BLOQUEIO SUBARACNÓIDEO E PERIDURAL - RESUMO

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BLOQUEIO SUBARACNÓIDEO E PERIDURAL
 (
RELAÇÃO DOS NERVOS ESPINAIS COM AS VÉRTEBRAS:
O 
1
 nervo cervical emerge entre o crânio e o Atlas (C1) e os 
nn
 cervicais de C2 a C7 continuam emergindo através do canal vertebral 
acima
 da vértebra correspondente.
Entretanto, o oitavo nervo (“C8”) emerge entre C7 e T1, e todos os demais nervos espinais saem 
abaixo 
da vértebra 
correspondente
) (
 
TERMINOLOGIA:
Inglês: SPINAL = RAQUIANESTESIA
Inglês: EPIDURAL = PERIDURAL
PORTUGUÊS: ESPINHAL = RAQUI+PERI
Raquianestesia
 = 
subaracnoídea
 ≠ 
subdural
Peridural = 
epidural
INTRODUÇÃO
Melhora da evolução dos pacientes; 
Diminuição da resposta sistêmica ao estresse cirúrgico; 
Redução de sangramento intraoperatório; 
Atenuação da incidência de eventos tromboembólicos e da 
morbimortalidade
 em pacientes de alto risco
Prolongam a analgesia pós-operatória
)
 (
Coluna Lombar:
L1 a L5: angulação 
do processos
 espinhosos favorece a punção mediana
Melhor local pra anestesiar (ausência de medula)
) (
 
Punciona quando a medula acaba -> 
raquianestesia
 -> fura a meninge com agulha: é apenas a partir de L1 e L2 ate sacral (anestesia no 
espaco
 subaracnoide)
Peridural →
 
fica no ligamento amarelo e joga anestésico a qualquer altura da coluna (pode ser lombar, torácica ou sacral)
RELAÇÃO ENTRE OS PROCESSOS ESPINHOSOS:
Coluna torácica
Punção em linha média:
T1-T4
T10-T12
Espaços em que a agulha entra com mais facilidade
)
 (
CANAL MEDULAR 
 Saco 
dural
: Meninges (Pia 
Máter
, 
Aracnóide
, Dura 
máter
)
Quando 
injeta-se
 anestésico no canal medular → ocorre o bloqueio do sistema nervoso simpático (que é 
toracolombar
) → quanto > quantidade anestésico > bloqueio vai ter. 
O SNS controla a pressão e FC →
 
se bloquear: 
bradicardia
,hipotensão.
Bloqueio de neuroeixo
 bloqueio simpático 
 seja ele 
epidural
 ou 
raquianestesia
 
Quanto mais alto o anestésico + gânglios serão bloqueados
 > bloqueio vai ter;
Quanto mais baixo o anestésico for introduzido
 <
 
o bloqueio 
LCR
Circula no espaço 
subaracnóideo
: entre a 
aracnóide
 e a pia 
máter
É produzido a uma taxa aproximada de 20 
mL
/hora.
Produzido pelo 
plexo 
coróide
 e pelo epitélio dos ventrículos e espaço 
subaracnóide
Flui dos ventrículos através dos forames laterais e medial, preenchendo as superfícies cerebrais e espinhais dentro deste 
espaço
Reabsorção:
 nos 
vilos
 
aracnóides
, predominantemente ao longo do seio sagital superior.
Medula Espinhal
Ocupa a maior parte do canal vertebral.
No homem adulto ela mede aproximadamente 45 (menor na mulher);
Cranialmente
, limita-se
 com o bulbo, aproximadamente ao nível do forame magno do osso occipital;
O limite caudal da medula tem importância clínica e no adulto situa-se geralmente em L1, mas pode chegar até L3 em 10% deles;
A medula termina afinando-se para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado filamento 
meníngeo
, o filamento terminal.
INTUMESCENCIAS MEDULARES:
Cervical: C4 até T1 → Plexo braquial
Lombar: T11 a L1
) (
 
