Insuficiência Respiratória Aguda

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{Insuficiência respiratória sem sinais de desconforto
Insuficiência respiratória 
com sinais de desconforto}
Complacência pulmonar é a 
forma com que o parênquima 
consegue acomodar o 
volume de ar que entra e sai 
dos pulmões a cada ciclo 
respiratório.
Emergências respiratórias pediátricas estão entre as causas mais frequentes de internação hospitalar e óbitos em 
crianças menores de 1 ano de idade
•
Maior metabolismo e maior consumo de O2→
Língua grande, próxima ao palato mole facilitando a obstrução da via aérea→
Ventilação colateral (canais de Lambert e Poros de Kohn) pobremente desenvolvidos, favorecendo a formação de 
atelectasias
→
Diafragma perpendicular ao tórax e caixa torácica mais complacente ocasionando a incoordenação 
toracoabdominal no sono REM
→
Musculatura respiratória menos desenvolvida e frequência respiratória mais elevada - fadiga rapidamente→
Pequeno diâmetro das vias aéreas com tendência à obstrução - como o raio é pequeno, aumenta a resistência da 
passagem do ar
→
Tórax em barril diminuindo os movimentos compensatórios para aumentar o volume corrente→
Pulmões com menos elastina nas crianças pequenas, ocasionando diminuição na propriedade de recolhimento 
elástico, com consequente diminuição na complacência pulmonar
→
Respiração nasal em lactentes, especialmente em menores de 3 meses - qualquer obstrução nasal pode levar a IR→
Particularidades da criança que a predispõem à insuficiência respiratória•
São sinais e sintomas que mostram uma padrão respiratório anormal - é uma impressão clínica•
Sinais e sintomas: batimento de asa nasal, taquipneia, retrações, estridor, gemido expiratório, dispneia, sibilância, cianose
e respiração paradoxal (balancim)
•
Batimento nasal + letargia/ desinteresse/choro fraco - sugestivos de exaustão, hipercapnia e parada respiratória 
iminente
→
Batimento nasal: importante em lactentes - deve ser avaliado com nível de consciência e responsividade•
Doenças de complacência pulmonar diminuída: pneumonia e edema pulmonar - respiração rápida e superficial, 
porque o volume corrente (quantidade de ar em 1 ciclo inspiratório em mL) está diminuído
→
Doenças obstrutivas: asma e laringotraqueíte - respiração profunda, mas menos rápida→
Taquipneia isolada sem outros sinais de desconforto deve alertar para causas não pulmonares ou não torácicas de 
desconforto - acidose metabólica (cetoacidose diabética, acidose tubular renal) ou estimulação do centro 
respiratório (encefalites, ingestão de estimulantes do SNC)
→
Anormalidades na frequência e profundidade da respiração podem ter causa pulmonar ou não•
Retrações indicam aumento do esforço inspiratório.•
Estridor inspiratório indica obstrução das vias aéreas altas, já o sibilo expiratório resulta da obstrução das vias aéreas 
baixas
•
Mais comum em doenças com capacidade residual funcional diminuída - pneumonia e edema→
Gemido expiratório mostra colapso alveolar e de pequenas vias aéreas, pois na tentativa de aumentar capacidade 
residual funcional e melhorar oxigenação, criança fecha glote na expiração gerando gemidos
•
Taquipneia: acima de 60 até 2 m, acima de 50 entre 2m-1a e acima de 40 a partir de 1 ano•
Pode ser por impossibilidade de fornecer oxigênio suficiente (insuficiência hipóxica) ou por não remover o dióxido 
de carbono (falha de ventilação)
→
Clinicamente caracterizada como PaO2 < 60mmHg respirando ar ambiente ou PaCO2 > 45mmHg - não envolve 
sinais e sintomas, só leva em consideração a gasometria
→
Insuficiência respiratória: incapacidade de manter as trocas gasosas entre organismo e o meio ambiente - função do 
sistema respiratório é transferir o O2 da atmosfera para o sangue e remover o CO2 do sangue
•
Posso tratar essa insuficiência respiratória somente com sinais clínicos? Taquidispneia é suficiente para iniciar 
tratamento se associado a sinais de alarme
Como eu determino potencial de fadiga iminente? Respiração paradoxal (balancim), sonolência e gemência
Na insuficiência respiratória estado geral do paciente, esforço inspiratório e potencial de fadiga iminente são 
indicadores mais importantes que os valores de gasometria.
