Aula 3 - Anemias carenciais diagnóstico diferencial e manejo

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REVISÃO 
O ferro é um íon adquirido por meio da alimentação, 
principalmente através da ingesta carnes e laticínios. O ferro 
adquirido por alimentos orgânicos é denominado heme, 
ferroso, com carga positiva de 2, já o ferro advindo dos 
alimentos inorgânicos é ferroso ou não heme não é tão 
facilmente absorvível, tendo que passar por diversos fatores 
para isso. O ferro férrico depende, inclusive, da acidez gástrica 
para ser convertido na forma ferrosa, e essa reação é facilitada 
pelo ácido ascórbico e dificultado pela presença de fitatos e 
tanatos. O ferro corporal é usando em 75% para composição 
da hemoglobina, cerca de 10% corresponde à quantidade das 
mioglobinas, 5% para formação de citocromos e outas 
proteínas e o restante está armazenado em alguns órgãos, 
como o fígado. Apesar da dieta ocidental diária contemplar 
20mg de ferro, em média, ocorre absorção apenas de 1 a 2mg. 
A deficiência de ácido fólico ou de vitamina 12 também 
provocam danos hematológicos semelhantes, mas com 
diversas manifestações distintas. 
 
ANEMIA FERROPRIVA 
1. Etiologia 
Doença hematológica advinda da deficiência do ferro. 
caracterizada pela microcitose e hipocromia, já que a ausência 
não permite a formação normal da hemácia, com isso, sua 
morfologia apresenta-se de forma diferente, também 
demonstrando anisocitose, porque são formadas hemácias de 
diferentes tamanhos, e poiquilocitose, por serem anormais. A 
contagem de reticulócitos está normal ou baixa, tendo em vista 
que o problema não é a formação das hemácias nas 
quantidades suficientes, mas com forma e função alteradas. 
Em 80% dos casos, ocorre trombocitose, sendo presente não 
pela falta de ferro, mas por sangramentos que o paciente 
apresenta. 
É importante atentar que o VCM varia conforme os valores da 
hemoglobina sejam alterados. Com isso, a apresentação de 
microcitose ocorre em estados mais avançados da anemia, 
quando a Hb<10g/dL, sendo nas fases inicias caracterizada 
como normocítica. 
 