BLOQUEIO DE NEUROEIXO - REGIÃO SACRA
O sacro tem a forma de uma pirâmide quadrangular com a base voltada para cima e o ápice para baixo. Articula-se superiormente com a 5ª vértebra lombar e inferiormente com o cóccix.
O sacro é a fusão de cinco vértebras e apresenta 
4
 faces: duas laterais, uma anterior e uma posterior.
HIATO SACRO → ACESSO AO 
ESPAÇO EPIDURAL
Peridural Caudal ou 
Epidural
 Sacra
)
 (
CAUDA EQUINA
É o conjunto de raízes anteriores e posteriores que saem do intumescimento lombar da medula
Contém os nervos correspondentes aos segmentos medulares lombares (5), sacrais (5) e 
coccígeo
 (1
)
A partir de L3 ou L4 em crianças e L1 ou L2 em adultos
FILUM TERMINALE
É um delicado adensamento de tecido fibroso, com comprimento aproximado de 20 cm no adulto, originado no ápice do cone medular.
É 
considerado
 uma modificação da pia 
máter
Dá suporte longitudinal à medula espinhal
BLOQUEIOS DE NEUROEIXO: 
raqui
 e peridural
Bloqueio de simpático somático → preponderância de parassimpático: 
bradicardia
 + vasodilatação periférica
Regressão do bloqueio: função motora → sensibilidade tátil → sensibilidade dolorosa → 
frio
.
ESPAÇO 
PERI(
EPI)DURAL:
Acima da dura:
entre
 a dura e o ligamento amarelo
é
 considerado virtual;
Vascularizado, absorção sistêmica de 
drogas
parar
 antes da dura 
máter
 => 
hipobárico
Planos para atingir espaço 
subaracnóideo
:
Pele;
Subcutâneo;
Ligamento supraespinhoso;
Ligamentos interespinhosos e conjuntivo
Ligamento amarelo
Espaço 
epidural
Dura 
máter
) (
Espaço 
subdural
Aracnóide
Espaço 
subaracnóideo
.
EPIDURAL
Indicação: 
anestesia cirúrgica, analgesia obstétrica e controle da dor aguda e crônica.
Pode ser utilizada como técnica única ou combinada;
Propicia analgesia pós-operatória mais prolongada do que a anestesia 
subaracnóidea
TÉCNICA EPIDURAL
Monitorização
.
Sedação (ou não) → leve
Agulhas específicas (12 -17)
Antissepsia rigorosa
Posicionamento adequado do paciente
Abordagem mediana: botão anestésico
Introdução a 90º com a pele
Progressão suave da agulha através dos planos até identificação do espaço peridural
Manter o mandril até atingir os ligamentos interespinhais
Injeção não deve causar dor ou 
parestesias
Paciente em DDH.
Volume de anestésico variável para procedimento (nível desejado, tempo cirúrgico, tempo de recuperação).
Qualquer espaço intervertebral.
Ligamento interespinhal - ligamento amarelo (aumento da resistência).
Espaço peridural: 
perda de resistência (método de 
Dogliotti
)
 ou 
aspiração da gota pendente (Gutierrez) → Pressão negativa
Aumento da resistência: progredir agulha mão não dominante; mão dominante: pressão constante sobre o êmbolo da seringa.
Perda de resistência → abrupta
;
Dose teste: detecta injeção intravenosa ou 
subaracnóidea
.
Dor durante a injeção: 
mal
 posicionamento da agulha ou 
catéter
 → raízes
)
 (
Ligamento amarelo
Espaço 
epidural
Dura 
máter
Espaço 
subdural
Aracnóide
Líquor
;
Pia 
máter
;
Medula espinhal
RAQUIANESTESIA
Anestésico injetado no espaço 
subaracnóideo
Pequenos volumes/massas
Abaixo do cone medular (L1- L2)
Cirurgias abdominais e de membros inferiores
Anestesia e bloqueio 
motor completos
Causa maior relaxamento que a peridural
TÉCNICA
Monitorização
.
Sedação (ou não) → leve
Agulhas específicas, diâmetro externo em 
gauges
 (22 -29
)
Antissepsia rigorosa
Posicionamento adequado do paciente
Abordagem mediana: botão anestésico
Punção abaixo de L2
Introdução a 90º com a pele
Progressão suave da agulha através dos planos até retorno do LCR
Manter o mandril até atingir o espaço 
subaracnóideo
Injeção não deve causar dor ou 
parestesias
Paciente em DDH ou 
Trendelemburg
Volume de anestésico variável para procedimento (nível desejado, tempo cirúrgico, tempo de recuperação).
DISPERSAO ANESTÉSICA
Depende da posição do paciente e da 
baricidade
(
relação entre a densidade da solução e a densidade do 
líquor
) do anestésico
ISOBÁRICO: densidade da solução próxima 
a
 densidade do 
líquor
 (1.00019);
dispersão
 em faixa
HIPERBÁRICO: densidade maior que a do 
líquor
 (> 1)
dispersão
 a favor da gravidade → desce
HIPOBÁRICO: densidade menor que a do 
líquor
 (< 1)
dispersão
 contra a gravidade
Anestésicos principais: 
bupivacaína
 e lidocaína
 
