Recém Nascido de Baixo Peso e Prematuridade e Pré escolar e Escolar

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Classificação do recém nascido:
 Peso ao nascimento (deve ser medido na 1º
hora de vida ):
o Recém- n a s c i d o de baixo peso ao nascer
(RNBP) é aquele com igual ou menos de 2500g
o Recém- n a s c i d o s de muito baixo peso ao
nascer são aquele com peso inferior a 1500g
o Recém-nascido de extremo baixo peso é aquele
com peso de nascimento menor que 1000g. E menos de
28 semanas de gestação (Chemin)
 Idade gestacional (IG)
o Inferior a 37 semanas são chamados de
prematuros ou pré-termos (RNPT)
o Entre 37 e 41 semanas e 6 dias é uma
gestação a termo
o 42 semanas completas ou mais são os pós
termos
 Percentil: relaciona peso e idade gestacional
(Chemin):
o PIG: peso ao nascimento menor do que o
percentil 10 do peso padrão para aquela idade gestacional
o AIG (apropriado para idade gestacional): peso
ao nascimento entre p10 e p90 na curva de crescimento
intra uterina
o GIG (grande para idade gestacional): acima do
p90 no gráfico de crescimento intra-uterino
A aceleração ou o retardo do crescimento pode
ocorrer independente do tempo de duração normal da
gestação (Chemin). Os RN podem ter nascido a termo,
mas apresentar condição desfavorável devido a um RCIU
ou à desnutrição fetal. Neste caso, será chamado de
pequeno para idade gestacional (PIG).
Porém existe aquele que é AIG e apresenta baixo
peso ao nascer (BPN) devido ao parto prematuro que
pode ter sido ocasionado por condições como
desnutrição, etilismo e tabagismo maternos.
O BPN pode ser atribuído a um período de
gestação abreviado, a prematuridade ou a taxa de
crescimento intra uterino retardada, o que o torna PIG.
Para classificar se o bebê, seja ele prematuro ou
não, é PIG, AIG ou GIG, é necessária a utilização de
curvas de crescimento, essa relação influenciará nas
necessidades fisiológicas, nutricionais e em toda
abordagem clínica e de desenvolvimento.
Essa relação reflete o adequado crescimento
intrauterino e tem como objetivo antecipar a avaliação
da morbimortalidade neonatal, sendo recomendada pela
Academia Americana de Pediatria para todos os RN
(Chemin). Os PIG ou GIG irão apresentar problemas
clínicos imediatos ou tardios inerente à sua categoria, o
que torna importante a sua classificação (Chemin).
O retardo de crescimento intrauterino pode ser
classificado de acordo com a duração e qual fase da
gestação foi acometida por certas afecções.
Proporcional ou crônico (= simétrico – Chemin)
Nasce com baixo peso, mas proporcional em
relação ao comprimento que está comprometido (e
perímetro cefálico < p10 – Krause). Acometimento ocorre
no início da gestação, resultando em um menor
crescimento esquelético e cerebral. Dificilmente a criança
consegue recuperar a estatura no período pós natal, mas
pode manter o canal de crescimento ascendente se
apresentar velocidade de crescimento adequada; porém
sempre se manterá abaixo do referencial.
Desproporcional ou agudo (= assimétrico – Chemin)
Seu peso é baixo e desproporcional em relação à
altura que não está comprometida (e perímetro cefálico
entre p10-p90, Krause). O RN sofreu restrição somente
no último período de gestação. Pode ser resultante de
patologias obstétricas, diminuição da permeabilidade da
placenta. No período pós natal, se houver condições
ambientais favoráveis, ocorrerá catch up e essa criança
mudará o canal de crescimento, atingindo valores de
referência.
Determinação da idades gestacional:
A) Pré natal
Pode ser estimada: DUM; Altura uterina; Presença de
quickening (primeiros movimentos do feto que podem ser
sentidos pela mãe); Batimentos cardíacos; Avaliação da
ultrassonografia.
B) Após o nascimento
É determinada pela avaliação clínica, cujos
parâmetros são: sinais neurológicos que dependem
principalmente das posturas e sons; e características
externas que refletem a maturidade física do lactente.
A determinação da idade gestacional é feita pelo
método de Capurro, mas pode ser estimada pela
seguinte simples equação, que permite a classificação da
prematuridade:
O método de Capurro pode ser realizado logo
após o nascimento, mas não oferece precisão para
prematuros com menos de 34 semanas (Chemin).
Avaliam-se características como textura da pele,
dobras plantares, glândulas mamárias, forma de orelha
e formação do mamilo.
No caso de prematuros com menos de 34
semanas se faz o New Ballard.
IC = peso (g) x 4 / 5
RECÉM-NASCIDO DE BAIXO
PESO E PREMATURIDADE
Prof Alessandra Mulder
alessandra.mulder@gmail.com
Prof. Michelle Teixeira
michellet.teixeira@gmail.com
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Classificação da prematuridade
Idade Gestacional
Classificação
Características
37 a 38
35 a 37 (Chemin)
Prematuridade limítrofe
Apresentam boa evolução,
pode ter sucção débil.
Cuidados mais específicos
quanto à sucção, ou seja,
o método de alimentação
31 a 36
31 a 35 (Chemin)
Prematuridade moderada
Esse bebê geralmente tem
entre 1600 e 2500g,
comprimento entre 39 e
46 cm e perímetro cefálico
de 29 a 33cm. São mais
susceptíveis a anóxia
(imaturidade pulmonar),
hiperbilirrubinemia,
hipoglicemia, hipocalcemia,
hiponatremia e infecções
pela maior vulnerabilidade
imunológica. Neste grupo
aplica-se a correção para
IG *
24 a 30
Prematuridade extrema
Este tem geralmente peso
< 1500g, comprimento <
38 cm e perímetro cefálico
< 29 cm. Podem ter o
mesmo problema que os
moderados, mas com
maior gravidade e maior
risco para enterocolite
necrotizante e anomalias
cardíacas.
*Correção = IG (idade cronológica) – tempo em
semanas que faltou para completar o termo (40sem). Ex:
RNPT com 8 semanas de vida, nasceu com 35 SG; logo
possui Idade Corrigida = 3 semanas idade cronológica (8
sem) – falta para o termo (40 – 35 = 5 sem). A idade corrigida
deve ser aplicada:
Medidas Accioly 2009
Comprimento 36 meses
Peso 24 meses
PC 18 meses
Avaliação do crescimento
Estas crianças são avaliadas utilizando-se as
curvas de crescimento de crianças normais, utilizando-se
a idade corrigida (Accioly).
Mas segundo a Chemin, o RN de muito baixo peso,
por apresentar mais intercorrências clínicas prolongando
o tempo de internação, deve ser acompanhado pelo
gráfico de Ehrenkranz, que considera evolução do peso,
do comprimento e do perímetro cefálico em um período
de 104 dias, já os de baixo peso, poderão ser
acompanhados durante os primeiros 40 dias pelo gráfico
de evolução ponderal descrito por Shaffer (Chemin).
Pode-se usar complementarmente pode-se utilizar
algusn índices como: Roher, ganho de peso diário e
evolução semanal de comprimento e do perímetro cefálico
que são bons parâmetros para a avaliação do crescimento:
1) Índice de Roher
É um índice de proporcionalidade, indica risco de
morbidade perinatal, é um índice de crescimento que
caracteriza o tipo de crescimento intra-útero, dada pela
equação:
Classificação:
< 2,2 = crescimento retardado
2 ,2 -3,0 = crescimento normal
> 3,0 = crescimento excessivo
* Vitolo: Índice < 2,0, considera-se o RN desnutrido.
2) Ganho de peso diário e de comprimento e
perímetro cefálico semanais
A termo Prematuro
Ganho de peso
médio/dia
25 a 30g/dia 14,5 g/dia
Incremento de
altura
5 cm/mês 1,28
cm/semana
Perímetro
cefálico
1,1 cm/semana 0,98
cm/semana
O recém nascido pré-termo tem 4 fases de
crescimento:
1) Fase inicial (período de perda de peso):
Não há ganho de peso real, só redistribuição
hidroeletrolítica, com perda de peso fisiológica de 5 a 10%
do peso do nascimento.A perda de peso é inversamente
proporcional ao peso do nascimento.
2) Fase transitória (período de mínimo crescimento –
Chemin): Tem ganho ponderal discreto, desde que haja
aporte protéico calórico mínimo. Espera-se que as
intercorrências clínicas tenham sido controladas. Quanto
menor o RN maior a sua duração.
3) Fase de crescimento acelerado ou de crescimento
de recuperação (catch up): Controladas as intercorrências,
nesta fase o recém nascido tem incremento no ganho de
peso e no crescimento linear. É a fase de crescimento
compensatório. Ele ultrapassa a velocidade de
crescimento normal, sendo inversamente proporcional ao
peso de nascimento. O pico de velocidade ocorre nos
primeiros 2 meses (Chemin).4) Fase de crescimento normal (período de
normalização do crescimento – Chemin): O déficit do
nascimento é compensado e o recém nascido assume a
velocidade de crescimento de crianças nascidas a termo,
sendo inversamente proporcional ao peso de nascimento.
Dentro de suas potencialidades genéticas (Chemin).
IC = peso x 100 / comprimento (cm3)
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Características estruturais do RNBP ou RNPT
 Redução da estatura, comprimento do fêmur,
comprimento dos pés, perímetros cefálico (PC), torácico
(PT) e abdominal (PA),
 Redução da circunferência da coxa, do braço e
PCT (reserva adiposa insuficiente)
 Desproporção da relação cérebro-fígado (fígado é
proporcionalmente diminuído em relação ao cérebro)
 Desproporção da relação PC/PT (PC>PT)
 Retardo no desenvolvimento epifisário
Características sistêmicas
 Perda de peso fisiológica: PIG: < 5% do peso ao
nascer; AIG: 5 – 10% do peso ao nascer. Quanto mais
imatura a criança maior a perda (Dan). A perda de água é
mais intensa em prematuros extremos (< 1000g) pelo fato
de sua pele não ser queratinizada e ser mais permeável à
água (Chemin).
 Diminuição da filtração glomerular (↓ reabsorção
de sódio, glicose e aminoácidos, além da excreção de
bicarbonato) e do envoltório de gordura (isolamento
térmico)
 Aumento da viscosidade sanguínea (massa
eritrocitária, hematócrito)
 Diminuição do envoltório de gordura (isolamento
térmico)
 Retardo na maturação pulmonar (hipóxia crônica
e consumo de oxigênio c/ retenção de gás carbônico)
 Diminuição do glicogênio cardíaco e da largura
das fibras miocárdicas
Características metabólicas
 Metabolismo de glicídeos: Tem-se hipoglicemiade
vido à:
o imaturidade dos mecanismos de adaptação ao
jejum,
o aumento do consumo de glicose pelo cérebro,
diminuição da gliconeogênese,
o diminuição das reservas de glicogênio hepático e
cardíaco,
o desproporção entre o tamanho cérebro/fígado (o
consumidor de glicose é maior que o produtor) e
o pela redução da resposta de liberação de
catecolaminas.
