Hepatites virais

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Sabrina Angheben
HEPATITES
Hepatite indica qualquer processo inflamatório do
fígado, independente da causa.
As hepatites virais são doenças provocadas por
diferentes agentes etiológicos, com tropismo primário pelo
tecido hepático, que apresentam características
epidemiológicas, clínicas e laboratoriais semelhantes, porém
com importantes particularidades.
- Doença de notificação compulsória.
- A, B e C são as mais comuns no Brasil.
- D é mais comum no norte.
● Suspeita de hepatites:
- Sintomático ictérico:
- Indivíduo que desenvolveu icterícia (recente
ou não), com ou sem sintomas como febre,
mal estar, náuseas, vômitos, mialgia, colúria
e hipocolia fecal.
- Indivíduo que desenvolveu icterícia e
evoluiu para óbito, sem outro diagnóstico
etiológico confirmado.
- Sintomático anictérico:
- Indivíduos sem icterícia, que apresente um
ou mais sintomas (febre, mal estar, náusea,
vômitos, mialgia) + valor aumentado das
aminotransferases.
- Assintomáticos:
- Indivíduo exposto a uma fonte de infecção
bem documentada (ex. uso de drogas
injetáveis).
- Comunicante de caso confirmado de
hepatite, independentemente da forma
clínica e evolutiva do caso índice.
- Aminotransferases >=3x a referência.
HEPATITE A
AGENTE ETIOLÓGICO:
- Vírus da hepatite A;
- RNA simples.
- Considerado um enterovírus do gênero hepatovirus.
- Circula apenas entre humanos.
- Transmissão: oral, ao ingerir alimento ou água
contaminados com vírus eliminados pelas fezes.
- Sexo oral também.
QUADRO CLÍNICO
- Incubação de 2-4 semanas.
- A maioria dos casos é oligossintomático.
- Febre, mal-estar geral, inapetência, náusea e êmese.
- 20-30% icterícia.
- Intolerância a odores intensos.
- Raramente ocorre a tríade de icterícia + acolia fecal +
colúria.
- O quadro dura de 2-3 semanas.
- Se o quadro for concomitante à hepatite B ou C
ocorre alteração clínica mais pronunciada, com piora
da função hepática.
- Cura ocorre em 99% dos casos → pode ocorrer
hepatite fulminante.
DIAGNÓSTICO
- Alterações:
- Transaminases comumente >500-1000
UI/mL → pode ultrapassar 3000.
- A bilirrubina costuma estar aumentada
entre 5-10 mg/dL.
- Exame específico:
- Anti-HAV total: IgM + IgG
- Anti-HAV IgM
TRATAMENTO
- Uso de sintomáticos;
- Evitar drogas hepatotóxicas (especialmente
paracetamol);
- Repouso relativo até normalização das
aminotransferases;
- Suspender álcool por 6 meses;
- A administração de corticosteróide é totalmente
contra-indicada.
VACINAÇÃO
- Vacina inativada.
- Apenas na rede privada.
- Disponibilidade:
- Nos serviços privados de vacinação estão
disponíveis as apresentações pediátrica
(para uso até 15, 17 ou 19 anos de idade,
dependendo do fabricante) e de adultos.
- Indicação:
- Maiores de 12 meses → paciente com vida
sexual ativa.
- Esquema:
- 0-6m.
Sabrina Angheben
HEPATITE B
AGENTE ETIOLÓGICO
- Vírus da hepatite B;
- Família hepadnaviridae;
- É um vírus de DNA dupla fita;
- Completa no núcleo com a transcriptase
reversa;
- Apresenta 10 genótipos;
- Estrutura:
- Partícula viral infecciosa: nucleocapsídeo
proteico (HBcAg) + DNA dupla fita + enzima
DNA polimerase viral;
- É no interior da célula.
- É necessário que ocorra a infecção
celular para desenvolver Anti-HBc.
- A partícula é envolta por envelope
lipoproteico originado da última célula que
o vírus infectou → contém três antígenos
(HBsAg).
- É formado um antígeno a partir do retículo
endoplasmático, que é secretado na célula
(HBeAg).
- Ocorre pela replicação do vírus.
