Pancreatite Aguda

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Pancreatite Aguda
- Pancreatite no pâncreas previamente saudável;
- Processo inflamatório agudo do pâncreas com envolvimento variável de tecidos regionais (pseudocisto, abscesso, necrose da gordura retropancreática) ou sistemas orgânicos remotos.
- Processo de retroalimentação entre liberação de enzimas pancreáticas, autólise do pâncreas que induz a mais liberação de enzimas.
Causas
- Litíase biliar (40-70%) – cálculo passa pelo colédoco, vai para a papila (causando hipertensão canalicular) e ultrapassa o duodeno em > 90% das vezes. Os riscos de cursar com pancreatite são maiores em cálculos < 5 mm de diâmetro. OBS! Se ele tiver cálculo impactado na papila, o paciente terá icterícia;
- Alcoólica (25-35%) – grandes quantidades. Destilado > fermentado;
- Hipertrigliceridemia – Triglicerídeos > 1000mg/dL. Qualquer fator de risco que corrobore em uma elevação súbita dos triglicerídeos (álcool, fármaco), pode precipitar;
- Neoplasia;
- Medicamentosas – por metabólito tóxico ou hipersensibilidade – especialmente azatioprina, 6-mercaptopurinas, sulfonamidas, estrogênios, tetraciclinas, ácido valproico, anti-virais usados em pacientes com HIV e ácido 5-aminossalicílico;
- Doenças metabólicas: hipercalcemia, hiperparatireoidismo;
- Idiopática.
Tipos
- Pancreatite intersticial edematosa;
· Edema de pâncreas;
· Líquido peripancreático;
· Inflamação do tecido peripancreático.
- Pancreatite necrotizante (necrose do tecido pancreático, tecido extrapancreático ou ambos)
· Estéril ou Infectada (se houver bolhas de gás);
· 5-10% dos casos;
· TC precoce não identifica;
· TC com contraste é o exame indicado para ver necrose – melhor delimitada após 5-7 dias.
Fases
- Aguda (< 1 semana)
· Síndrome Inflamatória de Múltiplos Órgãos;
- Insuficiência renal;
- Insuficiência respiratória;
- Choque.
- Tardia	(> 1 semana)
· Pseudocistos;
· Abscessos peripancreáticos.
Classificação clínica
- Leve – sem insuficiência orgânica ou complicação local;
- Moderada – só complicação local ou insuficiência orgânica moderada;
- Grave – insuficiência orgânica > 48 horas.
Clínica
- Dor em abdome superior, pode ser no HD direito ou esquerdo, ou epigástrica, pode irradiar para as costas e melhorar na posição de bruços ou prece maometana;
- Intensidade e localização da dor não se correlacionam com gravidade;
- Náuseas e vômitos;
- Distensão abdominal por hipomotilidade gástrica e intestinal reativas à peritonite química;
- Febre baixa, taquicardia e hipertensão são razoavelmente comuns;
- Icterícia é rara e ocorre quando a cabeça do pâncreas edemaciada comprime o colédoco ou quando a etiologia é litíase biliar;
- Há hipersensibilidade abdominal e rigidez muscular em graus variados;
- Os ruídos intestinais costumam estar reduzidos ou ausentes;
- Sinal de Cullen (coloração ao redor do umbigo) – reflete hemoperitônio;
- Sinal de Fallen (coloração nos flancos) – catabolisto tecidual da hemoglobina pela pancreatite necrosante severa com hemorragia;
- Formas graves – sinais de SIRS/sepse – taquicardia, taquipneia, instabilidade hemodinâmica, IRA, insuficiência respiratória.
Laboratório
- Amilase ou lipase isoladamente não sugerem diagnóstico;
- Amilase é menos específica, 1/5 dos pacientes tem amilase normal – pode ser normal na pancreatite alcoólica e hipertrigliceridemia;
- Amilase aumenta em algumas horas e cai de 3 a 5 dias – é eliminada na urina;
- Lipase é mais específica e mantém-se elevada por mais tempo!