O cérebro dos RNPT são mais resistentes à
hipoglicemia quando comparados aos adultos, porém os
sinais clínicos não são tão evidentes e podem ocorrer
danos neurológicos. Para evitar a hipoglicemia é
recomendado (Accioly 09):
 Metabolismo das proteínas: A redução da reserva
energética ao nascimento (seria feita nos último 3 meses
de gravidez) provoca um estado catabólico protéico,
promovendo aumento plasmático do íon amônio (com a
imaturidade do ciclo da uréia pode levar a hiperamonemia),
uréia e ácido úrico, e creatinina, que podem levar a
acidose metabólica.
Há redução da atividade da cistationase (conversão
da metionina em cisteína), com isso a taurina e a cistina se
tornam AA essenciais no RNPT. A taurina é essencial para
o desenvolvimento da retina, do fígado e do SNC.
 Metabolismo de lipídeos: Tem-se acentuada
capacidade de lipólise, dificuldade de prolongar a cadeia
do ácido linoléico a ácido graxo ômega 3 (fazendo com
que o ácido linoléico e alfa-linolênico sejam essenciais,
estes são precurssores do AA e DHA) e a deficiência do
sistema carnitina para β-oxidação, tornado-os essenciais
para os PMT.
Particularidades morfofuncionais digestivas:
 BOCA: debilidades em relação à sucção (iniciaria
na 28º sem) e a coordenação sucção-deglutição (iniciaria a
partir da 32 até a 34º semana). As papilas gustativas se
desenvolvem com 16 semanas e a capacidade de
diferenciar sabores é plena ao nascimento (Dan)
 ESÔFAGO: refluxo gastro-esofágico pela
imaturidade esfincteriana e lento esvaziamento gástrico.
 ESTÔMAGO: lento peristaltismo, retardo do
esvaziamento gástrico, reduzida capacidade gástrica,
limitada produção de HCl (50% da do adulto pela ↓ das
células parietais e imaturidade dos receptores de gastrina)
e a secretina e a gastrina estão presentes a partir da 20º
semana.
 FÍGADO: Diminuição das concentrações de
ácidos biliares (↓ circulação entero-hepática) e menor
capacidade para conjugação da bilirrubina.
 INTESTINO: vilosidades presentes a partir da 12º
sem e aprimoramento funcional no último trimestre.
Peptídeos reguladores no TGI (presentes entre a 6º e a
16º sem, porém com maturação só nas últimas 10
semanas) modulam o desenvolvimento morfo-funcional,
por isso se faz alimentação precoce e enteral mínima para
promover a maturação dos peptídeos que servirão de
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estímulo trófico à mucosa intestinal. E retardo do
peristaltismo.
 PULMÃO: Síndrome da angustia respiratória:
doença pulmonar causada por deficiência de surfactantes,
desenvolve-se logo após o nascimento e é comum nos
lactentes pré termo (Krause)
Enzimas digestivas:
 GLICÍDEOS: a absorção de glicose em RNPT
corresponde a 50-60% da capacidade do adulto.
 Amilase salivar: importante a partir da 22º sem.
Ao nascer equivale a 5 a 10% da do adulto.
 Amilase pancreática (Accioly, 2009): níveis
bastante reduzidos.
 Maltase, sacarase e α-dextrinase: aparecem entre
a 4º e a 10º sem. Na 28º-34º apresentam 70% da atividade
total.
 Lactase: aparece a partir da 10º sem, e entre a 28
e a 30º apresenta somente 30% da atividade total a termo.
Cae ressaltar que a absorção de glicose em RNPT
corresponde a 50 a 60% da capacidade do adulto. Por
esse motivo, os processos digestivos da matodextrina e
outros polímeros de glicose são mais satisfatórios do que o
da lactose.
Assim, a oferta de polímeros de glicose associados a
menor proporção de lactose, é a melhor estratégia de
fornecimento de carboidratos para RNPT, nas formulas
industrializadas (Accioly 09).
Por esse motivo, as fórmulas para prematuros
incluem além de lactose, polímeros de glicose, já que o
transporte ativo de monossacarídeos pela mucosa está
presente (Dan).
 PROTEÍNAS
 O processo de digestão do RNPT é limitado, mas
não compromete o aproveitamento nitrogenado.
 Restrita produção de HCl: leva a menores níveis
de pepsina, no entato não compromete a o processo
digestivo da proteína
 Elevação das proteases pancreáticas a partir da
28º sem. A partir da 26º sem, o tripsinogênio aparece e a
tripsina apresenta níveis semelhantes aos do adulto.
 Quimiotripsina e carboxipeptidase: ao nascimento
tem de 10 a 60% da atividade do adulto.
 Aminopeptidases: níveis reduzidos, mas não
limitam o processo digestivo.
 LIPÍDEOS
 Lípase do leite materno: é a principal enzima
lipolítica. Porém, como o leite da própria mãe, na maioria
das vezes não é ofertado ou é oferecido em pequenas
quantidades, esta enzima pode ter pouca importância no
processo de aproveitamento das gorduras (x O LM é
vantajoso por conter sua própria lípase que auxilia na
digestão de triglicerídeos - Dan)
 Lípase lingual e gástrica: importantes no processo
de hidrólise de TG de cadeia curta e média
 Lípase pancreática: aparece a partir da 16º sem
com produção restrita, limita o processo de aproveitamento
dos lipídeos dietéticos.
 Sais biliares; na 32º sem encontra-se 50% da
produção do recém nascido a termo.
O feto inicia a deglutição do líquido aminiótico a partir
da 16º semana gestacional, de modo que no 3º trimestre o
volume ingerido é de 150ml/kg/dia, esse líquido contém
fatores tróficos, como fator de crescimento epidermal, além
de carboidratos, proteínas, gordura, imunoglobulinas,
eletrólitos e ainda é bacteriostático. A osmolaridade do
líquido aminiótico é de 275mOsmol/L e o valor energético é
de 15kcal/L (Chemin). O RNPT é privado deste preparo
intraluminal o que pode gerar intolerâncias alimentares
(Chemin).
Necessidades nutricionais e aspectos metabólicos do
RNPT/RNBP
Objetivo do cuidado nutricional é tentar fornecer
condições de nutrição semelhantes àquelas que teria no
útero materno, veiculando os nutrientes necessários ao
seu crescimento e desenvolvimento (Accioly),
principalmente o desenvolvimento neurológico, que é o de
maior risco.
Baixo aporte nutricional no período em que o cérebro
está se desenvolvendo resulta em diminuição das células
cerebrais e dificuldade de comportamento, aprendizagem e
memória (Accioly 09). Além de prevenir a morbidade
relacionada à alimentação e melhorar os resultadosnutricionais a longo prazo (Chemin).
Algumas estratégias dietéticas utilizadas para o
RNPT são aplicáveis ao RNBP que não são prematuros, a
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depender do seu estado nutricional e intercorrências as
quais podem contribuir para um quadro semelhante ao da
prematuridade (Accioly 09).
Antes da 34º semana NÃO há uma coordenação
adequada entre sucção, deglutição e respiração, por isso
RNPT com essa idade não são introduzidos na via oral e
sim na sonda naso ou orogástrica até apresentarem
coordenação (Chemin), necessitando escolher uma via
alternativa para fornecimento das necessidades
nutricionais.
O valor das necessidades irá variar de acordo com:
 Idade gestacional;
 Peso ao nascimento;
 Via de administração (enteral ou parenteral);
 Intercorrências clínicas (Chemin).
Necessidade hídrica
A necessidade em RNPT é muito variável, pois ocorre
alta perda renal em decorrência de sua imaturidade
(Chemin). São estimadas com base no elevado conteúdo
corpóreo hídrico do RNPT/RNBP. Podem exigir:
 Aumentar a oferta em casos de atividade física
aumentada (convulsões, desconforto respiratório),
umidade ambiental baixa, frio ou febre, perdas gastro-
intestinais, calor radiante, fototerapia (aumenta em 20% X
10 a 16% - Chemin). Além de taquipnéia, infecção e
glicosúria (Chemin).
 Diminuir a oferta: insuficiência renal, insuficiência
cardíaca, pós operatório e meningite. Além da síndrome de
secreção inapropriada do hormônio antidiurético (10 a
20%), uso de plástico, umidificação da incubadora,
ventilação mecânica e encefalopatia hipóxica isquêmica.
 Aporte em excesso pode levar a: displasia
broncopulmonar, enterocolite necrotizante e aumento da
incidência de persistência do canal arterial (Accioly e
Chemin). E insuficiência cardíaca congestiva e edema
(Accioly). E o aporte inadequado pode acarretar:
desidratação, desequilíbrios de eletrólitos e hipotensão
(Krause).
 Aporte inadequado pode levar a: desidratação,
desequilíbrio de eletrólitos e hipotensão
Período ml/kg para RNBP,
prematuro ou não
Capacidade
gástrica
1º dia 50 -60 2 ml/kg
2º dia 90
3º dia 120
4º dia 140 16 ml/kg
5º dia 150
1ª
semana
150-180 (RNBPT)
180-120 (RNPT)
Para os de muito baixo
peso (<1500g) começa-
se com 60 ml e
aumenta 15 a 30 ml/dia
até 150 ml/kg/dia entre
7º e 8º dia
10ª dia 27 ml/kg
Krause: primeiro dia de vida: 80-105 ml/kg/dia, a
quantidade adminsitrada aumenta de 10-20 ml/kg/dia, e no
fim da segunda semana atinge 140-160 ml/kg/dia
Necessidades energéticas:
As necessidades energéticas variam de acordo com o
metabolismo basal, a velocidade de crescimento, a
atividade física, o clima, o tipo de alimento, a via de
administração e a presença de enfermidade (Dan).
Os RNPT têm necessidade de aporte especial pelo
seu grau de imaturidade bioquímica, crescimento
acelerado e maior incidência de complicações clínicas
(Chemin).
Accioly: Suas necessidades são estimadas com base nos
gastos energéticos do RNBP, os quais utilizam em torno
de 40% do seu gasto energético para síntese de proteínas
(Accioly 09):
* Pode variar de 60 a 75 kcal/kg/dia, sendo que o metabolismo
cerebral corresponde a 40% do metabolismo global.
Na pratica clínica, em geral o aporte de
120kcal/kg/dia é suficiente para que os RNBP atinjam um
crescimento satisfatório (Accioly 09):
1ª semana 50-100 kcal/lg/dia
2ª semana 110-150 kcal/kg/dia
Entretanto, para alguns deles e para os RNPT PIG,
por vezes, é necessário 200 kcal/kg/dia.
Aumenta-se o aporte lentamente e deve-se observar
as melhores fontes de glicídeos (maltodextrina e
oligossacarídeos) e lipídeos (TCM + ácidos graxos
essenciais) mais convenientes pelos processos
enzimáticos e metabólicos alterados do prematuro.
Chemin: Embora a recomendação seja de 110 a
150kcal/kg/dia, existe uma dificuldade em se alcançar 120
kcal/kg/dia em razão da inabilidade de se conseguir a
ingestão adequada, considerando a restrição de líquidos,
intolerância à infusão das soluções de glicose,
hiperbilirrubinemia, sepse e etc... Oferta de nutrientes em
excesso pode acarretar acidose metabólica, edema,
persistência do canal arterial e enterocolite necrotizante; e
o déficit levar a perda de peso, hipernatremia, desidratação
e apnéia.