) (
Posicionamento: sentado ou decúbito lateral:
Quando injetado no espaço intravascular 
 intoxicação de anestésico local
 
Deve ser realizada técnica caudal em crianças
Dispersão anestésica:
 
Em faixa
 → diferentemente da 
raqui
Não depende da posição do paciente ou da 
baricidade
 do anestésico.
 Anestésicos locais:
 
clorprocaína
, Lidocaína, 
Mepivacaína
, 
bupivacaína
Fármacos adjuvantes:
 Os mais utilizados são os 
opióides
 porque melhoram a qualidade da anestesia peridural (como morfina, 
fentanil
 e 
sufentanil
).
A clonidina (não 
opioide
)
, é
 o lipofílico mais utilizado por via peridural.BLOQUEIO DO NEUROEIXO - ESPAÇO SUBARACNÓIDEO (
Raquianestesia
)
Abaixo da 
aracnóide
:
entre
 a 
aracnóide
 e a pia 
máter
“espaço 
liquórico
;
Diferente de espaço 
subdural
Planos:
Pele;
Subcutâneo;
Ligamento supraespinhoso;
Ligamentos interespinhosos e conjuntivo
)
 (
Fármacos adjuvantes: 
opióides
 → serve não só para potencializar os efeitos analgésicos no perioperatório como para prover analgesia pós-operatória.
Fentanil
, 
sufentanil
, 
morfina
Raquianestesia
 →
 
fura a meninge com agulha- é apenas a partir de L1 e L2 até sacral (anestesia no espaço 
subaracnóide
)
*** Peridural → fica no ligamento amarelo e joga anestésico a qualquer altura da coluna (pode ser lombar, torácica ou sacral
)
)
VANTAGENS DOS BLOQUEIOS DO NEUROEIXO
✓ Menor interferência com fisiologia respiratória
✓ Menor interferência com fisiologia cerebral
✓ Abolição da resposta sistêmica ao estresse
✓ Reduz sangramentos
✓ Reduz eventos trombo-embólicos
✓ Analgesia no pós-operatório
DESVANTAGENS DOS BLOQUEIOS DO NEUROEIXO
✓ Execução
✓ Pacientes com coagulopatias
✓ Pacientes com infecções locais ou sistêmicas graves
✓ Pacientes instáveis hemodinamicamente
✓ Pacientes não colaborativos
✓Pacientes com patologias de coluna vertebral
COMPLICAÇÕES:
✓ Intoxicação por AL
✓ Bloqueio Alto: “raqui total”
✓Lesão neurológica transitória ou permanente