→
Desconforto respiratório é uma impressão clínica, já diagnóstico de insuficiência respiratória é indicada pela inadequação 
da oxigenação e/ou ventilação
•
Embora desconforto respiratório resulte mais frequentemente de doenças dos pulmões, vias aéreas e parede 
torácica, patologias em outros sistemas orgânicos podem se manifestar dessa forma e levar a erro diagnóstico e 
manejo inadequado 
→
Pode ocorrer em pacientes sem doença respiratória, assim como insuficiência respiratória pode ocorrer em pacientes 
sem desconforto. Isso pode ocorrer porque sistema respiratório abrange SNC (medula e bulbo), SN periférico (nervo 
frênico), músculos respiratórios, parede torácica, pulmões, vias aéreas superiores, árvore brônquica, alvéolos e circulação 
pulmonar - sinais dependem do local de acometimento
•
 DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA RETRAÇÕES SONS
OBSTRUÇÃO VIAS SUPERIORES ↑ ↑↑↑↑ (de fúrcula, esternal) Estridor
OBSTRUÇÃO VIAS INFERIORES ↑↑↑ ↑↑(intercostal, subdiafragmática) Sibilos
DOENÇA PULMONAR ↑↑↑↑ ↑↑↑(intercostal, subdiafragmática) Gemidos e estertores
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
sexta-feira, 9 de abril de 2021 15:58
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PaO2 baixa PaO2 baixa PaO2 baixa
PaCO2 
baixa
PaCO2 
normal
PaCO2 
alta
Tipo 1: hipóxica - incapacidade dos pulmões de fornecer oxigênio suficiente→
Tipo 2: hipercapnêica - incapacidade dos pulmões de remover dióxido de carbono por falha de ventilação →
Insuficiência respiratória pode ser dividida em 2 tipos:•
Em geral, começam com quadro de insuficiência hipóxica que evolui para quadro de hipóxica+hipercapnia•
Em indivíduo normal, ventilação é inversamente proporcional ao nível de CO2 . Assim, se taquipneico nível de CO2 
deve ser baixo. Caso esteja normal, sugere que capacidade de hiperventilar está diminuída.
→
É intra-cardíaco quando passa do lado direito para esquerdo sem oxigenar através de algum orifício, Já 
no extracardíaco pulmonar, sangue passa pelo pulmão mas alvéolo não está ventilado.
□
Shunt: sangue que entra no sistema vascular arterial sem passar pelo pulmão ventilado. Característica mais 
importante é que oxigênio a 100% não corrige a hipoxemia. Em geral, PaCO2 está habitualmente normal ou 
diminuído dado que ventilação minuto está aumentada por mediação de quimiorreceptores.
▪
Causas fisiológicas: alteração da relação da relação V/Q e shunt pulmonar→
Causas de hipoxemia arterial: baixa fração inspirada de oxigênio (FiO2), hipoventilação (PaCO2 aumentado), shunt 
intrapulmonar (pneumonia, atelectasia, ICC, SARA) limitação da difusão
→
Pode ser causada por obstrução de pequenas vias aéreas, aumento das barreiras à difusão (ex. edema intersticial, 
fibrose) ou alvéolos colapsados/cheios de líquido (ex. SDRA, pneumonia, atelectasia, edema pulmonar)
→
Tipo 1 - hipóxica: PaO2 < 60 mmHg ou SatO2 <90%, já a PaCO2 é normal ou baixa levando a pH normal ou alto - essa é a 
forma mais comum de insuficiência respiratória. Nesses casos, doença pulmonar interfere na troca pulmonar de O2, mas 
a ventilação é mantida (CO2 normal ou baixo)
•
Hipoventilação determinará sempre valor elevado de PaCO2, mesmo que em uso de oxigênio suplementar▪
PaO2 do gás alveolar é resultado do equilíbrio entre a captação e a eliminação, assim PO2 alveolar é determinado 
pelo nível de ventilação alveolar. Se ventilação diminui, PaO2 cai e PaCO2 sobe.