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Krause:
Enteral Parenteral
Manutenção
(aumentar
gradualmente)
50 kcal/kg/dia 30-50 kcal/kg/dia
Crescimento (tão
logo o lactente
esteja estavel)
105-130
kcal/kg/dia
90-100
kcal/kg/dia
Vasconcelos: A taxa metabólica basal do RNPT, varia
entre 60 a 75 kcal/kg/dia. Entretanto, deve-se acrescentar
o gasto energético de crescimento e da maior relação
entre a superfície e a massa corporal. Assim as
necessidades energéticas giram em torno de: 110 a 150
kcal/kg/dia.
Dan: A temperatura corporal influencia no aumento da
demanda energética, uma vez que o aumento de 1ºC na
temperatura aumenta 13% o metabolismo basal, e esse
aumento pode ser maior quanto menor for a criança.
Necessidades protéicas:
Influenciam na utilização de proteínas pelo RNBP:
estado nutricional, ritmo de crescimento, relação kcal/ptn
(geralmente ≥ 40), valor biológico (cistina, taurina e
carnitina essenciais para o prematuro), uso de
fórmulas industrializadas (excretam mais creatinina do que
os amamentados exclusivamente).
A qualidade ou o tipo de proteína é uma
consideração importante, pois as necessidades de
aminoácidos dos lactentes prematuros são diferentes dos
RN a termo.
As fórmulas destinadas ao prematuro têm maior teor
protéico, relação lactoalbumina:caseína de 60:40, e
maiores quantidades de cisteína, que é condicionalmente
essencial neste caso (Dan).
Conseqüências do excesso de proteínas: aumento de
amônia e uréia, acidose metabólica, sobrecarga
metabólica e renal (imaturidade do processo de filtração
glomerular). Pode levar a distúrbios neurológicos também
(Dan).
Accioly:
Krause: variam de 2,7 a 3,5 g/kg/dia (algumas crianças
precisam de mais 3,5 a 4 g/kg/dia)
Proteína adicional não oferece benefícios e aumetna
o risco de problemas metabólicos.
Necessidades aminoácidos na parenteral
Taxa inicial
(g/kg/dia)
Incrementos
(g/kg/dia)
Taxa
máxima
(g/kg/dia)
2010 /
2013
1,5 – 3,0 Avançar para
atender as
necessidades
3,5 – 4,0
*para calcular a carga de proteína: %proteína x ml/kg/dia =
proteína g/kg/dia
Na enteral a quantidade permanece 3,5 a 4,0 g/kg/dia
(10,2 a 12,4 % VET). Dar atenção a aminoácidos como a
cisteína
Chemin: Em geral, são necessárias de 1,5 a 2g/kg/dia para
evitar catabolismo, mas de acordo com a Academia
Americana de Pediatria, o RNPT deve ingerir de 1 a
3g/kg/dia na 1º semana, de 3,5 a 4g/kg/dia no crescimento
estável e 2,2g/kg/dia após a alta.
Vasconcelos: Recomendação: 10 a 20% do VET. Em
decorrência da imaturidade do TGI e hepática, a qualidade
dos aas ofertados terão mais importância do que a
quantidade. Sendo os mais importantes: tirosina,
cisteína, taurina, histidina, glicina, glutamina e
arginina.
Considerações:
 Percebe-se que em média, essas recomendações
variam de 3 a 4 g/kg/dia. Em geral, são necessárias de 1,5
a 2g/kg/dia para evitar catabolismo (Accioly 09 e Chemin).
 Os RN alimentados somente com glicose perdem
cerca de 1,2g/kg/dia de proteínas (Chemin).
 Para agregação protéica recomenda-se
3,85g/kg/dia, com ingestão energética mínima de 50 a 60
Kcal/kg/dia (Accioly 09).
 RNBP depositam menor quantidade de proteína e
energia do que os RN AIG, quando ingerem o mesmo
aporte nutricional.
Necessidades lipídicas
Os RNPT são mais vulneráveis à falta de aporte
lipídico já que o aporte intra-útero, que ocorre no 3º
trimestre, foi impedido pela prematuridade (Chemin).
Importância dos lipídeos: desenvolvimento do SNC e da
retina, fontes de ácidos graxos essenciais (AGE) e isolante
térmico. Além de ser responsável por 50% da fonte
energética e transportar vitaminas lipossolúveis (Chemin).
Um importante componente para atingir as
recomendações é o TCM. É necessário a inclusão do
TCM, pois os RNPTs possuem dificuldade na digestão e
absorção de lipídios, pela ineficiência das lipases.
As necessidades de lipídeos são estimadas com base
na importância nutricionale funcional dos lipídeos para
RNBP cumprindo as seguintes funções:
 Fonte de AGE
 Desenvolvimento do SNC e retina
 Isolante térmico
Accioly: Recomenda-se proporção de 40% de TCM o
restante em AGE.
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Chemin: A oferta deve ser composta de 10% de PUFA,
10% de saturadas, 80% monossaturados, na dosagem de
1 a 3,5g/kg/dia e de ácidos graxos essenciais (ômega 3 e
6): 0,6 a 1,2g/kg/dia.
Krause:
Necessidades lipídeos na parenteral
Taxa inicial
(g/kg/dia)
Incrementos
(g/kg/dia)
Taxa
máxima
(g/kg/dia)
2010 0,5 – 1,0 0,5 – 1,0 3 a 4
2013 1 -2 1 3
*para calcular a carga de lipídeos: % lipídeos x ml/kg/dia =
lipídeo g/kg/dia
Na enteral as gorduras devem constituri 40 a 50% VET,
para atender ao alto teor de energia, e ajudar na absorção
de outros nutrientes essenciais como as vitaminas
lipossolúveis. Ácido linoléico deve compor 3%.
Vasconcelos: Recomendação: 30 a 40% VET. Os AG
essenciais possuem grande importância no crescimento e
desenvolvimento do SNC (mielinização e crescimento dos
neurônios), no desenvolvimento da retina, fazem parte na
composição dos fosfolipídeos da membrana plasmática e
também são de fácil absorção. A recomendação gira em
torno de 4,7g/kg/dia, com variação de 4 a 9 g/kg/dia.
Necessidades glicídicas
Estima-se que a necessidade de CHO seja de 40 a
45% das calorias totais o que corresponde a 10 a 14
g/kg/dia, e como a atividade da lactase está baixa, a
maioria das fórmulas contém 50% de lactose e 50% de
polímeros de glicose (Dan)
O consumo médio está em torno de 10 a 15 g/kg/dia.
Quando oferta-se glicídeos em torno de 20g/dia observa-
se que os lipídeos são preferencialmente depositados no
tecido adiposo.
Krause:
*para calcular a carga de glicose: (% glicose x ml/kg/dia) x
(1000 mg/g) / (1440 min/dia) = glicose g/kg/dia
Na enteral os carboidratos devem constituir 40 a 50%
do VET. Devido a baixa atividade da lactase os polímeros
de glicose são os mais usados nas fórmulas para
prematuros.
As melhores fontes glicídicas são maltodextrina e
oligossacarídeos.
O fornecimento de lactose deve ser em torno de 3 a
12g/100kcal, não ultrapassando 8g/100ml. X não
ultrapassar de 11g/dl, pois pode ocorrer diarréia osmótica
e distorção na proporção energia-proteína (Chemin).
Accioly 09: Para se evitar a hipoglicemia, o recém nascido
deve receber em torno de 3 a 4mg de glicose/kg/min; o
RNPT necessita mais e, em casos extremos, até 10 a
12mg/kg/min. A velocidade de infusão de glicose inicial é
de 4 a 6 mg/kg/min (Chemin)
Chemin: Os níveis mínimos de glicose toleráveis para os
prematuros são valores entre 45 e 55ml/dl.
Vasconcelos: Recomendação: 25 a 50% do VET. A
glicose é a principal fonte de energia, uma vez que os
depósitos de glicogênios são limitados, pois possuem
dificuldade de produzi-los. No LH, o principal carboidrato é
a lactose e nas fórmulas infantis (FI) há: 50% de lactose e
50% de polímeros de glicose. Essa adição tem o objetivo
de adequar a oferta calórica, diminuir a carga osmótica e
melhorar a absorção de carboidratos. Propõe-se a
ingestão de 3,2 a 12g de carboidrato para cada 100 kcal
(LH ou FI especial de RNPT), não devendo ultrapassar 8g
por 100 ml. Uma ingestão maior pode causar diarreia
osmótica, por conta da dificuldade do RNPT absorver
grandes quantidades de lactose.
Considerações:
 A glicose apesar de ser a principal fonte de
energia, a sua tolerância é limitada, principalmente nos
PMTMBP, em razão da produção inadequada de insulina,
resistência à insulina e liberação hepática contínua de
glicose enquanto a glicose intravenosa esta sendo
infundida.
 A hiperglicemia é menos provável de acontecer
quando a glicose é administrada com aas, pois estes
exercem um efeito estimulatório de insulina. E a prevenção
de hiperglicemia é importante, pois pode acarretar diurese
e desidratação.
Necessidades na parenteral
Peso ao
nascimento
Carga
inicial
(mg/kg/min)
Incrementos
(mg/kg/min)
Taxa
máxima
(mg/kg/min)
2010
<1000
4 – 6 1 – 2 11 -12
1001 -2000 ≤ 6 1 – 2 11 -12
2013 4 – 6 1 – 2 11 -12
8
Quadro resumo (Vasconcelos):
Macronutrientes Peso < 1000g Peso entre 1000-
1500 g
Energia (kcal) 130 a 150 110 a 130
Proteína (g) 3,8 a 4,4 3,4 a 4,2
Carboidrato (g) 9 a 20 7 a 17
Gorduras (g) 6,2 a 8,4 5,3 a 7,2
Ácido linoléico (mg) 900 a 1680 600 a 1440
DHA (mg) >21 >18
AA (mg) >28 >24
Sódio (mEq) 3 a 5 3 a 5
Cloro (mEq) 3 a 7 3 a 7
Potássio (mEq) 2 a 3 2 a 3
Cálcio (mg) 100 a 200 100 a 200
Fósforo (mg) 60 a 140 60 a 140
Magnésio (mg) 7,9 a 15 7,9 a 15
Ferro (mg) 2 a 4 2 a 4
Necessidades de vitaminas e minerais
As fórmulas e ao leite materno de pool podem
apresentar diminuição de Na, Fe, Ca, Cu e P. O depósito
de cálcio, fósforo e ferro, nos ossos do feto, ocorre durante
o 3º trimestre, assim prematuros não recebem estes
minerais, estando associados a osteopenia e raquitismo da
prematuridade.
As fórmulas para prematuros têm aumento de cálcio,
fósforo e vitamina D, necessária à incorporação óssea, e
prevenção da osteopenia da prematuridade (Dan). Os RN
têm maior risco de desenvolver deficiências de elementos
traços como zinco, cobre, selênio, pois a passagem deles
é maior no final da gestação e o crescimento pós natal é
muito rápido (Chemin).