- Transmissão: exposição cutâneo-mucosa a sangue e
fluidos corporais (lágrimas, semem, saliva e secreção
cervical), além da infecção vertical.
- Vírus pode sobreviver no ambiente por até
7 dias.
- Apenas se infecção ativa → carga viral.
EPIDEMIOLOGIA
- ⅓ da população mundial já foi exposta ao vírus.
- Pacientes com infecção crônica pelo VHB estão sob
risco de desenvolver complicações, como cirrose,
descompensação hepática e carcinoma
hepatocelular (HCC).
- No Brasil, estudos realizados nas capitais estaduais,
na população de 13 a 69 anos, estimam a
prevalência de hepatite B crônica entre 0,6 e 0,9%
(120 mil a 198 mil).
PATOGÊNESE
- Período de incubação de 30-180 dias.
- Primeiro marcador positivo é o HBsAg (1-12 semanas
da infecção)
QUADRO CLÍNICO
● Quadro agudo:
○ A maioria dos casos são assintomáticos ou
oligossintomáticos.
○ A forma ictérica ocorre em 30-50% dos
casos.
○ Pode ocorrer febre, dor abdominal,
náuseas, vômito, colúria e acolia fecal.
○ O prognóstico é excelente, e geralmente
não é necessário tratamento antiviral
específico.
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● Quadro agudo grave:
○ geralmente se recomenda tratamento com
antivirais, para pacientes com
manifestações de insuficiência hepática
aguda ou imunossuprimidos
● Quadro crônico:
○ A infecção crônica é definida pela presença
persistente do HBsAg no soro de um
indivíduo por um período de seis meses ou
mais.
○ Ocorre, primariamente, por transmissão
vertical ou pela infecção na infância.
○ A infecção do feto ou do neonato pelo HBV
é dependente do estado imune e da carga
viral da mãe.
○ A infecção crônica pelo HBV pode ser
dividida em quatro fases:
○ Imunotolerância:
■ Ocorre elevada replicação viral,
com tolerância do sistema imune e
sem evidência de agressão
hepatocelular (transaminases
normais ou próximas do normal);
○ Imunorreação:
■ Com o esgotamento da tolerância
imunológica, ocorre agressão aos
hepatócitos, nos quais ocorre a
replicação viral, gerando elevação
das transaminases;
○ Portador inativo:
■ Essa fase é caracterizada por níveis
baixos ou indetectáveis de
replicação viral, com normalização
das transaminases e,
habitualmente, soroconversão
para anti-HBe.
■ O escape viral pode ocorrer por
integração do DNA viral ao genoma
das células hospedeiras ou por
depressão da atividade
imunológica do hospedeiro, seja
por meio de mutações virais, seja
por tratar-se de pacientes
imunodeprimidos;
○ Reativação:
■ Em seguida à fase do portador
inativo, pode ocorrer reativação
viral, com retorno da replicação.
DIAGNÓSTICO
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- HBe: antígeno de replicação.
- HBc: antígeno de invasão central.
- HBs: antígeno de superfície.
- Se negativo, indica infecção prévia que não
está mais presente.
● Quando solicitar HBsAg/IgG antiHBc
TRATAMENTO
Objetivos:
- Suprimir replicação viral:
- Normaliza enzimas hepáticas;
- Soroconversão HBeAg → AntiHBe
- Soroconversão para AntiHBs
- Melhora das alterações histológicas
● O tratamento da hepatite B crônica está indicado
nas seguintes situações:
○ Idade superior a 2 anos;
○ HBsAg (+) por mais de seis meses;
○ HBeAg (+) ou HBV-DNA > 104 cópias/ml ou
1.900 UI/ml (fase de replicação);
○ ALT > 2 vezes o limite superior da
normalidade;
○ Ter realizado, nos últimos 24 meses, biópsia
hepática onde tenha sido evidenciada
atividade necro-inflamatória de moderada a
intensa;
○ Ausência de contraindicação ao tratamento.
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VACINAÇÃO
- É uma vacina inativada;
- É composta por proteína de superfície do vírus da
hepatite B purificado;
- Ao nascer + 2 meses + 6 meses
- Adultos 0-1-6
● Paciente com contato prévio, porém sem
anticorpos:
○ Tratamento profilático para evitar
reativação, em caso de imunossupressão.
