Histórico Médico de Isadora Furtado

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Isadora Furtado - XXIX 
Identificação 
 Nome. 
 Data de nascimento. 
 Nome da mãe 
 Acompanhante 
 Idade 
 Sexo 
 Raça ou cor/ etnia 
 Estado civil 
 Ocupação (doenças relacionadas ao tipo/local 
de trabalho); questionar a profissão atual, as 
profissões anteriores e qual o local de 
trabalho. 
 Naturalidade. 
 Residência atual e anteriores (zonas 
endêmicas). 
 Número do prontuário 
 Plano de saúde 
 
Queixa Principal (QP) 
 A queixa que motivou a consulta (nas 
palavras do paciente e entre aspas) e a sua 
duração. 
 “O que o (a) senhor (a) está sentindo?”; “Qual 
o seu problema?”; “Em que posso ajudá-lo?”. 
 
História da Moléstia Atual (HMA) 
 Quando começou? 
 Como começou? 
 Como evoluiu? – ordem cronológica. 
 Sinais e sintomas associados. 
 Como está agora? – estado atual da doença. 
 Dor: localização, tipo, irradiação, 
intensidade (0 a 10), duração, fatores de 
alívio, fatores de piora, evolução, 
manifestações concomitantes. 
 Febre: início, intensidade, duração, modo 
de evolução e término. 
 
Interrogatório Sintomatológico 
 Sintomas gerais: febre, calafrios, 
sudorese, alteração de peso (quantos 
quilos; em quanto tempo); astenia, fadiga, 
prurido, alteração do revestimento cutâneo; 
alteração do desenvolvimento físico. 
 
 Crânio, face e pescoço: dor; alteração de 
cabelos e pêlos; alteração de movimentos; 
alterações do pescoço. 
 
 Pele a anexos: caráter, pigmentação, 
prurido, lesões cutâneas, alterações de 
pêlos e unhas, exposição a drogas ou 
irritantes. 
 
 Olhos: dor ocular; cefaleia; hiperemia 
(aumento do fluxo sanguíneo); 
lacrimejamento ou epífora; sensação de 
olho seco; iantopsia (visão violeta); 
cloropsia (visão esverdeada); xantopsia 
(visão amarelada); amaurose (cegueira); 
ambliopia (perda parcial); prurido 
(coceira); queimação ou ardência; diplopia 
(visão dupla); fotofobia; nistagmo 
(movimento involuntário do olho); 
escotomas (perda da capacidade visual em 
uma região do oho); secreção. 
 
 Ouvidos: otalgia (dor); otorreia 
(secreção); otorragia (hemorragia); 
anacusia (surdez); hipoacusia (perda da 
capacidade auditiva); hiperacusia 
(aumento da capacidade auditiva); 
vertigem (subjetiva: o paciente gira; 
objetiva: o objeto gira); zumbido. 
 
 Nariz e cavidades paranasais: dor; coriza 
(inflamação da mucosa); rinorreia 
posterior (secreção posterior); obstrução 
nasal; esternutação (espirros); epistaxe 
(sangramento); prurido; alterações da 
fonação; anosmia (abolição do olfato); 
hiposmia (diminuição da sensibilidade 
olfativa); hiperosmia (aumento da 
sensibilidade olfativa); cacosmia (odor 
pútrido); parosmia (perversão do olfato). 
 
 Orofaringe: dor, sialose (produção 
excessiva de saliva); halitose; inflamações; 
ulcerações; disfagia (dificuldade de 
deglutir); odinofagia (dor para deglutir); 
alterações da voz; cor das mucosas; estado 
dentário. 
 
 Mamas: nódulos (crescimento anormal de 
pele ou tecido), secreção, dor, lesões. 
 
 Isadora Furtado - XXIX 
 Sistema respiratório: dor torácica, tosse, 
expectoração e caráter do escarro, 
hemoptise (tosse com sangue), vômica 
(escarro com pus), dispneia (falta de ar), 
cianose (coloração azulada de pele e 
mucosas), chieira, sudorese noturna; 
estridor (som agudo). 
 