 Ferro: tem suas reservas depositadas no último
trimestre de gestação, por isso RNPT têm maior risco de
anemia. É necessária a suplementação de 2mg/kg/dia com
início entre 1,5 e 2 meses, continuando até 1 ano de idade,
independente do tipo de alimentação. No caso de recém
nascidos com peso < 1500g, a suplementação é de 3
mg/kg/dia e < 1000g é de 4 mg/kg/dia.
 Zinco e oligoelementos (Se, Mo, Co, Mn): ocorre
deficiência em RN antes da 28º sem.
 Vitaminas A e D: suplementação a partir dos 10
dias de vida em doses de 1500UI (1000 a 1500UI -
Chemin) e 400UI, respectivamente.
 Vitamina E: a necessidade é maior em RNPT -
35UI/dia – Chemin; suplementação a partir da 1º sem,
tanto em LM quanto em fórmulas.
 Complexo B: suplementação a partir da 1º sem,
tanto em LM quanto em fórmulas.
 Vitamina C: 25mg/dia (Chemin), suplementação a
partir da 1º sem, tanto em LM quanto em fórmulas.
 Vitamina K: 0,5 a 1 mg/semana (Chemin)
 Cálcio: 130 – 150mg/kg/dia (64% de retenção)
Krause: Na parenteral: 60-80 mg/kg/dia, na enteral:
100-220 mg/100kcal/dia
 Fósforo: 60 – 75mg/kg/dia (76% de retenção). A
melhor relação Ca/P é encontrada no LM (2:1).
Krause: Na parenteral: 38-67 mg/kg/dia, na enteral: 60-
140 mg/100kcal/dia
 Cloreto: Krause: Na parenteral: 2 – 4 mEq/kg/dia
 Sódio: considerar as necessidades aumentadas
pela perda urinária. As fórmulas devem conter de 2,5 a
3,5mEq de Na/kg/dia (Dan)
Krause: Na parenteral: 2 – 4 mEq/kg/dia
 Potássio (Dan) as necessidades são similares
às de RN a termo: 2 a 3 mEq/kg/dia (Dan)
Krause: Na parenteral: 1,5 a 2 mEq/kg/dia
 Quadro de Vasconcelos:
Vitaminas Quantidades diárias
Vitamina A (UI) 700 a 1500
Vitamina D (UI) 150 a 400
Vitamina E (UI) 6 a 12
Vitamina K (µg) 8 a 10
Vitamina C (mg) 18 a 24
Tiamina (µg) 180 a 240
Riboflavina (µg) 250 a 360
Niacina (µg) 3,6 a 4,8
Folato (µg) 25 a 50
Vitamina B12 (µg) 0,3
Ácido pantotênico (mg) 1,2 a 1,7
Biotina (µg) 3,6 5,0
 Diretrizes para elementos-traço na Parenteral
(Krause)
Elemento-traço mcg/kg/dia
Zinco 200
Cobre 20*
Manganês 1*
Selênio 2#
Cromo 0,2#
Molibdênio 0,25#
Iodo 1
* Não suplementar ou reduzir em caso de icterícia
obstritutiva
# reduzida ou não prevista em casos de disfunção renal
 Vitaminas na Parenteral
Frasco de 5 ml de MVI-Pediatric/INFUVIRE
corresponde 40%/kg em prematuros.
Estratégias alimentares
A superioridade do leite materno para os RNPT é
indiscutível, muito embora alguns pesqusiadores defendam
9
a suplementação de cálcio, fósforo e proteínas do leite
materno, alegando que o leite da mãe do prematuro não
apresenta composição compatível. Na realidade o que
ocorre é uma defasagem entre a porduçõaz de nutrientes
pela própria mãe ordenhando e as necessidades muito
aumentadas do prematuro.
A 1º indicação é a utilização do leite materno,
principalmente pelo seu elevado teor de fatores
imunológicos. O riscode enterocolite necrotizante e a
mortalidade em prematuros são menores quando se utiliza
o leite materno ordenhado em comparação às fórmulas
infantis (Dan).
As fórmulas para prematuros, em síntese, têm maior
teor de energia, proteínas, TCM, vitaminas e minerais, e
menor teor de lactose (Dan).
O LM transfere toda a proteção imunológica natural,
anticorpos produzidos pela colonização com bactérias
hospitalares e células do sangue, evitando a infecção
hospitalar da criança; por isso a importância da presença
da mãe no hospital para ter contato com estas bactérias
(Chemin).
Pool de leites do banco de leite, pasteurizado
adequadamente para eliminar o possível HIV, é
considerado inadequado por ter baixo teor de proteínas e
minerais, levando a hiponatremia, hipofosfatemia e
raquitismo. Sendo necessária, a suplementação com Ca, P
(envolvidos na mineralização óssea), Na, Zn, vit C e Co, já
que o leite de outra mãe não está adaptado às
necessidades do RNPT.
Comparação entre o leite materno de mãe de recém
nascido a termo e de mãe de RNPT:
 Carboidratos: menor quantidade no LMPT
 Osmolaridade, volume, cálcio: semelhante dos 2
tipos
 Restante: maior quantidade no LMPT
 Imunologicamente o LMPT é superior
Atenção!! Para o Chemin ainda são maiores as
calorias, o cloro e a IgA secretória, mantendo essas
características durante as 4 primeiras semanas.
O leite de mães de prematuros tem de 3,5 a 4g de
proteína/kg/dia e esse conteúdo vai diminuindo com o
amadurecimento do leite (2 a 2,5g/kg/dia), a relação
caseína/albumina é de 30:70%, sendo esta albumina
digerida mais facilmente, acelerando o esvaziamento
gástrico (Chemin).
Leite de vaca: Quando consumido por prematuros
pode causar azotemia, acidose metabólica e
hiperamonemia. Tem quantidades insuficientes de
aminoácidos essenciais. Quanto a gordura, esta é melhor
absorvida no LM devido à presença da lipase, além da
posição do ácido palmítico nos TGs no LM impedir a
formação de sabões de cálcio contendo este ácido graxo.
Fórmulas: Existem no mercado algumas fórmulas
adaptadas as particularidades do prematuro, além disso, a
mãe tem dificuldade de oferecer seu próprio leite, devido à
imaturidade do reflexo sucção-deglutição, dificultando a
produção láctea. Nestes casos, a melhor opção é o uso de
fórmulas para RNPT em vez de pool de LM. As
desvantagens são a possibilidade de ocorrência de
fenômenos de sensibilização (embora isso seja mais
comum em lactentes a termo), ausência de fatores imunes
e maior facilidade de transtornos gastrointestinais.
Vias e técnicas de alimentação para o RNPT
Mesmo considerando imaturo o TGI do RNPT, é
necessário iniciar um aporte nutricional nas primeiras 24 a
72hs de vida, pois esses bebês têm baixo estoque de
energia, suas características incluem baixa reserva, alto
metabolismo, peristalse lenta, maior perda de água
insensível, necessidade aumentada de gordura, alto
metabolismo protéico e limitada produção enzimática
(Chemin).
A pequena capacidade estomacal, o trato gastro
intestinal imaturo e uma enfermidade, tornam difícil a
progressão de uma dieta enteral em lactentes de baixo
peso, tornando a parenteral essencial.
1) Intravenosa (nutrição parenteral) indicada para
todos prematuros extremos e para aqueles com idade
mais avançada que apresentem distúrbios digestivo-
absortivos graves.
Indicado também para aqueles com má formação
congênita, enterocolite necrotizante, insuficiência
respiratória gravee RN a termo impossibilitado de iniciar a
via enteral em um prazo de 5 dias ou 48hs em caso de pré
termo, que não obtêm aporte adequado via TGI e para
aqueles que não podem fazer enteral (Chemin)
As necessidades são menores em parenteral pois
não ocorre perda de absorção.
Com relação ao RNPT gravemente doente, o objetivo
da NPT não é promover ganho de peso, mas sim
adequada oferta de proteínas e energia para prevenção do
catabolismo (Chemin).
É válido lembrar que os prematuros alimentados por
esta via têm atrofia de mucosa intestinal pela diminuição
de hormônios e enzimas na borda em escova (Chemin).
Vasconcelos: Geralmente a NP é indicada no 2º dia
de vida;
Macronutrientes:
 Glicose: até 3,4 g/kg/dia (monitorar velocidade de
infusão – produção de insulina pelo fígado é
insuficiente);
 Proteínas: 1 g/kg/dia, com aumento diário de 0,5
g/kg/dia, atingindo o máximo de 3 g/kg/dia;
 Lipídios: 0,5 g/kg/dia, com incremento diário do
mesmo valor, podendo chegar a no máximo 2,5 a
3,0 g/kg/dia.
2) Via digestiva inicia-se em recém nascidos com
peso em torno de 1300g e com o tubo digestivo
funcionante, mesmo que com volumes pequenos para
estímulo trófico (alimentação enteral mínima, que varia de
10
2,5 a 20ml/kg/dia), além do estímulo para motilidade
intestinal e proteção contra translocação bacteriana.
A presença de leite no lúmen intestinal estimula o
desenvolvimento de sua mucosa, a maturação da atividade
motora e a secreção de hormônios reguladores, sendo
importante a nutrição enteral mínima ou nutrição trófica
para preparar o TGI da criança para a real nutrição
Deve-se observar a ausência de distensão abdominal
e alterações gastrointestinais, presença de peristalse e
prévia eliminação do mecônio.
Pode ser por:
 Sonda oro-entérica usada em casos de grave
risco de refluxo e com uso de ventilação mecânica
 Sonda oro-gástrica através de gastróclise
que propicia melhor retenção nitrogenada e energética,
porém contra indicada em casos de refluxo gastro-
esofágico grave, quando a principal limitação é a
capacidade de sucção.
oNÃO é indicada a transpilórica ou nasojejunal pois
aumenta chance de enterocolite necrotizante (Chemin)
oA indicação é a gavagem simples ou intermitente
ou a gavagem contínua (Chemin).
A primeira é a forma mais freqüente, seu custo
e risco são baixos, é de fácil administração, requer o
mínimo de equipamento, tem baixo risco de precipitação
da sonda, sendo a forma mais fisiológica, mas tem
desvantagens como complicações do refluxo
gastroesofágico, hipoxemia transitória e apnéia
Já a contínua utiliza bomba infusora e é
indicada para aqueles prematuros extremos com
insuficiência respiratória importante, pós operatório de
cirurgia abdominal, refluxo gastroesofágico e resíduo
gástrico persistente, neste caso a termogênese da dieta é
menor, acelerando o ganho ponderal.
Vasconcelos: A via de administração mais usada é a
sonda em posição gástrica; A administração intermitente é
preferível que a contínua, com volumes iniciais de 1 a 2 ml
com intervalos de 1 a 2hs. Conforme a evolução do
quadro, os volumes devem ser aumentados cerca de 5 a
10 ml/kg/dia até atingir 10 a 20 ml/kg/dia, conforme a
tolerância.A administração contínua é mais utilizada em
RNPT extremos com quadros respiratórios graves ou em
RNPT com intolerância à administração intermitente em
consequência de refluxos ou resíduo gástrico persistente.
 Escolha da nutrição enteral
Objetivo primário do início da alimentação enteral é
estabelecer tolerância ao leite que está sendo fornecido.
