Lista Bifosfonatos_Termo de responsabilidade do Paciente

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TERMO DE RESPONSABILIDADE DE USO DE MEDICAMENTO - BIFOSFONATOS
Prezado (a) Paciente,
	De acordo com as publicações cientificas que integram a “literatura médico-odontológica”, considerando a possibilidade de efeitos colaterais sobre os ossos maxilares, torna-se extremamente importante saber se você faz ou fez uso de um dos medicamentos abaixo relacionados, a base de BIFOSFONATO: ácido zolendrônico, alendronato, clodronato, etidronato, ibandronato, pamitronato, residronato. (“remédio para osso”)
	( )Acido Alendrônico 
	( )Fosamax
	( )Acido zoledronico
	( )Fosamax D
	( )Aclasta
	( )Minusorb
	( )Actonel
	( )Miocalven
	( )Alendil
	( )Ossomax
	( )Alendronato sódico 
	( )Ostenan
	( )Arimidex 
	( )Osteofar
	( )Blaztere 
	( )Osteoform
	( )Bonalen 
	( )Osteoral
	( )Bonefos 
	( )Osteotrat
	( )Boneprev 
	( )Pamidron
	( )Bonviva 
	( )Pamidronato dissodico
	( )Bonviva IV 
	( )Recalfe
	( )Cleveron 
	( )Terost
	( )Endronax 
	( )Zolibbs
	( )Endrostan 
	( )Zometa
	( )Endrox 
	( )Fauldpami
( ) Esclareço que utilizo ou utilizei o(s) medicamento(s) marcados acima.
Posologia e duração de tratamento: _______________________________________________________________________
( ) Declaro para todos os fins que não utilizo e nem utilizei nenhum dos medicamentos listados acima
Campo Grande, _________ de _______________________ de_____________
________________________________________________________
Ass. do Paciente
Dra Regiane Ladislau