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Keyse Mirelle – 5° Período
 Saúde da Mulher- 09/02/2021
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Atendimento em um consultório ginecológico
anamnese
1ª consulta ginecológica: 13-15 anos, porque é geralmente quando a paciente está no período da primeira menstruação (=menarca).
Identificação: nome, idade, raça/cor, escolaridade, profissão, religião. 
Queixa principal: por que a paciente foi procurar um consultório ginecológico.
História da moléstia atual: aprofundar a queixa principal, abaixo tem os principais sintomas que são abordados na ginecologia:
- Corrimento vaginal: consistência, cor, com ou sem odor fétido, prurido, hiperemia vulvar.
- Sangramento: fluxo, duração, fora do período menstrual. 
Obs: Procurar identificar se é um sangramento normal ou um sangramento uterino anormal.
- Anticoncepção: qual tipo de contraceptivo que utiliza, se deseja um novo contraceptivo, efeitos colaterais, tempo de uso. 
- Dor pélvica: cíclica ou acíclica, incapacitante, caráter da dor, associada com dispareunia, com a defecação ou ao urinar.
- Sintomas urinários: disúria, polaciúria, sensação de peso na vagina, sensação de “bola” na vagina, incontinência urinária associada ou não ao esforço físico, urgeincontinência.
Interrogatório sistemático: outros sintomas, de outras localidades do corpo, que tenham ou não relação com a história da moléstia atual. Exemplo: constipação crônica, se tem diarreia no período menstrual. Devemos relacionar e conhecer tanto o trato urinário da paciente quanto o gastrointestinal.
Antecedentes pessoais: comorbidades, alergias, cirurgias prévias, internamentos prévios, uso de medicamentos contínuo.
Antecedentes familiares: pai, mãe, avós, irmãos, filhos ou algum parente de primeiro grau com alguma comorbidade. Não esquecer do câncer de mama. 
Antecedentes ginecológicos: menarca, data da última menstruação, ciclos menstruais (fluxo, duração), coitarca, quantidade de parceiros sexuais, vida sexual ativa, passado de doenças sexualmente transmissíveis, uso de condom (=camisinha), uso de algum método contraceptivo, terapia de reposição hormonal.
Antecedentes obstétricos: quantas gestações, quantos partos e abortos. Houve alguma intercorrência durante o período da gestação. Procurar saber se teve pré-eclâmpsia, pois futuramente essa paciente provavelmente pode desenvolver HAS gestacional.
Hábitos de vida: tabagismo (anos/maço, tipo de fumo), etilismo (qual tipo de bebida e quantas vezes na semana que bebe) e atividade física (qual atividade física, duração e quantas vezes na semana). 
exame físico
Dados vitais: pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio e temperatura.
Obs: Paciente com DIP pode ter uma temperatura elevada e apresentar febre.
Mamas:
Inspeção: estática e dinâmica:
*Paciente sentada na beira do leito com as mãos apoiadas na cintura ou nos quadris e com os músculos peitorais flexionados.
Estática: acentua a assimetria. Outros achados: eritema, retração, edema. 
*Ex: bem implantadas, simétricas, com volume: pequeno, médio ou grande volume. Mamas cônicas ou pendulares. Complexo aréolo-mamilar sem lesões e de coloração compatível com biotipo, mamilos extrusos ou intrusos.
Dinâmica: movimentação dos braços para lateral (abrir e fechar) ausência de abaulamentos e retrações. 
Mamas - Palpação:
Palpação dos linfonodos axilares, supraclaviculares e infraclaviculares.
Paciente sentada com os braços apoiados no examinador. 
Mãos do examinador: desliza do ápice para a parte inferior da axila.
Exame (como descrever): linfonodos não palpáveis OU linfonodos palpáveis, móveis ou aderidos aos planos profundos, descrever o tamanho, consistência fibroelástica, fibro-resistente, endurecido, 
 Mamas:
 
Palpação: mulher na posição supina, com uma das mãos acima da cabeça, para estirar o tecido da mama.
Movimentos contínuos e circulares com palpação superficial e profunda. 
Mama direita e esquerda, dividir em quadrantes, distância da aréola e tamanho. 
Nódulo endurecido, amolecido, móvel, aderido aos planos profundos, tamanho, localização.
 
Descrever a alteração no exame físico (PRIMEIRA IMAGEM): temos um nódulo, dividindo a mama em quatro quadrantes, no quadrante superior medial de aproximadamente 2 cm com distâncida de 6 cm da aréola. Além disso vamos acrescentar se é aderida ou não aos planos profundos, se são ou não móveis, a sua consistencia se é endurecida, fibroelastica ou fibroresistente.
(SEGUNDA IMAGEM): No quadrante medial tem uma lesão, em contato com a aréola, pode descrever que é uma lesão ulcerada, podemos também colocar como feridas com bordas regulares, sugerindo pontos de necrose.
Exame ginecológico
Genitália: Inspeção: 
Monte de Vênus trófico ou hipotrófico (nas idosas), vulva tricotomizada ou com pilificação ginecóide ou andróide; coaptada, entreaberta, com formações labiais simétricas, sem lesões perineais ou perianais, sem lesões interlabiais, vestíbulo róseo ou pálido ou hiperemiado, meato uretral tópico, hímen íntegro ou roto (caso paciente virgem, aqui termina o exame), ausência de descida de paredes vaginais à manobra de Valsalva.
Vamos avaliar o monte de vênus, depois os grandes lábios, clítoris, meato uretral (se tem algum divertículo, se tem alguma alteração), hímen roto ou integro, se tem descida de parede nessa região, vemos se tem lesão na junção dos grandes lábios, descemos para o períneo e por último o reto.
Descrição dessa lesão: nódulo em pequeno lábio direito de consistência amolecida ou endurecida, aderida ou não nos planos profundos, sugestivo de Bartolinite (está acumulado o líquido e consequentemente ainda inflama), pode também ser um cisto em lábio direito.
OBS: Só colocaríamos glândula de Bartholin colapsada se já estivesse drenando, então significa que já rompeu a Bartolinite. 
Genitália: Exame especular: 
*Antes da inserção os lábios menores são separados espéculo inserido abaixo do canal da uretra.
*Solicitar que a paciente relaxe os músculos da parede posterior. E explicar todo o procedimento.
*Insere o espéculo reto gira o espéculo e com a angulação de 30º procurar o colo uterino. 
 