Após o período de ajuste, o objetivo passa a ser o
fornecimento de suporte nutricional completo visando o
crescimento e rápido desenvolvimento dos órgãos.
As opções de alimentação são:
 Leite humano fortificado com fortificantes e ferro
 Fórmulas fortificadas com ferro (para lactentes
com menso de 2000g)
 Fórmulas padrão fortificadas com ferro apra
lactentes com amisd e 2000 g
Quando em alta os lactentes vão para casa com
fórmulas de transição e devem ser suplemtnados com
multivitamínico até atingir 3kg.
O leite humano é o alimento ideal para prematuros e
o leite de mães de prematuro tem característica diferente
das mães de a termo. No entanto, precisa ser fortificado
com suplemento de cálcio e fósforo para mineralização
óssea do lactente prematuro.
Nutrição enteral mínima: Pode ser iniciada nos primeiros
dias de vida, desde que o neonato se encontre estável,
com um volume de 1 a 20ml//kg/dia (Vasconcelos: 12 a 24
ml/kg/dia), sugere-se que esta medida possa intensificar a
função intestinal com maior absorção de cálcio e fósforo,além de intensificar também o desenvolvimento da
atividade da lactase (Chemin). O ideal é que se utilize o
leite da própria mãe do pré termo, fresco ou leite anterior
(Chemin). Na fase inicial da nutrição trófica, o leite que
atende a necessidade é o de baixo teor calórico (<
500kcal/l), chamado leite anterior, mas quando o RN está
em enteral plena o aporte deve ser de > 700kcal/l, ou o
leite posterior, que favorecerá um ganho ponderal mais
rápido (Chemin).
Vantagens da NE precoce:
Promoção da motilidade intestinal.
Melhora da tolerância alimentar.
Redução de incidência de sepse
Indução da atividade da lactose.
> ganho de peso.
< incidência de disfunção hepática.
< ocorrência de raquitismo clínico.
< incidência de enterocolite necrosante
Sucção: inicia-se com peso em torno de 1600-1800g e
idade superior a 34 semanas gestacionais, quando o bebê
já consegue coordenar os mecanismos de sucção e
deglutição. É a melhor forma de alimentar um RN, então
deve ser escolhida logo que as condições fisiológicas
estejam estabilizadas.
PROJETO DIRETRIZES
TERAPIA NUTRICIONAL NO PREMATURO EXTREMO
O prematuro extremo (PE) é definido pela idade
gestacional de 30 semanas ou menos, com consequente
imaturidade global em todos os tecidos e órgãos
A nutrição adequada do recém-nascido pré-termo tem
por objetivos suprir as necessidades e promover
rescimento e desenvolvimento adequados, sem causar
efeitos indesejáveis, como acidose metabólica,
persistência do canal arterial, enterocolite necrosante,
hipercolesterolemia, hiperuremia e hiperamonemia, entre
outros.
As necessidades energéticas variam de 50 a 100
kcal/kg/dia, no final da primeira semana, e de 110 a 150
kcal/kg/dia, posteriormente.
Prematuros extremos devem receber
aproximadamente 110 a 130 kcal/kg/dia em nutrição
enteral (NE) e 90 a 100 kcal/kg/dia em nutrição parenteral
(NP)
11
1. Qual é a necessidade de água para o PE?
Recém-nascidos pré-termo extremos, em sua
maioria, não conseguem adequação do balanço hídrico,
sendo necessários discreta restrição hídrica e
acompanhamento da ingestão e débitos de eletrólitos
séricos, assim como medida do peso.
2. Qual é a necessidade de eletrólitos para o PE?
Nos primeiros dias de vida não é recomendada
administração endovenosa de sódio.
Após segundo dia, a necessidade diária varia entre 2
a 8 mEq/L. Após 48 a 72 horas de vida, a oferta de
potássio deve ser ajustada individualmente.
3. Como deve ser a introdução de carboidratos na
NP?
O carboidrato para a NP do prematuro extremo é a
glicose, que deve ser ofertada logo após o nascimento.
Velocidade de infusão de glicose deve ser iniciada com 4
mg/kg/min e aumentada até 10 mg/kg/min, mantendo
controles glicêmicos entre 45 e 120 mg/dL. Os prematuros
extremos podem apresentar intolerância à glicose, com
aumento dos níveis sanguíneos, não sendo recomendado
o uso de insulina.
4. Como deve ser a introdução de aminoácidos na
NP?
A NP incluindo aminoácidos é recomendada no
recém-nascido pré-termo extremo, com o objetivo de
prevenir a deficiência energética e proteica deste grupo de
crianças, devendo atingir 3 g/kg/dia até o segundo dia de
vida, a partir daí as taxas de infusão de aminoácidos
podem ser aumentadas para 3,5 a 4 g/kg/dia.
5. Como deve ser a introdução de lipídios na NP?
Usualmente, o lipídio é ofertado na dose inicial de
0,5-1 g/kg/dia, com gradual incremento até 2,5-3,5
g/kg/dia, sendo composta por 50% de triglicérides de
cadeia média e 50% de triglicérides de cadeia longa, na
concentração de 20%.
6. Quando deve ser iniciada a NE?
No recém-nascido pré-termo extremo, a NE não pode
ser utilizada de forma exclusiva, pela imaturidade do trato
gastrointestinal, deve-se aguardar a estabilização,
podendo então ser administrada a dieta enteral mínima por
10 a 20 mL/kg/dia.
7. Quais são as vias de acesso para NE?
O recém-nascido pré-termo extremo é incapaz de
receber a alimentação por via oral, necessitando de
sondas para NE. A via de escolha é a gástrica,
reservando-se a pós-pilórica para as exceções, sendo que
a transição para a via oral deve ser realizada o mais
rapidamente possível, e de preferência ao seio materno.
8. Quais são as vias de acesso para NP?
O recém-nascido pré-termo extremo necessita de NP
precoce e agressiva, sendo a via de eleição a central.
9. Quais são as complicações da TNP?
As complicações decorrentes da NP mais importantes
estão as infecciosas, relacionadas ou não ao cateter, e as
metabólicas.
TERAPIA NUTRICIONAL NA ENTERITE NECROSANTE
Os critérios diagnósticos para definir enterocolite
necrosante (EN) são variáveis na literatura médica, mas
em geral se baseiam em: pelo menos um sinal clínico
(presença de resíduo gástrico, distensão abdominal,
sangue nas fezes) associado a sinal gasoso radiológico na
veia porta ou no parênquima hepático, pneumatose
intestinal e/ou ar livre na cavidade, visualizado à
ultrassonografia ou à radiografia simples de abdome
A morbidade e a mortalidade na evolução desta
enfermidade são significativas. Os únicos fatores de risco
consistentes são: prematuridade e história neonatal de
terapia nutricional enteral (rápido incremento ou fórmula
com características osmolares inapropriadas). Embora a
perfuração intestinal espontânea possa estar associada ao
uso de cateteres umbilicais ou defeitos congênitos de
musculatura, os principais fatores predisponentes
relacionados são: o uso de dexametasona e/ ou
indometacina pós-natal.
1. A EN influencia o estado nutricional e o
metabolismo?
A EN acomete o recém-nascido, com diminuição da
reserva de substratos, podendo promover piora do estado
nutricional e metabólico.
2. O estado nutricional influencia a evolução da
EN?
Não há evidência de que o estado nutricional seja
fator predisponente para EN, porém pode estar
relacionado à integridade da barreira da mucosa intestinal.
3. Quais são os objetivos da terapia nutricional no
paciente com EN?
A terapia nutricional no paciente com EM tem como
objetivo evitar complicações e promover recuperação
nutricional.
4. Quando a terapia nutricional está indicada no
paciente com EN?
Não há consenso quanto ao início da administração
de terapia nutricional no paciente com EN, porém em
recém-nascidos sugere-se que a nutrição enteral possa ser
iniciada nos primeiros 4 dias de vida e a nutrição
parenteral, nas primeiras 48 horas.
5. D e que forma a terapia nutricional pode ser
implementada no paciente com EN?
A terapia nutricional parenteral é indicada para
reduzir perdas nitrogenadas e evitar deficiência de
nutrientes; após estabilização clínica, é possível utilizar
terapia enteral mínima.
6. Há contraindicações à terapia nutricional na
EN?
É necessária atenção especial à velocidade de
incremento e osmolaridade da terapia nutricional enteral.
12
Definição:
 Pré escolar 1 a 6 anos
 Escolar 7 a 10 anos
Nos 2 primeiros anos de vida o crescimento é intenso
e reflete as condições da gestação e do nascimento, mas
após essa fase a velocidade de crescimento se estabiliza
em patamares menores e é determinada pelo potencial
genético, e na adolescência, com início da puberdade, há
novamente aumento do ritmo de crescimento (Chemin).
PRÉ ESCOLAR:
As fases pré escolar caracteriza-se por um declínio
no ritmo de crescimento, visto pela redução da velocidade
de ganho de peso e estatura, com conseqüente
decréscimo no apetite e menor necessidade de nutrientes.
Esta alteração é decorrente de diversos fatores
(Accioly 09):
 Diminuição da velocidade de ganho de peso e
estatura, reduzindo a necessidade de energia por unidade
de peso;
 Alcance de maturidade neurológica que permite à
criança livre deambulação a fim de explorar o mundo que a
rodeia, buscar o alimento por si só e expressar aceitação e
recusa pelos alimentos;
 A alimentação é relegada a segundo plano em
virtude da maior dimensão da vida da criança.
As alterações do comportamento alimentar não
significam que a criança esteja alimentando-se de maneira
insuficiente. Uma boa progressão de peso e altura
representa adequada nutrição, mesmo que oconsumo
habitual não pareça adequado. O acompanhamento da
curva de crescimento é essencial para avaliar a adequação
alimentar da criança nessa faixa etária. As crianças
desenvolvem o corte alimentar ou períodos em que
alimentos previamente aceitos são recusados, ou elas
podem pedir um alimento em particular a cada refeição.
Na fase pré escolar, as crianças quase sempre
limitam a variedade de alimentos ingeridos, diminuem
consumo de vegetais e carne e aumentam o de doces e
guloseimas, prolongam muito as refeições e se distraem
com facilidade.
FASE ESCOLAR
O crescimento é lento e constante sendo maior em
membros inferiores que na região do tronco. É
freqüentemente chamado de período latente ou
quiescente.
Na fase escolar, elas tendem a comer com menos
freqüência, mas aumentam a ingestão alimentar. Em
relação à composição corporal, quando a criança começa
a andar e explorar o meio ambiente há diminuição da
proporção de gordura corporal, atingindo o mínimo entre 4
e 6 anos de idade e esta permanece estável durante toda
a infância e ocorre também o desenvolvimento de massa
muscular.
Os meninos apresentam maior massa magra que as
meninas, mas após os 7 anos ocorre aumento de tecido
adiposo em ambos os sexos como preparo para o estirão
puberal (recuperação ou rebote da adiposidade). Nesta
fase ocorre o fenômeno da repleção energética, em que
meninos e meninas apresentam maior velocidade de
ganho de peso, como uma forma de guardar energia para
ser usada na fase de intenso crescimento pubertário.
