Plaquetograma - parte 1

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Habilidades Clínicas e Atitudes Médicas
Seminário
1
PLAQUETOGRAMA (TROMBOCITOGRAMA)
# TECNOLOGIA E COMPONENTES
Todas as linhas de contadores servem-se do princípio Coulter, contando e medindo plaquetas no mesmo canal de contagem de eritrócitos; a diferenciação é feita por LIMIARES DE VOLUME plaquetas < 20 fL, eritrócitos > 30 fL.
· O VPM (Volume Plaquetário Médio) tem reprodutibilidade aceitável, mas há considerável variação de resultados entre os modelos de contadores cada laboratório determina valores de referência próprios.
 Histograma de volume plaquetário obtido plotando-se os valores individuais do volume das plaquetas na abscissa e a frequência na ordenada.
· Os extremos da curva devem tocar a abscissa (Figura a);
· Há um discriminador de volume inferior (PL) e um superior (PU);
· É fornecida uma medida em fentolitros da abertura da curva aos 20% do pico com a designação PDW (= platelet distribution width);
· A porcentagem de plaquetas de volume > 12 fL (macroplaquetas), designada pela sigla P-LCR (= platelet large cell ratio) e também fornecida (Figura b).
Obs.: Quando há dificuldade na separação, pela presença de plaquetas gigantes, microcoágulos e microcitose, e o software não consegue separação precisa, a contagem deve ser reconferida por método óptico ou imunológico.
 CONTAGEM DE PLAQUETAS
O médico deve saber que não receberá números exatos e, menos ainda, concordantes entre laboratórios diferentes; porque a contagem de plaquetas é algo flutuante, com variações > 10% na sequência dos dias Receberá números aceitáveis para a interpretação clínica e não deverá levar em consideração pequenas variações.
· COEFICIENTE DE VARIAÇÃO < 8% em contagens entre 20.000 e 500.000/µL (satisfatório), mas insatisfatório nas contagens mais baixas: ≅ 30% entre 10.000 e 20.000/µL e ≅ 100% quando < 10.000/µL.
 ERROS PRÉ-ANALÍTICOS
· Dificuldade de coleta aspiração lenta do sangue ou inserção lenta da agulha na veia (que se enche de tromboplastina tecidual) = plaquetas sofrem agregação, degranulação e lise = contagem falseada para menos.
· Ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) [anticoagulante que reduz a ativação plaquetária por protegê-las durante o contato com o tubo, que pode iniciar a coagulação] demora na mistura com o EDTA do tubo por falta ou atraso na agitação apropriada = ativação plaquetária (= agregação) e adesão à superfície do tudo / EDTA deteriora em tubos conservados em depósitos muito quentes ou em tubos com prazo vencido.
· Coágulo por menor que seja (mesmo alguns filamentos de fibrina difíceis de serem notados), acompanha-se de considerável consumo das plaquetas.
Obs.: nenhuma contagem baixa de plaquetas deve ser validada pelo laboratório sem uma observação microscópica
pertinaz em busca de agregados, a observação do histograma que pode alterar-se, e o exame da amostra, aspirando-se o sangue com uma fina pipeta de Pasteur à procura de fibrina.
· Todo o plaquetograma é inválido em qualquer desses casos: NOVA COLETA É NECESSÁRIA.
 AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA EDTA-DEPENDENTE
O sangue contém uma AGLUTININA plaquetária ativa na presença de EDTA ao resfriar-se o sangue (principalmente < 25ºC) a aglutinação começa em poucos minutos e é progressiva.
· Única solução coletar sangue em tubo aquecido (37ºC) e, imediatamente, passá-lo no contador eletrônico.
 SATELITISMO PLAQUETÁRIO
Fenômeno mediado por um fator plasmático (IgG ou IgM), as plaquetas aderem in vitro aos NEUTRÓFILOS, envolvendo-os como uma coroa. Evento relativamente RARO (≅ 1/12.000) e sem significação clínica, pois não ocorre in vivo, mas se não for identificado faz aceitar-se uma trombocitopenia espúria como verdadeira.
Obs.: Todas as amostras de sangue com baixa contagem de plaquetas devem ter lâmina examinada ao microscópio para excluir agregação e satelitismo.
 OUTRAS CAUSAS DE ERRO
· Plaquetas gigantes plaquetas entre 30 a 40 fL não são identificadas pela maioria dos instrumentos / problema relevante em casos de trombocitopatias trombocitopênicas / contagens imunológicas são necessárias.
· Presença de eritrócitos fragmentados ou microcitose extrema podem estar abaixo do limiar inferior e a máquina identificá-los como plaquetas.
· Presença de fragmentos de leucócitos sempre considerar essa possibilidade em casos de leucocitose leucêmica e tentar identificá-los à microscopia, o que é difícil / contagem com imunofluorescência é inestimável nesses casos.
· Contaminação da amostra in vitro bactérias e fungos podem ser identificados como plaquetas em contagens por impedância.