2. Epidemiologia 
É a principal causa de anemia microcítica no mundo, atingindo 
entre 10 a 38% da população nos países em desenvolvimento. 
3. Diagnóstico 
Tido por meio do hemograma, ao confirmar anemia, pelos 
valores de hematócrito e hemoglobina, mas também por 
exames complementares que revelam a deficiência férrica. 
• Mielograma 
Biopsiar a medula pela coloração de azul da Prússia (Perls’) e 
que dá a coloração azul em presença do ferro. É o padrão-ouro, 
mas pouco utilizado por ser invasivo e de difícil 
acessibilidade. Por isso, atualmente, a deficiência de ferro é 
identificada pela realização de quatro exames que são 
chamados de perfil do ferro. 
• Perfil do ferro 
✓ Ferro sérico baixo (60 a 150 mcg/dL) 
✓ Saturação de transferina baixa (20 a 40%) – 
ferropenia 10 a 15% 
✓ Ferritina sérica baixa (20-50 ng/mL) – ferropenia 
<15ng/mL 
✓ CTLF/TIBC alto (300 a 360 mcg/dL) 
✓ Receptor solúvel de TF alto – opcional 
O ferro sérico isoladamente não é confiável, porque a coleta 
próxima a alterações de humor e algumas refeições, por 
exemplo, podem alterar esses dados, mas ele serve como base 
para a saturação de transferrina, caso seja dividido pelo TIBC. 
Apesar desses exames serem importantes, apenas a ferritina 
sérica e suficiente para diagnosticar essa deficiência se já 
indicar dosagem baixa. Mas em caso de não indicar a 
ferropenia, ela não exclui a possibilidade de diagnóstico, já 
que ela é formada pela porção proteica – apoferritina – e pela 
porção do ferro, e o exame detecta apenas a apoferritina, não 
informando sobre a presença de ferro. Em casos de inflamação 
aguda, em resposta à secreção de interleucinas, o fígado 
secreta apoferritina no sangue, possuindo ou não ferro 
associado. 
• Investigar sangramento crônico 
Em condições em que o ferro está alterado, mas não há certeza 
do motivo, deve-se investigar, principalmente, em adultos com 
mais de 40 anos a possibilidade de sangramentos no TGI por 
meio de EDA e colonoscopia. Em caso de não ter nenhum 
achado, pode-se escolher outros exames a depender da 
suspeita clínica. 
4. Tratamento 
• Determinar o local de sangramento e buscar 
alternativas para que seja cessado 
• Orientação dietérica: aumento da ingesta de carne 
vermelha e fígado e vitamina C ou cítricos e 
adequações para dietas restritas 
Diagnóstico diferencial e manejo das 
anemias carenciais 
Clínica Integrada de Hematologia – aula 3 
Nicole Sarmento Queiroga 
Figura 1. Microscopia da anemia ferropriva. 
• Administração VO de sulfato ferroso 300mg (60g de 
Fe elementar), 3x ao dia, 1h antes das refeições com 
suco cítrico ou vitamina C 
A orientação é que seja administrado pelo menos 200mg de 
ferro por dia, mas dividido em 2 ou 3 doses. No SUS, a 
disponibilidade do sulfato ferroso possui apenas 40mg de ferro 
elementar em uma cápsula, sendo indicado fazer o uso de 5 a 
6 comprimidos por dia. Inicialmente ocorre reticulocitose, a 
partir do 4º dia de tratamento, atingindo pico no 10º dia, o que 
pode servir como referência para saber se o problema era a 
falta de ferro. A correção da hemoglobina é feita entre 4-6 
semanas e a reposição do ferro deve ser feita até que se atinja 
o estoque de ferro, podendo variar de 4 meses a 1 ano, em 
geral, quando hemoglobina é maior que 12 g/dL e ferritina 
maior que 30 ng/mL. 
Em caso de pacientes com má absorção, intolerância aos 
preparos orais, perdas superiores à reposição máxima, é 
indicado o tratamento endovenoso. Noripurum é a opção mais 
utilizada, em que 1 ampola contém 5mL e 100mg de ferro. 
Para determinar a quantidade de ferro a ser infundida deve-se 
realizar 15 − 𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝐻𝑏 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑥 2,4 + 500. A 
administração é feita em 15min e a proporção de diluição é 
uma ampola para cada 100mL de SF. Importante lembrar que 
a dose máxima infundida por semana de ferro deve ser 
500mg/semana. 
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
1. Etiologia 
Doença causada pela deficiência de vitamina B12 ou ácido 
fólico, em que os achados são células precursoras gigantes 
com degeneração da cromatina nuclear em medula óssea – 
megaloblastos – pela síntese de DNA defeituosa. Apresenta 
importante macrocitose (podendo ter aspecto ovalado) 
hiporregenerativa, devido à falha da síntese de DNA, acima de 
110, com presenta de neutrófilos multisegmentares (>5 lobos), 
que é patognomônico, mas presente apenas na hematoscopia. 
Os reticulócitos apresentam-se normais ou diminuídos, o que 
é denominado de desvio à direita. É comum apresentar 
pancitopenia, já que a síntese do DNA de todas as células de 
origem medular dependem da presença desses fatores. 
 