Genitália: Exame especular: 
*Mucosa rosada ou atrófica. Rugosidade vaginal mantida ou diminuída (nas idosas), ausência de fluxo (se presente, descrever características), colo aparentemente epitelizado, pequeno/médio ou grande, orifício externo circular ou em fenda ou puntiforme.
*Buscar: massa, ulcerações, corrimento vaginal, sangramento. 
 
Descrição do exame: A mucosa dessa paciente está rosada, rugosidade vaginal está mantida, colo pequeno, não conseguimos avaliar porque está cheio de regimento, corrimento com fluxo esfranquiçado aderido ao colo uterino e ao fundo de saco vaginal, de aspecto grumoso sugestivo de candida.
 Genitália: Toque vaginal: 
*Tamanho, mobilidade e consistência do útero e das estruturas anexas. 
*Indicador e dedo médio inserem juntos à vagina até que o colo uterino seja alcançado. 
*Primeira parte da sequência: achar o colo uterino: vagina elástica, com rugosidades preservadas ou não, colo fibroelástico, fibrorresistente ou endurecido, indolor ou doloroso à mobilização.
*Segunda parte da sequência: palpação em região abdominal combinada (toque bimanual) procurando o útero antevertido ou retrovertido e o tamanho do útero: acima da sínfise púbica, abaixo, acima da cicatriz umbilical. Palpação de nodulações.
*Terceira parte da sequência: dirigir os dedos para as laterais do útero, em topografia de fundo de saco com a outra mão palpando a região abdominal (palpação bimanual), buscando alterações de anexos: anexos palpáveis com massa associada, ou não, doloroso ou não à palpação. Fundo de saco vaginal livre ou com abaulamentos. 
Caso clínico
ID: 21 anos, solteira, natural e procedente de Salvador, estudante, católica.
QP: corrimento vaginal amarelado com odor de peixe podre há uma semana. 
HMA: Paciente comparece para consulta de rotina ginecológica. Refere corrimento vaginal amarelado que iniciou há uma semana, com odor de peixe podre, que piorou durante a menstruação e durante a relação sexual. Nega outras queixas. Nega sangramento. Nega dor pélvicacrônica. 
IS: Nega alterações dos outros sistemas.
AP: Nega comorbidades. Alérgica a sulfa. Realizou amigdalectomia aos 10 anos de idade. 
AF: Irmã com histórico de câncer de ovário.
AG: Menarca aos 14 anos. Coitarca aos 18 anos. Parceiro fixo no momento: sim. Número de parceiros que teve na vida: 02. DUM: 08/01/2021. Nega DSTs. No momento, em uso do anticoncepcional Yaz. Nega queixas ginecológicas. Nega uso de condom.
AO: Nuligesta.
HV: etilismo social. Nega tabagismo. Sedentária. 
Ao exame físico
Ao exame: BEG, LOTE. PA: 120 x 80 mmHg. FC: 85 bpm. 
 1) Descreva o exame físico das mamas.
- Obs: a paciente refere que possui um caroço na mama direita (sic) no canto superior da mama direita, próximo a axila. 
Descrição do exame físico:
Inspeção estática: mamas médias, simétricas, com boa implantação, sem retração ou abaulamentos, sem lesões aparentes.
Inspeção dinâmica: sem lesões, sem abaulamentos ou retrações na inspeção dinâmica. 
Linfonodos: não palpáveis.
Palpação: nódulo de 2,5 cm em quadrante superior lateral da mama direita, fibroelásticas, móveis ou então não aderida aos planos profundos.
GENITÁLIA
 
1) Descreva o exame físico da genitália.
- Obs: sem alterações. 
Descrição: Monte de vênus não tricotomizado, pilificação preservada, genitália ginecoide, lábios simétricos, sem lesões aparentes em grandes e pequenos lábios, clitóris sem alterações e sem lesões de tamanho normal preservado, uretra sem lesões, sem alterações e sem divertículo, meato uretral pérvio, sem decida na manobra de valsalva, íntegro, introito vaginal roto, com coloração rosada, sem alterações, sem sinais de cisto de Bartholin, sem lesões aparentes, sem alterações e sem lesões, períneo íntegro e o ânus sem lesões perineais ou perianais.
 
Descreva este exame especular: mucosa rosada, colo médio, orifício em fenda, corrimento vaginal amarelado, com odor fétido, bolhoso, aderido ou não aos planos vaginais.
Descreva o toque vaginal: sem alterações: colo fibroelástico, indolor a mobilização do colo, colo antevertido, abaixo da sínfise, anexos não palpáveis ou ausência de dor a palpação ou ausência de abaulamentos, massas ou retrações durante a palpação dos anexos, rugosidade preservada.
Hoffman B L, Schorge J O, Schaffer J I, Halvorson L M, Bradshaw K D, Cunningham F G. Ginecologia de Williams. 2ª edição. 2014. Pg. 03 a 10.