· Crioproteínas podem causar trombocitose espúria / aquecimento da amostra a 37ºC costuma corrigir o problema.
· Tempo de conservação do sangue in vitro pode aumentar ou diminuir, dependendo do limiar inferior do aparelho utilizados / explicação razoável, mas sem comprovação = conservação in vitro causa certa fragmentação plaquetária e os fragmentos sejam identificados como plaquetas no Sysmex (↑ contagem), mas excluídos pelos limiares do Cell Dyn (↓ contagem).
 VALORES DE REFERÊNCIA
Similares em ambos os sexos e independentes da idade. Em 200 amostras de referência feitas no laboratório do autor
(Coulter Max’m, 1999), foram:
Plaquetas: média = 223.000/µL; extremos (± 2 DP) =
140.000 a 360.000/µL
Trombocitopenia (ou plaquetopenia) = contagens de plaquetas < limites de referência; trombocitose = contagens >.
A função hemostática das plaquetas mantém-se com contagens tão baixas como 70.000/µL, de modo que, até esse número, as trombocitopenias são praticamente ASSINTOMÁTICAS.
 VOLUME PLAQUETÁRIO MÉDIO (VPM)
Há concordância na literatura de que, em contato com o EDTA, as plaquetas sofrem uma TUMEFAÇÃO significativa, atingindo um platô volumétrico 2 horas depois; daí a recomendação geral de interpretar-se o VPM sempre medido passando-se o sangue no contador ao fim desse prazo a partir da coleta (recomendação cronologicamente impossível na prática).
Essa elevação é estatisticamente significativa, mas clinicamente irrelevante; como é impossível exigir do laboratório um registro do tempo coleta ⇒ execução dos hemogramas e valores de referência do VPM para cada prazo, cabe ao médico aceitar limites amplos, que levem em conta e ultrapassem a influência da variação.
Sob essa condição arbitrária, mas racional, os valores de referência (arredondados) para o VPM seriam:
VPM: média = 10,8 fL (limites ± 2 DP = 9,0 a 12,7 fL)
A determinação sistemática do VPM permitiu notar-se que:
· Há correlação inversa entre o VPM e a contagem de plaquetas; em contagens de plaquetas < 150.000/µL, o VPM é 1 a 3 fL superior ao VPM correspondente a contagens > 350.000/µL.
· Trombocitopenias causadas por destruição periférica das plaquetas costumam ter VPM mais alto que o previsto (são MACROTROMBOCÍTICAS), e trombocitopenias causadas por falta de produção das plaquetas, VPM mais baixo (são MICROTROMBOCÍTICAS).
· Nas trombocitoses reacionais (passageiras), o VPM não varia, ou diminui discretamente.
· Há doenças genéticas raras da trombocitopoese com variações patognomônicas, para mais ou menos do VPM.
O coeficiente de variação do histograma (PDW = platelet distribution width) também é calculado e fornecido pelas máquinas. Salvo nas síndromes mieloproliferativas e displásicas, em que costuma estar aumentado e cabe notá-lo, não costuma ser considerado nem fornecido nos resultados.
O software dos contadores costuma ainda incluir um último parâmetro plaquetário: o PLAQUETÓCRITO = volume ocupado pela massa de plaquetas, tomado como porcentagem do volume respectivo do sangue. É inútil e, geralmente, deletado.
 FRAÇÃO PLAQUETÁRIA IMATURA (IPF)
Plaquetas circulantes, recém-desprendidas dos megacariócitos na medula e ainda imaturas, mantêm quantidade significativa de RNA, que pode ser evidenciada com um corante fluorescente. São ditas PLAQUETAS RETICULADAS, em analogia aos reticulócitos.
Um aumento da porcentagem de plaquetas reticuladas seria indicativo de produção aumentada de plaquetas, distinguindo trombocitopenias por destruição periférica de trombocitopenias por falta de produção.OBSERVAÇÃO AO MICROSCÓPIO
É indispensável para validar trombocitopenias e trombocitoses. No sangue anticoagulado com EDTA, as plaquetas são vistas como pequenos discos ou ovoides, de 2 a 4 µm de maior diâmetro. Uma estimativa grosseira da contagem pode ser feita, comparando-se o número de plaquetas com o número de leucócitos por campo; a comparação com o número de eritrócitos por campo (método de Fônio) também é apenas uma estimativa. Uma DISPARIDADE óbvia com a contagem feita pelo contador eletrônico sugere troca de material ou outro erro a ser esclarecido.
 MACROPLAQUETAS (ou PLAQUETAS GIGANTES)
> 4 µm de diâmetro chamam a atenção mesmo quando em pequeno número que não chega a interferir no VPM. Nas síndromes mieloproliferativas e displásicas, é usual a presença de macroplaquetas de morfologia anormal, PLAQUETAS GIGANTES e DISMÓRFICAS. Há várias síndromes genéticas caracterizadas por plaquetas de morfologia anormal, geralmente acompanhadas de trombocitopenia e/ou de defeitos funcionais.
	
	
	José Santana Farias neto - UESB