 Sistema circulatório: dor retroesternal, 
dispnéia aos esforços, ortopnéi 
(dificuldade de respirar deitado) a, dispneia 
paroxística noturna (dificuldade para 
respirar quando deita para dormir), edema, 
palpitação, cianose, lipotimia (sensação de 
desmaio), síncope (desmaio), choque, 
hipertensão, claudicação intermitente (dor 
limitante pela circulação), câimbras, 
alteração da temperatura das extremidades, 
varizes de membros inferiores. 
 
 Sistema digestório: dor abdominal, 
alterações do apetite (anorexia (sem 
apetite/inapetência); hiporexia (diminuição 
do apetite); hiperorexia (aumento do 
apetite); bulimia (compulsão + forçar o 
vômito)); odinofagia (dor ao engulir), 
disfagia (dificuldade ao engulir), pirose 
(azia/queimação), regurgitação, sialorréia 
(aumento da saliva), eructação (arroto), 
náusea, vômitos, hematêmese (vômito com 
sangue em borra de café), melena (fezes 
escuras com forte odor), hematoquesia 
(estrias de sangue nas fezes); diarreia, 
flatulência, constipação, enterorragia 
(sangue vivo), tenesmo (vontade), 
parasitas nas fezes, icterícia, acolia (fezes 
brancas), hérnias, distensão abdominal, 
dispepsia (sensação de desconforto 
digestivo pós refeição); esteatorreia 
(gordura nas fezes); obstipação intestinal. 
 
 Sistema urinário: dor (lombar, ureteral, 
vesical, uretra), retenção aguda ou crônica, 
tenesmo vesical, hematúria (sangue), 
piúria (pus), oligúria (diurese inferior a 400 
mL/dia), anúria (diurese inferior a 100 
mL), poliúria (aumento do volume 
urinário, >2,5L/dia), nictúria (volume 
urinário noturno > diurno), polaciúria 
(aumento da frequência urinária), disúria 
(dor), diminuição do calibre e força do jato, 
gotejamento terminal, incontinência 
urinária, corrimento uretral, eliminação de 
cálculo, edema. 
 
 Sistema genital masculino: dor (uretral, 
prostática, testicular), hematúria (sangue 
na urina), corrimento, priapismo (ereção 
prolongada sem excitação sexual), 
impotência sexual, alteração da libido, 
criptorquidia (testículo não descido), 
presença de tumorações (varicocele, 
hidrocele (acúmulo anormal de fluido), 
piocele (distensão de cavidade com pus), 
hematocele (sangramento delimitado pela 
túnica), câncer), presença de anomalias 
congênitas (hipospádia (abertura do pênis 
fica na parte de baixo e não na ponta), 
fimose, epispádia (abertura do pênis fica na 
parte de cima e não na ponta), 
hipogonadismo (mal funcionamento dos 
testículos e testosterona inibida)), erosões, 
lacerações, doenças sexualmente 
transmissíveis. 
 
 
 Sistema genital feminino: ciclo 
menstrual, transtornos menstruais 
(oligomenorreia (frequência anormal em 
intervalos >35 dias), polimenorreia 
(intervalos < 21 dias), hipermenorréia 
(menstruação excessiva), hipomenorréia 
(menstruçação diminuída)), menopausa, 
dor (dismenorreia (dor), dispareunia (dor 
na relação sexual), dor à ovulação), 
prurido, corrimentos, ulcerações, 
hemorragias uterinas anormais, TPM, 
tumorações. 
 Sistema musculo-esquelético: dor 
espontânea ou aos movimentos (óssea, 
muscular, articular), aumento do volume 
articular, hipertermia, vermelhidão local, 
limitação dos movimentos, deformidades, 
fraquezas musculares, fraturas. 
 