● Se infecção aguda:
○ Acompanhar em 6 meses: pode cronificar
ou resolução espontânea.
○ Exceto em caso de insuficiência hepática.
○ Se cronificar:
■ Carga viral >2000: tratar.
● Se HBsAg negativo e AntiHBs positivo:
○ Solicitar AntiHBc:
■ Vacinação;
■ Soroconversão;
● Orientar que se utilizar
imunossupressor avaliar a
necessidade de profilaxia.
● Se infecção crônica com Anti-HBs negativo:
○ Acompanhamento semestral.
○ Solicitar outras doenças, como HIV e etc.
○ Avaliação do parceiro e filhos.
■ Se esposa positiva: solicitar filhos.
● Quando encaminhar?
○ Quando o diagnóstico for positivo para
infecção atual (aguda ou crônica) → HBsAg
positivo.
○ Paciente que precisa tratar ou de exame de
alto custo.
○ Centro de tratamentode hepatite.
● Orientação:
○ Buscar entender o contato do paciente com
o vírus → rastrear demais familiares.
HEPATITE C
AGENTE ETIOLÓGICO
- Vírus da hepatite C.
- Família flaviridae.
- Possui RNA e alta taxa de mutação → dificulta
obtenção de vacina.
- Alta taxa de cronificação (80%).
- É a principal causadora de cirrose no Brasil.
- Transmissão: parenteral pelo sangue e seus
derivados, drogas injetáveis e baixa transmissão
sexual e vertical.
- OBS: a partir de 1993 o anti-VHC se tornou
rotina nos bancos de sangue.
PATOGÊNESE
A infecção crônica pelo VHC provoca dano hepático e
inflamação no fígado, com consequente estímulo à
fibrogênese, com síntese de constituintes da matriz
extracelular e deposição de colágeno nas áreas portais, o que
acaba levando à distorção da arquitetura do órgão.
A principal citocina envolvida nesse processo é o
fator transformador do crescimento beta (TGF-β), cujos
níveis séricos e expressão hepática se encontram aumentados
em pacientes com hepatite C.
Durante o processo de fibrogênese ocorre a
capilarização dos sinusóides, com aparecimento de
membrana basal separando os hepatócitos do sangue
sinusoidal, perturbando a troca de nutrientes entre o sangue
e os hepatócitos, produzindo manifestações clínicas da
insuficiência hepática.
● Progressão da fibrose:
○ Nos primeiros dez anos de infecção,
praticamente não há progressão, a não ser
que a infecção ocorra após os 50 anos de
idade ou haja coinfecção com HIV;
○ Na segunda fase, que dura cerca de 15
anos, existe progressão lenta e contínua;
○ Nos dez anos seguintes, a progressão se
intensifica;
○ Após 35 anos de infecção, a progressão é
ainda mais rápida.
De acordo com esse modelo, o tempo de progressão
para cirrose é de cerca de 40 anos e pode ser modulado por
diversos fatores, como idade, gênero, consumo de álcool,
obesidade, diabetes ou coinfecções com VHB e HIV.
QUADRO CLÍNICO
- Período de incubação de 2 semanas a 6 meses.
- A maioria das vezes é assintomática.
- Na fase crônica:
- Pode ser assintomática até dano extenso.
- Fadiga crônica, flutuações dos níveis de ALT
e AST (<=5x a referência).
- Sintomas extra-hepáticos:
crioglobulinemias, glomerulonefrites e
linfomas não Hodgkin de células B.
● Graduação das hepatites crônicas:
○ A biópsia hepática é o “padrão-ouro” para a
caracterização do grau de fibrose hepática.
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F= fibrose
DIAGNÓSTICO
- Avaliação de transaminases e bilirrubina.
- Exame específico:
- VHC-RNA PCR: positivo, indica viremia.
- Anti-HCV
● Anti HCv positivo:
○ Solicita carga viral (RNAv)
■ Fase ativa: +
■ Fase inativa: -
TRATAMENTO
● Hepatite C aguda:
○ Considerada até 6 meses.
