14 dias (troponina T) 
CK-MB 
• Menos sensível e específica que as 
troponinas (maior influência de 
causas não-cardíacas) 
• Eleva-se após 4-6h 
• Pico: 12-24h 
• Normaliza em 48h 
• Necessário mesurar CPK total 
Mioglobina 
• Marcador muito precoce 
• Precede a liberação da CK-MB em 2-
5 horas 
• Não é cardioespecifico 
• Principal vantagem: detecção de IAM 
nas primeiras horas 
 
 
IAM com Supra de ST 
Diagnóstico Diferencial – Dor torácica 
1. SCA / pericardite 
2. Dissecção de Aorta 
3. Embolia pulmonar / pneumotórax hipertensivo 
4. Ruptura de Esôfago 
5. “Pseudo-emergência” 
Abordagem no Setor de Emergência 
 
1. Monitor + Oxigênio + Veia 
• Monitorizar os sinais vitais (cardioscópio, oximetria, pressão arterial) 
• Atenção: IAM mata subitamente (FV / TV) 
• Oxigênio se saturação <90% 
• Veia periférica calibrosa 
• Repouso (reduzir o consumo de oxigênio) 
2. AAS 
• Dose inicial de ataque: 200-350 mg 
• Mastigar 300mg (3 comprimidos de 100mg) 
• Manutenção diária de 75-100mg VO em dose única 
• Checar alergia (choque anafilático) 
3. Antagonista de ADP 
• Clopidogrel: uso junto com AAS em pacientes com IAM tratados com 
fibrinolíticos ou angioplastia → paciente > 75 anos: dose de 75mg/dl, sem 
dose de ataque 
• Ticagrelor: início de ação mais rápido + sem provocar ↑ na taxa de 
sangramento maiores 
• Prasugrel: pacientes com anatomia coronária conhecida + que serão 
submetidos imediatamente a reperfusão coronariana percutânea + dose 
deve ser corrigida em pacientes de baixo peso <60 kg 
 
4. Anticoagulantes – Heparina 
 
 
5. Outros medicamentos 
 
 
 
Nitratos: ↓ pré-carga e 
tensão na parede do VE 
→ ↓ consumo 
miocárdico de O2 + 
vasodilatação coronária 
Nitroglicerina iniciada 
em vazão lenta: 5- 
10mcg/minuto + 
incrementos de 5-10 
mcg a cada 5min, até 
alivio da dor ou PAS <100 
mmHg ou ↓ 30% na PAS 
inicial em hipertensos ou 
10% em normotensos 
 
Betabloqueador: pacientes com sintomas 
isquêmicos persistentes após uso de nitrato 
e morfina + importante ↑ pressórico + 
arritmias vasculares recorrentes 
− Esmolol EV contínuo 50-300 
mcg/kg/min 
− Metoprolol em bolus de 5mg + doses 
suplementares a cada 5 min até no 
máximo 15 mg se necessário 
− VO: propranolol de 20-80 mg a cada 6-
8 horas 
Morfina: sulfato de morfina IV de 2-4 mg, 
diluídas → pode ser repetido em intervalos 
de 5-15 min 
 
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6. Terapia de Reperfusão 
 
Terapia de reperfusão (“abrir o vaso”): mecânica (Stent) x química (trombolítico) 
Angioplastia primária com Stent (mecânica) 
• Maior taxa de recanalização da artéria ocluída. 
• Melhor fluxo sanguíneo (fluxo TIMI 3). 
• Menor incidência de complicações 
− Hemorrágicas 
− Isquêmicas 
− Mecânicas 
• Redução da mortalidade 
• PRIMEIRA OPÇÃO QUANDO ESTIVER DISPONÍVEL 
 
 
 
Reperfusão Química – 
Trombolíticos/trombólise 
• Monitorar por 60-180 minutos o 
segmento ST + ritmo cardíaco + 
sintomas 
• Maior disponibilidade. 
• Efetivo nas primeiras 12 horas do 
início dos sintomas 
(especialmente nas primeiras 3 
horas) 
• Redução de mortalidade e as 
complicações isquêmicas 
• Na dúvida: trombólise 
Trombólise com sucessão (houve 
reperfusão) 
• Alívio dos sintomas 
• Manutenção ou restauração do 
equilíbrio elétrico e 
hemodinâmico 
• ECG após 60-90 minutos do início 
da trombólise → ↓ > 50% do 
tamanho da elevação do 
segmento ST 
Trombólise não eficaz 
• Persistência dos sintomas 
isquêmicos 
• ECG após 60-90 min do início da 
trombólise: não houve ↓ > 50% 
do tamanho da elevação do 
segmento ST 
Contraindicações absolutas: 
• AVEH prévio; 
• AVCI < 3 meses → exceto se 
concomitante ao IAM e com início 
do AVC < 4,5 - 6 horas 
• Presença de lesão estrutural do 
SNC (malformação vascular,câncer primário ou metastático) 
• Cirurgia do SNC ou medular < 2 
meses 
• Suspeita de dissecção de aorta 
• Diátese hemorrágica ou 
sangramento ativo (exceto 
menstruação) 
• Trauma facial ou TCE grave nos 
últimos 3 meses 
• Hipertensão arterial grave e não 
controlada no departamento de 
emergência