Por esse motivo, se o pré-púbere apresentar sobre-
peso (110% a 120% do peso relativo) e não houver
evidências de fatores de risco para obesidade, não há
necessidade de intervenção. E para esse aumento de
reserva energética, a criança modifica seus hábitos
alimentares e apetite, com aumento do consumo de
alimentos energéticos (biscoitos, doces, sorvetes). E se a
presença destes não estiver prejudicando a ingestão de
pelo menos 80% dos nutrientes ao crescimento adequado,
não é necessário restringi-los. A inapetência comum do
pré-escolar transforma-se em apetite voraz nessa fase.
Erros alimentares
A criança nesta faixa etária passa a ser mais
independente, decidindo por si mesma, seus gostos,
preferências e aversões. E esses fatores irão refletir nos
hábitos gerais e alimentares da criança (Accioly).
E é bastante comum a OMISSÃO do CAFÉ DA
MANHÃ, o que acarreta menor desempenho escolar,
devido ao menor consumo de energia e outros nutrientes.
E é nessa fase também que se inicia o comportamento
sedentário. Quem não toma o café pode ter queda na
atenção e na habilidade de concentração, já as que
consomem e são mais atentas, criativas, energéticas e
apresentam melhor desempenho escolar, de modo que o
café da manhã deve conter fontes de riboflavina, zinco,
ferro, vitamina C e cálcio, além de ser realizado em família,
para servirem de exemplo (Dan).
A escola desempenha um papel fundamental no
desenvolvimento de hábitos alimentares saudáveis. O
programa de merenda escolar é uma das maneiras de
promover saúde e reforçar bons hábitos alimentares.
Devido os avanços da vida moderna, verifica-se uma maior
freqüência na alimentação fora do lar e de alimentos
prontos para o consumo, o que leva a consumo de
refeições mais gordurosas e ao uso de refrigerantes e
guloseimas.
Verifica-se na alimentação das crianças uma ênfase
em proteínas animais, alimentos ricos em gordura,
alimentos refinados e excesso de sal (Dan).
Guias alimentares (Chemin e Dan):
Tem a finalidade de orientar a população, os quais
atuam como instrumentos educativos para orientação
nutricional e alimentar, que, baseados nas recomendações
nutricionais, nos hábitos e nos comportamentos
alimentares, informam os indivíduos sobre a seleção, a
forma e a quantidade de alimentos a ser consumida (Dan).
O guia alimentar da pirâmide foi desenvolvido para
crianças acima de 2 anos de idade e é norteado por 3
princípios: 1. Variedade (nenhum grupo é mais ou menos
PRÉ ESCOLAR E ESCOLAR
13
importante que o outro); 2. Moderação (consumir de
acordo com porções recomendadas); 3. Proporcionalidade
(consumir mais alimentos da base da pirâmide e menos do
cume).
Chemin:
Grupos de
alimentos
1 a 3
pçs/dia
4 a 6
pçs/dia
7 a 9
pçs/dia
Cereais, pães,
massas e
tubérculos
5 5-6 6-7
Hortaliças
(legumes e
verduras)
3 3-4 4-5
Frutas 3 4-5 5
Carnes e ovos 1 2 2
Leguminosas 1 1-2 2
Lite e
derivados
3 3 3
Açúcares e
gorduras
Uso
moderado
Uso
moderado
Uso
moderado
Dan:
Recomendações diárias de porções alimentares segundo
grupo de alimentos e valor energético total (VET), para
crianças em idade escolar
Grupo de Alimentos Número de porções
Pães e cereais 6
Hortaliças 4
Frutas 4
Leguminosas 1
Carnes e Ovos 2
Leite e produtos
lácteos
3
Açúcares e doces 2
Òleo e gorduras 1
Valor energético total 2000 kcal
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
A importância do atendimento às exigências
nutricionais é que a saúde na fase pré-escolar e escolar se
refletirá definitivamente na adolescência e na vida adulta.
A desnutrição nesta fase pode retardar o crescimento e
desenvolvimento da criança, causar apatia, retardo da
linguagem, diminuição na capacidade de concentração e
baixa resposta a estímulos. As crianças precisam de mais
alimentos nutritivos em proporção ao seu peso do que os
adultos.
A prática alimentar baseada na dieta balanceada
desde a infância é importante para o crescimento e
desenvolvimento saudável, visando à prevenção de
distúrbios nutricionais, além de reduzir os riscos de
doenças futuras como osteoporose e doenças crônicas
não transmissíveis.
A Sociedade Brasileira de Pediatria refere que 15%
das crianças brasileiras são obesas e o MS diz que até
50% apresentam anemia (Dan).
Energia:
No início da vida 40% da ingestão energética é
utilizada para o crescimento, por isso a necessidade de
energia é maior (110Kcal/kg/dia), mas esse percentual
decresce até 3% aos 2 anos de idade e permanece estável
até a adolescência (Chemin).
A energia dietética deve ser suficiente para assegurar
o crescimento e poupar proteína, sem ser de modo
excessivo que leve a obesidade.
Dan: um escolar necessita em média 70 a 90 kcal/kg/dia
4-6 anos (20kg) – 1800 kcal
7-10 anos (28kg) – 2000 kcal
Accioly09:
Requerimento energético para pré-escolares e escolares, segundo idade e atividade física
Idade
Meninos (kcal/kg/dia) Meninas (kcal/kg/dia)
Atividade Atividade
Leve Moderada Intensa Leve Moderada Intensa
1-2 82 80
2-3 84 81
3-4 80 77
4-5 77 74
5-6 75 72
6-7 62 73 84 59 69 80
7-8 60 71 81 57 67 77
8-9 59 69 79 54 64 73
9-10 56 67 76 52 61 70
14
Chemin: Para determinar a estimativa das necessidades
de energia (EER) em crianças menores de 3 anos utiliza-
se somente o peso da criança. A partir desta idade,
considera-se gênero, idade, altura, peso e nível de
atividade física além de adicional de 20kcal/dia para
formação de tecidos com o crescimento, até 8 anos de
idade (Chemin) -3 a 8 anos:
Meninos: EER = 88,5 – 61,9 x idade + CAF x (26,7 x
peso + 903 x altura) + 20
Meninas: EER = 135,3 – 30,8 x idade + CAF x (10 x peso
+ 934 x altura) + 20
Coeficiente de Atividade Física (CAF):
Meninos Meninas
Sedentário 1 1
Pouco ativo 1,13 1,16
Ativo 1,26 1,31
Muito ativo 1,42 1,56
Dependendo do método escolhido, os valores
encontrados serão bem diferentes. Sabe-se que a RDA
superestima em aproximadamente em 25% e que para
pacientes internados, imobilizados e sem os adicionais
energéticos relacionados a lesões, a melhor opção para o
cálculo é o GEB, pois a criança estará praticamente em
metabolismo basal.
Crianças que apresentam baixo peso ou retardo de
crescimento nutricional precisam de mais energia e
proteínas para realizarem o catch up. Recomenda-se neste
caso utilizar o peso ideal para estatura para os cálculos
energéticos.
Distribuição de macronutrientes:
Distribuição energética (Chemin)
Carboidratos 55 a 60% Mínimo de 5
g/kg/dia
Evita cetose
e
hipoglicemia
Lipídeos 25 a 30%
25 a 35%
(Dan)
Mínimo de
0,5 a 1
g/kg/dia
Evita
deficiência
de ac.
Linoleico
Proteínas 10 a 15%
Distribuiçãoenergética (Accioly – IOM 2005)
Idade Proteínas
(%)
Lipídeos
(%)
Carboidratos
(%)
1 – 3 anos 5 – 20 30 - 40 45 - 65
> 4 anos 10 - 30 25 - 35 45 - 65
 Lipideos:
Deve ser suficiente para promover crescimento e
desenvolvimento normais e ao mesmo tempo reduzir o
risco de doença aterosclerótica. A fim de reduzir a
prevalência de condições crônicas tais como doença
cardíaca, câncer, diabetes e obesidade tem se usado as
recomendações da NCEP para crianças acima de 2 anos.
Accioly:
Dieta para crianças > 2
anos
Quantidade %VET
VET gordura > 20 e < 30 / até 30%
Gordura saturada < 10
Gordura insaturada Até 10%
Monoinsaturada 10 a 15%
Colesterol < 300mg/dia
A restrição excessiva de lipídeos pelas crianças
estabelecida para evitar a obesidade, ou tratamento, sem
supervisão, de hipercolesterolemias, acarreta o risco de
consumo deficiente de ácido graxos essenciais e vitaminas
lipossolúveis além de energia insuficiente para o
crescimento normal (Chemin).
Vasconcelos:
Idade Sexo Gorduras
totais
(g/dia)
Ácido
linoléico
(g/dia)
Ácido
linolênico
(g/dia)
4-8 Meninos ND* 10 0,7
Meninas ND* 10 0,7
9-13 Meninos ND* 12 1,2
Meninas ND* 10 1,0
 Proteínas:
As necessidades por kilograma de peso são maiores
que as do adulto, necessitando também maior proporção
de aminoácidos essenciais (Vitolo)
A necessidade de proteína na infância é conceituada
como a dose mais baixa de proteína ingerida na dieta que
compensa as perdas orgânicas de nitrogênio associadas
com a formação de tecidos exigida para o crescimento.
15
Dose inócua é definida como a necessidade média de
proteína acrescida de 2 desvios-padrão.
Crianças com dieta vegetariana ou com alergias
alimentares ou que façam seleções alimentares limitadas
têm maior probabilidade de estar em risco de ingestão
inadequada de proteína, embora sua deficiência seja
incomum (Krause).
Accioly 09: O consumo deve ser ajustado de acordo com a
digestibilidade e o valor biológico (escore de aminoácidos).
Para tanto, corrigir a recomendação de proteínas pela
digestibilidade de proteínas corrigido pelo escore de
aminoácidos.
 Necessidade proteica de acordo com FAO/OMS,
2007:
Idade (anos) Proteína (g/kg/dia)
1 1,14
1,5 1,03
2 0,97
3 0,90
4 0,86
5 0,85
6 0,89
7 0,91
8 0,92
9 0,92
10 0,91
 Digestibilidade de proteína corrigida pelo escore
de aminoácido de dieta a base de trigo, ervilha e
leite em pó (FAO/OMS, 2007)
Idade (anos) Meninos e meninas
0 a 5 anos 0,67
1 a 2 anos 0,72
4 a 18 anos 0,79
Vitolo:
Necessidades de proteínas por quilograma de peso da
criança
Idade g/kg
< 6 meses 2,2
6-12 meses 1,6
1-3 anos 1,2
4 a 6 anos 1,1
7 a 10 anos 1
Fonte: NRC, 1989
Chemin e Krause: para garantir a quantidade de
aminoácidos essenciais, deve-se dar 2/3 do total
recomendado de AVB.