→
Aguda: pH arterial baixo - overdose de drogas sedativas, fraqueza muscular aguda (miastenia gravis), doença 
alveolar grave onde ventilação alveolar não pode ser mantida (asma e pneumonia)
▪
Crônica: hipercapnia e hipoxemia - doença pulmonar crônica▪
Causas→
Tipo 2 - hipercapnêica: PaCO2 > 45 mmHg levando a acidose respiratória - pH depende do nível de HCO3 (bicarbonato) e 
nível de HCO3 depende da duração da hipercapnia, uma vez que resposta renal ocorre em dias(> 72hrs) ou semanas.Hipoxemia sempre está presente no ar ambiente, só não está na presença de oxigênio suplementar.
•
Ex: paciente taquipneico durante quadro de febre - para produzir temperatura, criança aumenta metabolismo 
produzindo mais CO2 e levando, por consequência, à taquipneia
Volume minuto é a quantidade de ar, em litros, que entra e sai por minuto. Já a ventilação alveolar é o volume de ar que 
participa do gás troca. A PaCO2 é apenas uma medida que reflete a ventilação alveolar e a relação com a produção de 
CO2 - produção de CO2 é contínua, mas não constante
•
Fase 1: devido à doença, ocorre queda da PaO2 - é uma fase virtual, paciente aparece a partir dessa fase→
Fase 2: paciente apresenta aumento do volume respiratório por minuto, o que evita quedas maiores da PaO2 e 
causa diminuição da PaCO2 - alcalose respiratória
→
Fase 3: apesar do aumento do trabalho respiratório, PaO2 diminui progressivamente, mas PaCO2 começa a 
aumentar, voltando aos valores normais - PaCO2 não fica acima da referência (não há hipercapnia)
→
Fase 4: falência respiratória aguda, com PaCO2 acima do limite superior do valor de referência (45 mmHg-acidose) 
e hipoxemia (PaO2<60mmHg) decorrentes da fadiga muscular
→
Presença de PaCO2 normal em paciente dispneico significa comprometimento da capacidade ventilatória e 
uma maior gravidade do quadro - precisa de suporte ventilatório e monitorização em UTI
Evolução temporal da PaO2 e a PaCO2 podem ajudar a classificar a insuficiência.•
Garantir patência e manutenção da via aérea superior - posicionamento, aspiração e abertura vias aéreas1)
Oferecer suporte respiratório - oxigenação e ventilação - o objetivo primário é reverter e prevenir hipoxemia, o 
objetivo secundário é controlar a PaCO2 e acidose respiratória
2)
Otimizar suporte cardiovascular3)
Tratamento da doença de base4)
Tratamento da insuficiência respiratória•
Escolha do sistema de O2 determinada pela condição clínica da criança e pela concentração desejada de oxigênio→
Oferta de oxigênio é mandatória na insuficiência respiratória aguda, mesmo com a saturação acima de 92%, a fim de 
otimizar o transporte de O2 aos tecidos e diminuir o trabalho respiratório. Se a criança estiver mantendo a ventilação 
espontânea efetiva, pode-se administrar O2 por meio de numerosos dispositivos
•
Máscara simples de oxigênio - fluxos de O2 de 6-10 L/min fornecem 35-60% de oxigênio▪
Cânula ou cateter: dispositivo adequado para crianças que requerem baixas concentrações de oxigênio 
suplementar - concentração depende da frequência respiratória, do esforço e do tamanho corporal - fluxo 
máximo é de 4 L/min, maior que isso provoca irritação da nasofaringe
▪
Baixo fluxo→
Tenda facial: mais tolerado que a máscara, concentração de oxigênio não passa de 40% ´permite acesso à 
aspiração de vias aéreas sem interrupção de fluxo
▪
Máscara com reinalação parcial: máscara com bolsa reservatório - com fluxos de 10-12L/min de O2 fornece 
uma concentração inspirada de 50-60%
▪
Máscara não reinalante: máscara com uma bolsa reservatório e 2 válvulas - om fluxos de 10-15L/min de O2 
fornece uma concentração inspirada de 95-100%
▪
Máscara de Venturi: sistema capaz de fornecer concentrações baixas a moderadas de oxigênio inspirado 
25-50%
▪
Ventilação assistida: se a ventilação do paciente não for efetiva, com movimentos insuficientes e sons ▪
respiratórios inadequados, mesmo com as vias aéreas pérvias, deve-se proceder à ventilação assistida.