2. Manifestações clínicas 
• Cansaço, tontura, irritabilidade, cefaleia 
• Glossite, estomatite, atrofia de papilas 
• Manifestações neurológicas em caso de deficiência 
por B12 
✓ Parestesia 
✓ Demência 
✓ Romberg +, Babinski + 
✓ Marcha atáxica 
✓ Síndrome dos sistemas combinados (cordão posterior 
e feixes piramidais) 
3. Epidemiologia 
Mais comum em adultos acima de 40 anos, sem predileção por 
sexo. 
4. Diagnóstico 
Tido por meio do hemograma, ao confirmar anemia, pelos 
valores de hematócrito e hemoglobina, mas também por 
exames complementares para determinar qual elemento está 
promovendo essa situação. 
• Ácido fólico 
✓ Folato de hemácias 
✓ Folato sérico baixo 
É o folato de hemácias o exame padrão-ouro para detecção da 
deficiência de ácido fólico, mas não é de fácil acesso, então o 
sérico é mais utilizado, mas é muito falho e incerto. Então é 
um diagnóstico de exclusão, em que é feita primeiro a 
investigação de deficiência de B12 e, ao não ser essa a causa, 
busca-se informações sobre o ácido fólico. 
✓ Níveis séricos de B12 aumentados (>300/dL) 
✓ DHL sérico aumentado 
✓ Bilirrubina indireta elevada 
✓ Haptoglobina diminuída 
✓ Elevação da homocisteína sérica 
Pode-se analisar a deficiência de folato por meio da 
eritropoieseineficaz, quando ocorre a destruição celular na 
medula óssea. Os três primeiros não conseguem determinar 
que a deficiência é por folato, mas conseguem identificar 
destruição celular, compostos resultantes da hemólise e 
redução da proteína de transporte sérica há hemoglobina, 
respectivamente. A dosagem de homocisteína não é 
confirmatória para deficiência de folato, mas caracteriza que 
pode ser um dos problemas, já que depende de um deles para 
ser convertido em metionina. 
• Vitamina B12 
✓ Níveis séricos de B12 diminuídos (<150pg/dL) 
✓ DHL sérico aumentado 
✓ Bilirrubina indireta elevada 
✓ Haptoglobina diminuída 
✓ Elevação da homocisteína sérica 
✓ Elevação do ácido metilmalônico 
O exame padrão-ouro é a dosagem sérica da B12, em caso de 
estar entre 150 e 300pg/dL, diz-se estar em situação de 
penumbra, aí a associação com a dosagem de metilmalônico 
para confirmação. 
5. Tratamento 
• Ácido fólico 
✓ Reposição com ácido fólico de 1-2mg/dia 
A apresentação comercial existente é de comprimido 5mg, que 
deve ser feita 1x ao dia. Em caso de situações em que a 
deficiência é reversível, como gestantes, deficiência alimentar 
ou por efeitos farmacológicos, deve ser administrado até que a 
haja normalização da condição e se for irreversível, deve fazer 
o uso continuo. A opção parenteral está reservada para 
pacientes com dieta parenteral e em alguns protocolos de 
tratamento de câncer e sua apresentação é por meio de ácido 
folínico. 
• Vitamina B12 
Figura 2. Megaloblastos. 
Figura 3. Neutrófilos 
multisegmentares. 
✓ Administração de cobalamina parenteral 1000mcg 
IM 1x/semana por 8 semanas, depois 1x a cada 1-3 
meses 
✓ Megadose oral de metilcobalamina 1000U sublingual 
Raramente a deficiência de vitamina B12 é por alimentação, 
mas por questões de absorção, ou seja, irreversível. Na fase 
inicial, quando o paciente está em grande déficit, é indicado a 
via parenteral e depois pode ser feita a manutenção com via 
oral. É analisado a reticulose entre 5º e 10º dia de tratamento. 
Pode apresentar alguns efeitos adversos como hipocalemia e 
retenção sódica. 
6. Anemia perniciosa 
É a principal causa de deficiência de vitamina B12, que é uma 
doença autoimune presença de anticorpos anti-célula parietal 
(mais sensível) e anti-fator intrínseco (mais especifico), 
evoluindo para gastrite crônica atrófica, promovendo ausência 
ou insuficiência do FI. Como a reserva de B12 consegue 
manter os indivíduos sem danos por até anos, no momento do 
diagnóstico já se tem uma atrofia irreversível. Além disso, 
ocorre hipocloridia, o que, por feedback positivo, aumenta os 
níveis de gastrina, de modo que são sujeitos ao 
desenvolvimento de adenocarcinoma, e também pode 
promover a deficiência de ferro, que depende do pH ácido para 
se ligar a proteínas. A comprovação da gastrite atrófica deve 
ser comprovada pela EDA e pela dosagem dos anticorpos. Há 
uma forte associação entre anemia perniciosa e vitiligo ou 
Hashimoto. 
 
 
 
 
Em situações de impossibilidade de realização de exames, 
pode-se iniciar o teste terapêutico, mas NUNCA deve ser 
administrado apenas ácido fólico (administração disponível 
de 5mg) porque a pouca quantidade de vitamina B12 vai ser 
desviada para a hematopoiese e vai faltar para o SNC, 
provocando deteriorização rápida dos sintomas neurológicos, 
em caso de deficiência por B12. Logo, a opção é iniciar com 
administração das duas vitaminas ou só da B12, fazendo o 
acompanhamento dos valores de hemoglobina, DHL.