○ Identificação da forma aguda:
■ Pela soroconversão do anti-VHC
em indivíduo sabidamente
negativo;
■ Por caracterização clínica de
quadro de hepatite aguda com
epidemiologia positiva;,
○ Indicação de tratamento:
■ Soroconversão anti-HCV
documentada, em paciente com
quadro clínico de hepatite aguda
(paciente que no início dos
sintomas apresenta anti-HCV
negativo que converte para
anti-HCV positivo na segunda
dosagem – realizada com intervalo
de 90 dias);
■ Quadro laboratorial de anti-HCV
negativo com detecção do
HCV-RNA por biologia molecular
(qualitativo), realizado por volta de
90 dias após o início dos sintomas
ou da data de exposição, quando
esta for conhecida em paciente
com histórico de exposição
potencial ao vírus da hepatite
(HCV).
- Interferon: efeitos antivirais, antiproliferativos e
imunomoduladores.
- A IFN convencional é empregada na dose
de 5 MU diários, via subcutânea (SC),
durante 1 mês.
- A seguir, o tratamento é complementado
com 5 MU 3 vezes/semana, por mais 5
meses.
● Hepatite C crônica:
○ Objetivo é erradicar o vírus → cura.
○ O tratamento é indicado para pacientes
com replicação viral no sangue e evidências
bioquímicas e histológicas de lesão do
parênquima hepático.
○ Ter entre três e 70 anos.
○ Ter contagem de plaquetas acima de
50.000/mm3 e de neutrófilos acima de
1.500/mm3.
- Orientações:
- Não há restrições alimentares ou de
atividade física.
- Deve-se evitar o uso de fármacos
potencialmente hepatotóxicos e o consumo
de álcool, pois podem agravar o curso
clínico da hepatite crônica.
- Os pacientes devem ser orientados quanto
às possíveis vias de transmissão do vírus.
- Recomenda-se o não compartilhamento de
escovas de dente, aparelhos de barbear e
cortadores de unhas
- Farmacológico:
- Varia conforme o genótipo:
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HEPATITE D ou DELTA
AGENTE ETIOLÓGICO
- Vírus da hepatite D (VHD).
- Família deltaviridae - genótipos 1-8.
- OCORRÊNCIA EXCLUSIVAMENTE ASSOCIADA AO B.
- Possui elevada patogenicidade e poucas opções
terapêuticas, além de ser grave e evoluir
rapidamente.
- É uma quimera: partícula híbrida dependente do
ciclo da hepatite B.
- Estrutura:
- O VHD é coberto por envelope fosfolipídico
composto pelo antígeno de superfície do
vírus da hepatite B (HBsAg).
- Também por isso, o VHD divide com o VHB
o mesmo mecanismo, isto é, o mesmo
receptor de entrada na célula hospedeira.
- Transmissão:
- Indivíduos suscetíveis ao vírus B,
caracterizando coinfecção, com aquisição
simultânea de ambos;
- Portadores crônicos do vírus B,
sequencialmente, caracterizando
superinfecção.
HEPATITE E
AGENTE ETIOLÓGICO
- Herpesvírus.
- Vírus de RNA que infecta humanos, porcos e aves.
- Transmissão: contato com material infectado por
fezes, água ou alimentos; consumo de carne suína.
QUADRO CLÍNICO
- Mesmo quadro da hepatite A.
- Infecção em gestantes: 30% de letalidade do terceiro
semestre.
- Pode cronificar:
- Ocorre especialmente em
imunocomprometidos.
- Elevação das transaminases (100-200
UI/mL).
- Risco de letalidade.
DIAGNÓSTICO
- Avaliação de transaminases e bilirrubina.
- Sorologia de VHE ou pesquisa de RNA viral por PCR
em tempo real.
- Essas pesquisas devem ser incluídas na
investigação de elevação das transaminases
em pacientes submetidos a transplantes de
órgãos sólidos.
TRATAMENTO
- Uso de sintomáticos;
- Evitar drogas hepatotóxicas (especialmente
paracetamol);
- Repouso relativo até normalização das
aminotransferases;
- Suspender álcool por 6 meses;
- A administração de corticosteróide é totalmente
contra-indicada.