Idade (anos) g/dia g/kg/dia
1 -3 13 1,1
4- 8 19 0,95
9 – 13 34 0,95
Dan (de acordo com RDA, 89):
Idade (anos) g/kg/dia
< 6 meses 2,2
6 12 meses 1,6
1 -3 1,2
4 - 6 1,1
7 - 10 1,0
Vasconcelos:
Idade (anos) Proteína
segundo OMS
(g/kg/dia)
Proteína
segundo DRI
(g/dia)
0 a 6 meses 1,52 9,1
7 a 12 meses 1,2 11
1 a 3 anos 1,05 13
4 a 8 anos 0,95 19
9 a 13 anos 0,95 34
14 a 18 anos 0,85 52 – meninos
46 - meninas
 Carboidrato:
Existe uma tendência de aumento na ingestão do
CHO simples, que está relacionado com redução no
consumo de leite, carne e vegetais e elevado consumo de
sucos, resultando na deficiência de Fe, Zn e vit D. Em
escolares, parece haver aumento da prevalência de
obesidade, consumo elevado de açúcar e petiscos (34%
do consumo energético diário), percepção inadequada do
peso corporal e conteúdo do desjejum inadequado.
NRC (1989) recomenda que o consumo de CHO
represente: 55% do consumo de energia total / dia, sendo
até 10% de sacarose (Accioly 09).
A fibra é necessária para a saúde e é um laxante
normal das crianças. Sua importância no cardápio das
16
crianças de deve ao seu efeito na diminuição dos níveis de
gordura total, saturada e colesterol, diminuindo os riscos
de doença coronariana e alguns tipos de câncer (Dan).
Recomendações:
Dan Idade + 5 = g de fibra /dia.
Até máximo de 25 a 30
g/dia
Accioly09 (g) 1 – 3 = 19,0
4 – 8 = 25,0
9 – 13 = meninos – 31 /
meninas - 26
14 – 18 = meninos – 38 /
meninas - 26
O Public Health Service (Accioly) recomenda que as
crianças devam aumentar a ingestão de vegetais (frutas e
hortaliças) para, pelo menos, 5 porções ao dia.
Água e sódio:
Segundo a RDA as recomendações giram em torno
de 1,5ml/gasto energético/dia (Dan).
Vasconcelos:
Idade (anos) L/dia
0 a 6 meses 0,7
7 a 12 meses 0,8
1 a 3 anos 1,3
4 a 8 anos 1,7
9 a 13 anos 2,4
14 a 18 anos 3,3
 Vitaminas e minerais:
As deficiências mais comuns são:
 Chemin, Dan e Krause: ferro, cálcio e vit A
 Chemin e Krause: zinco
 Dan: vitamina C
 Krause: vitamina B6
A AAP não recomenda a suplementação de vitaminas
e minerais de rotina salvo em situações de risco como em
crianças com anorexia, baixa ingestão de alimentos,
doenças crônicas, dietas restritivas, baixo consumo de
produtos lácteos, falta de exposição solar (Vitolo).
Ferro:
Crianças entre 1 e 3 anos de idade estão em alto
risco de anemia ferropriva, devido ao aumento de
hemoglobina e massa total de ferro, e a dieta não ser rica
neste nutriente (Krause). A anemia ferropriva atinge 9%
das crianças que estão engatinhando, é um problema
menos significativo entre as crianças pré escolar e escolar.
Deve-se estabelecer uma alimentação adequada com
presença de facilitadores de absorção de ferro, como os
ácidos orgânicos (málico, tartárico, ascórbico, cítrico) e
diminuição dos inibidores da absorção (Chemin)
Cálcio:
A ingestão adequada de cálcio é um dos fatores que
auxiliam a maximização da massa óssea durante a
infância e a adolescência, contribuindo para prevenção de
riscos de fraturas na vida adulta. Sua necessidade
depende das taxas individuais de absorção e da
quantidade de proteína, vit D e fósforo.
A recomendação é facilmente atingida com 2 copos
de leite, ou 01 iogurte + 01 copo de leite. Cada copo de
leite contem 250mg de cálcio e a alta biodisponiblidade
nos produtos lácteos está relacionada com o conteúdo de
vit D e com a presença de lactose. Fontes: produtos
lácteos e vegetais de folhas verdes, leguminosas, tofu,
ovos, mariscos, nozes e castanhas.
De 1 a 3 anos deve-se manter o consumo de leite
para garantir o fornecimento de 500mg/dia (ingestão
adequada), mas evitar a substituição de refeições salgadas
por leite, prejudicando o consumo dos demais nutrientes.
A biodisponibilidade do cálcio de origem vegetal pode
ser afetada por inibidores de absorção (oxalatos e fitatos),
A soja é uma exceção, pois apesar de conter inibidores, os
produtos derivados industrializados têm alta
biodisponibilidade do mineral. São boas fontes de cálcio:
soja, brócolis, couve flor e couve, por conterem pouco
ácido oxálico.
A prevenção de osteoporose é mais eficiente durante
a infância e adolescência, quando os ossos estão
crescendo rapidamente e estão mais sensíveis à influência
ambiental como a dieta e atividade física.
Recomendação:
 1 a 3 anos: 700 mg/dia
 4 a 8 anos: 1000 mg/dia
 9 a 18 anos : 1300 mg/dia
Zinco:
O zinco é essencial para o crescimento. Sua
necessidade está aumentada em função da sua
participação na síntese de ac nucléico e no metabolismo
das proteínas (Chemin).
A sua deficiência resulta em insuficiência no
crescimento, falta de apetite, acuidade de paladar
diminuída, e cicatrização de feridas prejudicada, alopecia,
diarréia, atraso na maturação sexual, prejuízo no sistema
imunológico e acrodermatite.
Suas principais fontes são carnes de frutos do mar, e
nos alimentos de origem vegetal tem baixa
biodisponibilidade pela presença de fitatos e fibras.
Recomendação:
 1 a 3 anos: 3mg/dia,
 4 a 8 anos: 5mg/dia
 9 a 13 anos: 8mg/dia
17
Vitamina D
É necessária para absorção de cálcio e deposição
deste nos ossos, bem como para a prevenção do câncer,
distúrbios autoimunes, doenças cadiovascularese
infecciosas.
Recomendação:
 Lactentes: 400 UI (10 mcg)
 Crianças: 600 UI (15 mcg)
Vitamina A (Chemin)Contribui para um maior risco de hipovitaminose A: a
introdução de alimentos pobres em vitamina A, o aumento
da necessidade do nutriente para o crescimento, as
múltiplas patologias freqüentes neste grupo etário, que
aumentam a demanda metabólica e a desnutrição que
compromete seu estoque, transporte e utilização.
A hipovitaminose A é considerada um problema de
saúde pública quando os valores séricos de retinol em
20% da população são inferiores a 0,7 μmol/L. Está
associada a 23% das mortes por diarréia de crianças
brasileiras, por isso se faz a suplementação em crianças
de 6 a 59 meses de idade e puérperas no pós parto
imediato residentes em regiões de alta prevalência.
Crianças com deficiência de vitamina A são mais
susceptíveis a infecções.
Demonstrou-se que a suplementação de vitamina A
pode aumentar os níveis séricos de ferro e na deficiência
de vit A há facilidade para ocorrência de anemia.
A suplemntação de vitaminas e minerais é
recomendada para crianças:
 com anorexia
 com doenças crônicas (ex. Fibrose cística, DII,
doença hepática)
 famílias carentes ou aquelas que são abusadas
ou neglicenciadas
 que fazem uso de um programa dietético para
obesidade
 que não consomem quantidades adequadas de
produtos lácteos
 com dificuldades de desenvolver
Recomendações em relação à atividade física:
É fundamental para prevenção da obesidade e
manutenção de um bom estado de saúde. Em relação à
atividade física, recomenda-se que a criança pratique
atividade física ou participe de brincadeiras vigorosas
durante 60 minutos/dia. Devem ser desestimulados hábitos
de vida sedentários, e o tempo de permanência assistindo
televisão ou brincando com vídeo games e computador
deve ser limitado a no máximo 2 horas/dia, sendo prudente
recomendar que se evite televisão no quarto das crianças.
Determinantes do consumo alimentar:
1. Número de intervalos entre as refeições: Está
positivamente relacionado com o volume da refeição.
Grandes refeições estão associadas a intervalos maiores,
e pequenas refeições com intervalos mais curtos.
2. Tamanho das refeições: A criança é capaz de
regular a quantidade ingerida. Crianças ingerem maior
quantidade de dietas de menor densidade energética e
vice-versa. Após refeições muito densas elas selecionam
menor variedade de alimentos dando preferência aos
preferidos que comumente são ricos em açúcar e gordura.
3. Tipos de alimentos presentes nas refeições: Há
uma preferência inata pelo sabor doce e rejeição do sabor
amargo e azedo. Mas ela também pode ser moldada por
experiências repetidas com o alimento (8 a 9 vezes –
Chemin), contexto social (preferem alimentos associados
com contextos positivos) e com as conseqüências
fisiológicas da ingestão do alimento. Crianças
amamentadas ao seio têm menor rejeição ao novo
alimento.
Padrões de ingestão:
Os nutrientes mais prováveis de serem baixos ou
deficientes em dietas de crianças são cálcio, ferro, zinco,
vit B6 e vit A. Comparado com a ingestão de nutrientes na
lactância, a dos pré-escolares têm diminuição em cálcio,
fósforo, riboflavina, ferro e vit A. As principais influências
na ingestão alimentar são:
Ambiente familiar (pais e parentes servem de
modelo, e os hábitos e aversões estabelecidos nesta fase
serão levados até a fase adulta, as crianças pequenas não
possuem a capacidade de escolher uma dieta balanceada,
nutritiva)
Tendências sociais (mães que trabalham fora de
casa)
Meios de comunicação (a televisão pode ser
prejudicial ao crescimento e desenvolvimento na medida
em que encoraja a inatividade, as crianças são incapazes
de distinguir as mensagens de comerciais do programa
normal)
Pressão dos colegas (A influência de colegas
pode se manifestar por uma recusa súbita de um alimento
18
ou o pedido de um alimento
“ popular”)
Enfermidade ou doença (podem ter o apetite
diminuído e ingestão alimentar limitada)
As crianças não aceitam o alimento novo
prontamente, o que é conhecido como neofobia (é uma
resposta normal e que pode ser modificada pelas ofertas
repetidas do alimento), preferindo os doces e calóricos,
além disso, às vezes a criança só aceita os lácteos pelo
conforto de ingerir um alimento conhecido, ou pelo medo
dos pais em oferecer sólidos, ou elas têm preferência por
alimentos pastosos ou líquidos e os pais com medo que a
criança perca peso oferecem só aqueles alimentos que
são aceitos.
A recusa alimentar pode também ser resultado de
ameaças, subornos, insistência dos pais, o que pode levar
até a uma anorexia verdadeira. A anorexia ou inapetência
é uma das mais freqüentes queixas na pediatria, mais no
2º ano de vida (principalmente entre 14 a 60 meses de
idade), quando a velocidade de crescimento diminui e
consequentemente diminuem também as necessidades
nutricionais e o apetite. A maioria das queixas é, na
verdade, indisciplina alimentar, seletividade alimentar e
preferência por alimentos líquidos ou semi-sólidos,
principalmente os lácteos. Os estimulantes de apetite não
devem ser utilizados, é necessário que a criança
experimente o alimento várias vezes e para aquelas que
estão abaixo do peso esperado, deve-se aumentar o
aporte calórico.