Alto fluxo→
Dispositivos de fornecimento de oxigênio podem ser divididos em sistemas de alto e baixo fluxo•
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Efeitos adversos da VPP: pode reduzir débito cardíaco por levar à diminuição do retorno venoso e ao 
aumento da pós-carga do coração direito pela elevação da pressão intratorácica e distensão dos 
alvéolos 
□
respiratórios inadequados, mesmo com as vias aéreas pérvias, deve-se proceder à ventilação assistida.
Indicações: controle inadequado da ventilação pelo sistema nervoso central, presença de obstrução 
funcional ou anatômica grave das vias aéreas, perda dos reflexos de proteção das vias aéreas, trabalho 
respiratório excessivo levando à fadiga e insuficiência respiratória, necessidade de alto pico de pressão 
inspiratória para manter as trocas gasosas e necessidade de proteção das vias aéreas.
□
Intubação: método mais efetivo e confiável de ventilação assistida▪
 
Apenas na gasometria arterial pode valorizar e interpretar o PaO2 - gasometria venosa não pode ser utilizada•
 INTERPRETAÇÃO GASOMETRIA
 
Faixa normal do pH situa-se entre 7,35 a 7,45 - valor de referência é 7,4•
Distúrbio primário: qualquer valor abaixo de 7,4 é uma acidose - qualquer valor acima de 7,4 é uma alcalose - mesmo que dentro 
de uma faixa de normalidade 
•
Organismo ao compensar a situação nunca chega ao extremo de hipercorrigir indo de uma acidose metabólica para uma 
alcalose
→
Lembrar ao interpretar que organismo nunca hipecorrige•
 ETAPA 1 - Leitura e interpretação do pH
Faixa de normalidade entre 35-45 mmHg - valor de referência é 40 mmHg•
Qualquer valor acima de 40 é interpretado como acidose respiratória e abaixo disso como alcalose respiratória•
Para avaliar se é um efeito primário ou fenômeno de compensação avaliar pH•
 ETAPA 2 - Leitura e interpretação do pCO2
Faixa de normalidade entre 22-26 mEq/L - valor de referência 24 mEq/L•
Qualquer valor acima de 24 é interpretado como uma alcalose metabólica e abaixo uma acidose metabólica•
Para avaliar se é um efeito primário ou fenômeno de compensação avaliar pH•
pH de 7,25; pCO2 25 e HCO3 10,7 - há uma acidemia indicando acidose no pH - CO2 sugere alcalose respiratória e 
bicarbonato uma acidose metabólica - assim, distúrbio primário é a acidose metabólica parcialmente compensada, a 
alcalose respiratória é um fenômeno compensatório
→
Exemplos - pensar como se fosse um "cabo de guerra"•
Hipoxia associada à hipoventilação é facilmente corrigida pelo aumento da FiO2•
Sempre manter doente em vigilância clínica rigorosa pois pode ocorrer uma deterioração súbita•
 ETAPA 3 - Leitura e interpretação do HCO3 (bicarbonato)
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