- Leucocitose (15-20.000) é comum;
- Hemoconcentração (hematócrito > 44%) pode significar perda importante de plasma no espaço retroperitoneal;
- Azotemia com uréia sérica >45 é um fator de risco importante para mortalidade;
- Hiperglicemia pode ocorrer por aumento do glucagon, diminuição da insulina e débito elevado de catecolaminas e glicocorticóides suprarrenais.
Diagnóstico - mínimo 2 dos 3 seguintes critérios:
- Quadro clínico de dor abdominal consistente com pancreatite aguda;
- Amilase e/ou lipase ≥3 vezes o limite máximo superior de normalidade;
- Achados característicos de imagem – TC é de escolha.
Exames Complementares
- Exames de sangue:
· Provas inflamatórias: hemograma e PCR – elevação de leucócitos e PCR elevado na fase aguda.
· Pesquisa de eletrólitos 
- Perda de Na e K no vômito;
- Ur e CR – desidratação cursando com alterações da função renal;
- Gasometria – distúrbios metabólicos.
· Enzimas hepáticas – servem para avaliar prognóstico da pancreatite;
· Enzimas pancreáticas;
· Enzimas cardíacas e eletro – para diagnóstico diferencial com angina;
· Exames de urina – para diagnóstico diferencial.
- Exames de imagem
· Raio X
- Alça sentinela;
- Dilatação do cólon à direita;
- Derrame pleural à esquerda;
- Aumento do arco duodenal
· Ultrassom – pesquisa do cálculo biliar, avalia coleções;
· TC com contraste 
- Nem todos precisam de TC;
- Fazer nos pacientes que não melhoram após 48 horas;
- Pedir após 5 a 7 dias para avaliar prognóstico.
· Ressonância
- Melhor na fase aguda;
- Exame de escolha para coledocolitíase.
· Ecoendoscopia
- Melhor na fase aguda para coleções heterogêneas, microlitíase e lesões periampulares.
· CPRE
- Não utiliza para investigação;
- Reservada para paciente com icterícia obstrutiva;
- Fazer semanas após a fase aguda.
Classificação de Gravidade
- Critérios de Ranson
- Classificação de Balthazar (imagem)
· A – sem alteração;
· B - Edema pancreático;
· C – Edema peripancreático;
· D- uma coleção peripancreática;
· E – mais de uma coleção peripancreática ou bolhas de gás peripancreáticas.
- Critérios de Atlanta
· Pancreatite Aguda Leve
- Ausência de falência orgânica;
- Ausência de complicações locais.
· Pancreatite Aguda Grave Moderada
- Complicações locais e/ou sistêmicas;
- Falência orgânica transitória (<48 horas).
· Pancreatite Aguda Grave
- Falência orgânica persistente >48 horas.
OBS! Amilase e Lipase NÃO TEM VALOR PROGNÓSTICO!
Pancreatite Aguda Leve
- Resolve em poucos dias, com melhora significativa em 48 horas;
- Reintrodução rápida da dieta;
- Hospitalização curta alta na fase inicial;
- Não necessita de exame de imagem específico para o pâncreas;
- Mortalidade é baixa!
- Prescrição
· Jejum;
· Hidratação;
· IBP – para o ácido gástrico não irritar o duodeno e ativar o pâncreas;
· Antiemético;
· Analgesia.
OBS! Evitar opioide, pois causa contração no esfíncter de Oddi.
Pancreatite Aguda Grave
- Jejum – uso de SNG;
- Reposição volêmica;
- Controle hidroeletrolítico;
- Analgesia;
- Suporte nutricional;
- IBP;
OBS! Evitar profilaxia pra TVP e ATB.
Uso de ATB
1- Pancreatite Aguda Severa com instalação precoce;
2- Pancreatite necrótica > 50%.
Tratamento cirúrgico
- Exclusão de outras doenças – quadros abdominais graves e TC inconclusiva;
- Outras doenças de apresentação simultânea;
- Para retirada de Cálculos biliares após resolução da pancreatite, mas na mesma internação se pancreatite aguda leve;
- Infecção da necrose pancreática (PAF, bolhas na TC);
- Catástrofes abdominais;
- Hemorragia digestiva sem causa aparente.