Características nutricionais do Escolar (Vitolo)
A maior socialização e independência, características
dessa faixa etária promovem melhor aceitação de
preparações alimentares diferentes e mais sofisticadas. O
trato gastrintestinal está mais desenvolvido e o volume
gástrico é comparável ao do adulto. É nessa fase que se
inicia o comportamento sedentário.
A inapetência comum do pré-escolar transforma-se
em apetite voraz nessa fase. É comum a diminuição da
ingestão de leite nesse período, o que pode comprometer
o suprimento de cálcio. Recomenda-se a ingestão de
alimentos que sejam fontes de vitamina A ou caroteno,
pois assim, no momento do crescimento máximo, os
depósitos vão estar adequados, garantindo assim as
secreções normais do hormônio de crescimento (GH).
Essas necessidades podem ser alcançadas pela
ingestão semanal de 100 a 150g de fígado ou pela
ingestão, três vezes por semana, de 100g de frutas ricas
em caroteno ou 40g de legumes amarelos ou verduras
verde-escuras. Próximo à puberdade há um desvio para
cima na curva normal de peso, devido ao processo de
repleção energética que antecede o estirão pubertário.
Sendo inadequada a intervenção profissional em situações
em que o excesso de peso não ultrapassa os 20% da
relação peso para estatura.
Orientações que devem ser dadas aos pais como forma de
garantir a aquisição de bons hábitos alimentares pela
criança:
 A criança deve controlar seu consumo alimentar,
principalmente em relação ao tamanho da refeição. Deixar
a criança auto limitar-se.
 Diversificar alimentos, formas de preparo e
apresentação das refeições. A refeição deve ter um
aspecto saboroso para estimular o apetite.
 Servir pequenas porções de alimentos,
oferecendo novas quantidades se necessário. A porção do
alimento deve ser de acordo com a aceitação, o ideal é
oferecer sempre pequenas quantidades e perguntar se
deseja mais.
 As crianças em idade escolar, devido à menor
capacidade e apetites variáveis, se dão melhor com
porções pequenas e mais freqüentes, a maioria se
alimenta de 4 a 6 vezes/dia.
 Fracionamento da dieta: 6 refeições diárias
incluindo os lanches. Mas estabelecer rotina para
alimentação com horários definidos e regulares
 Evitar alimentos de alta concentração energética
e calorias vazias, principalmente nas 2 horas antes das
grandes refeições. Não devem receber nenhum alimento
ou bebida 1½ h antes de uma refeição
 Guloseimas não devem ser proibidas pois
estimularão mais ainda o interesse da criança, mas deve
ser consumido em horários adequados
 Reduzir a ingestão hídrica durante as grandes
refeições para evitar a saciedade precoce. Podem ser
oferecidos após as refeições, de preferência água ou
sucos naturais (Chemin).
 Não forçar a criança, nem castigá-la em caso de
recusa alimentar. Há uma variação normal no apetite da
criança e aceitação das refeições
 Oferecer o alimento novo em pequenasquantidades, se houver recusa, mudar a forma de
preparação ou aguardar um intervalo até a próxima
apresentação. Chemin: substituir por outro alimento do
mesmo grupo.
 Sobremesas não devem ser utilizadas como
recompensas para evitar sua supervalorização
 Horário da refeição deve ser agradável, mas não
um entretenimento. Uma atividade quieta ou descanso
imediatamente antes da alimentação conduz a uma
refeição relaxada e agradável. Se o escolar se mostrar
inapetente, verificar os alimentos que ele está consumindo
entre as refeições (Chemin)
 Deixar a criança manipular os alimentos.
Incentivar a criança a explorar o alimento
 Evitar ao máximo o uso da mamadeira, oferecer
líquidos em copo
 Instituir práticas alimentares saudáveis (Accioly):
 ↓ consumo de doces e similares nos intervalos
das refeições;
 ↓ uso de açúcar refinado para adoçar
preparações;
Evitar compartilhar utensílios às refeições.
 Servir os alimentos em temperatura agradável
 Habituar a comer petiscos saudáveis, como frutas
frescas e desidratadas, legumes, queijo picado, etc. Mas
19
não estimular o consumo de petiscos enquanto se assiste
televisão.
 Evitar alimentos com risco de sufocamento:
salsichas inteiras, bala dura, amendoim, pipoca, frutas
pequenas (uvas, cerejas) e pedaços grandes de alimentos.
E castanhas e azeitonas
 Alimentos ricos em gordura saturada e colesterol
devem ser substituídos pelos ricos em poliinsaturados.
 Aumentar o consumo de frutas e hortaliças in
natura.
 O consumo excessivo de suco de frutas pode
resultar em má absorção de carboidrato e diarréia crônica
não específica, além de alterar o teor nutricional da dieta,
pois substitui alimentos de maior teor de energia e diminui
o apetite da criança, isso pode ocasionar ingestão
alimentar diminuída e crescimento precário (Krause).
 Integrar a criança na cozinha pode torná-la mais
responsável e comprometida com a alimentação
 Fazer companhia às refeições, pois isso influencia
na aceitação das mesmas
 Em caso de restrições alimentares a família deve
tentar preparar alimentos semelhantes aos proibidos, mas
que possam ser consumidos, em vez de consumir
escondido ou parar de consumir
Orientações para prevenção de obesidade e doenças
cardiovasculares (Accioly 09):
Dieta deve conter valor energético suficiente para
permitir crescimento adequado.
Não incluir na mesma na refeição mais de um
alimento rico em amido, como cereais, tubérculos e raízes
Aumentar o consumo de frutas e hortaliças cruas
ou na forma de preparações culinárias agradáveis e
variadas.
Evitar consumo excessivo de sucos. Limitar o
consumo para cerca de 1 copo por dia, para a faixa etária
de 1 a 6 anos, e dois copos por dia, para a faixa etária de 7
a 18 anos.
Aumentar o consumo de peixe para cerca de 2
vezes por semana.
Utilizar óleos vegetais no preparo dos alimentos.
Evitar frituras e alimentos gordurosos.
Evitar alimentos ricos em gordura saturada e
colesterol.
Não se recomenda restrição de gordura e
colesterol para crianças menores de 2 anos de idade. Após
essa idade, a criança poderá receber leite desnatado ou
semi-desnatado.
Restringir doces e refrigerantes.
Reduzir o consumo de sal especialmente de
alimentos processados.
Problemas de saúde mais freqüentes
Desnutrição: Após o desmame e adaptação à dieta familiar
aumenta o risco de deficiências nutricionais e desnutrição
protéico-energética, agravadas pelas comuns infecções
em crianças menores de 5 anos, especialmente em países
em desenvolvimento.
Obesidade: Objetivo do tratamento do obeso é reduzir o
ritmo de aumento ponderal com restrição da ingestão
excessiva sem provocar depleção e aumentar a atividade
física da criança. Não deve ser feita redução energética
abaixo das necessidades a ponto de provocar perda de
peso, pois pode causar prejuízos sobre a estatura e
desenvolvimento do SNC. Quanto mais tempo a criança
estiver com sobrepeso, mais provável é que o estado
continue na adolescência e na fase adulta. As crianças
cujo rebote de adiposidade de crescimento normal ocorre
antes de 5 anos e 6 meses têm probabilidade maior de
serem mais pesadas na fase adulta do que aquelas cujo
rebote ocorre após os 7 anos (Krause).
Cárie dentária:
Tem relação direta com o consumo de açúcar. Parece que
a higiene bucal regular tem maior impacto na prevenção de
cárie do que restrição de açúcar, portanto é recomendada
a escovação após as refeições em crianças maiores e
limpeza da cavidade oral de bebês com gaze ou fralda
limpa umedecida com água. Deve-se habituar o paladar da
criança a um sabor doce de menos intensidade, reduzir o
consumo de doces e similares nos intervalos das
refeições, e evitar a utilização compartilhada de utensílios
nas refeições evitando problema de origem infecciosa.
Krause: Os alimentos protéicos (queijo, nozes e carnes)
quando consumidos junto com os mais fermentáveis
podem ajudar a proteger os dentes contra cárie, pois
impedem a diminuição do pH, então as sobremesas e
doces devem ser incorporados às refeições e com pouca
frequência. O flúor deve ser fornecido às crianças através
de suprimento de água fluoretada ou com um suplemento
de flúor.
Accioly:
Alimentos contendo açúcares e amidos podem ser
facilmente hidrolisados pela Alfa amilase e bactérias,
podendo produzir ácidos que aumentam o risco de cáries.
Evidências tem apontado que o hábito alimentar de
mamadeiras noturnas, especialmente adicionadas de
sacarose e cereais, está associado ao desenvolvimento de
cáries.
Medidas preventivas contra a cárie:
• Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses
• Restringir açúcar refinado, balas e refrigerantes na
alimentação da criança
• Se a criança dormir enquanto estiver sendo
amamentada, é importante que a mãe limpe a boca da
criança
• É totalmente contra indicado oferecer mamadeiras
ou qualquer outra bebida à criança enquanto estiver
dormindo
• Não é recomendada a utilização de creme dental
com flúor antes de 2 anos de idade e enxaguatórios bucais
com flúor antes de 6 nos de idade.
Constipação: Deve-se estimular o consumo de alimentos
ricos em fibras, mas evitando seu excesso, pois sua
densidade energética é baixa e a capacidade gástrica
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infantil é reduzida. Além disso, pode prejudicar a absorção
de cálcio, ferro, cobre, magnésio, fósforo e zinco. Pode
resultar em falta de apetite, menor ingestão de alimentos e
dificuldade em se desenvolver (Krause).
Recomendações:
 Estimular o consumo de uma porção de fruta a
cada refeição sob a forma de sucos não coados, saladas
ou cremes.
 Variar as opções culinárias utilizando hortaliças
em geral e frutas desidratadas.
 Aumentar a ingestão de líquidos. A
recomendação é de cerca de 1,5ml/kcal. É desejável que
cerca de 50% da ingestão diária de líquidos seja de água,
com exceção dos lactentes em AM, já que o LH contém
cerca de 80% de água. Em geral, a criança perde cerca de
800 ml de água/dia, sendo cerca de 200 ml nas fezes.
Portanto recomenda-se a ingestão de 4 a 6 copos de
água/dia.
 Estimular o consumo de alimentos com grande
concentração de fibras (leguminosas, cereais integrais,
legume, verduras, frutas e vegetais folhosos). O consumo
de legumes e vegetais folhosos devem ser oferecidos
preferencialmente crus. Em relação às frutas, deve-se dar
preferência às laxativas (mamão, ameixa fresca e
desidaratada, laranja com bagaço, abacate, abacaxi,
tangerina, melancia, fruta de conde); inteiras ou em
pedaços e sempre que possível com casca, pois fornecem
mais fibras do que na forma de sucos e de polpa
amassada. Frutas desidratadas mantidas em remolho (ex:
ameixa) podem ser mais fáceis de consumir. Estimular o
consumo de 1 porção de fruta a cada refeição.
 Pode-se tb substituir parte da farinha de trigo no
preparo de bolos e outras preparações, por aveia em
flocos ou farelo de aveia ou de arroz.
 Alimentos que estimulam pouco (maçã,
banana, pães, arroz, batata, farinha de mandioca,
maisena), não precisam ser excluídos do plano alimentar,
porém devem ser utilizados em combinação com alimentos
que estimulem o trânsito