 Sistema hemolinfopoiético: parestesias 
(sensação de formigamento nos membros), 
anemia e suas manifestações (astenia 
(fraqueza), lipotimia, dispnéia, palpitação, 
dor precordial), icterícia, transtornos da 
hemostasia (epistaxe (sangramento nasal), 
gengivorragia, hematúria (sangramento na 
urina), equimoses (hematoma comum), 
petéquias (manchas vermelhas de tamanho 
pequeno), hematomas), adenomegalia 
(aumento dos linfonodos), transfusões, 
hepatoesplenomegalia. 
 
 Sistema endócrino-metabólico: 
crescimento e desenvolvimento, 
intolerância ao frio ou calor, pele seca, 
sudorese, tremor de extremidades, 
nervosismo, ginecomastia (aumento do 
volume das mamas no homem), poliúria, 
 Isadora Furtado - XXIX 
polidipsia (sede), polifagia (fome 
excessiva), emagrecimento, obesidade, 
alteração na distribuição de pêlos, 
transtornos menstruais, pigmentação
anormal. 
 
 
 Sistema nervoso: alterações da 
linguagem, marcha, movimentos, cefaleia, 
vertigem, alterações da sensibilidade, 
parestesias (sensação de formigamento), 
paresias (perda parcial da motricidade), 
paralisias, alterações dos órgãos dos 
sentidos (diplopia (visão dupla), escotomas 
(perda da capacidade visual), anosmias 
(perda do olfato), anacusia (perda da 
audição)), transtornos da consciência, 
convulsões, alterações emocionais. 
 
 Sistema locomotor: artralgias; limitações 
de movimentos; rigidez articular; edema 
periarticular; lombalgia; dorsalgia; 
cervicalgia; cianose; varizes; edema; 
palidez. 
 
 
 Sistema psíquico: consciência; atenção; 
orientação; sensopercepção; memória; 
inteligência; pensamento; afetividade; 
psicomotricidade; vontade; alterações do 
sono, do humor, interatividade social, 
alterações do apetite, fobias. 
 
História Pessoal Não Patológica 
 Condições de nascimento: gravidez, 
medicações, viroses, condições do parto, 
estado ao nascer, ordem de nascimento, 
número de irmãos. 
 Desenvolvimento psicomotor e neural: 
dentição, marcos do desenvolvimento, 
aproveitamento escolar. 
 Desenvolvimento sexual: pubarca, 
menarca, sexarca, menopausa, orientação 
sexual. 
 
História Pessoal Patológica 
 Doenças crônicas: há quanto tempo foram 
diagnosticadas e quais medicações usam 
(hipertensão, diabetes, pneumopatias, 
hepatopatias, nefropatias, cardiopatias). 
 Doenças anteriores (inclusive da infância). 
 Cirurgias prévias (quais e quando). 
 Traumatismos prévios e como foram 
tratados. 
 História obstétrica: G-gestações, P-partos, 
A-abortos, número de filhos (se homem). 
 Transfusões sanguíneas. 
 Imunização. 
 Viagens recentes. 
 Alergias. 
 Medicamentos em uso. 
 
Hábitos de Vida e Condições Socioeconômicas e 
Culturais 
 Alimentação: consumo de carboidratos, 
proteínas, gorduras, fibras, água. 
 Higiene pessoal. 
 Ocupação atual e anteriores – natureza do 
trabalho, substâncias em contato. 
 Atividade física: tipo de exercício, 
frequência, duração e a quanto tempo 
pratica – sedentário, atividades físicas 
moderadas, intensas e constantes ou 
ocasionais. 
 Tabagismo: tipo, quantidade, frequência, 
duração do vício e se já tentou parar. 
 Consumo de bebidas alcoólicas: tipo de 
bebida, quantidade, frequência, duração do 
vício e se já tentou parar (já sentiu 
necessidade de parar de beber ou diminuir a 
quantidade? Já se sentiu aborrecido ao ser 
criticado por beber? Já se sentiu culpado em 
relação a beber? Já bebeu logo ao acordar 
pela manhã para diminuir o nervosismo ou 
a ressaca? 2 respostas positivas identificam 
75% dos alcoólatras). 
 Uso de anabolizantes ou anfetaminas, além 
de sedativos. 
 Consumo de drogas ilícitas: tipo, 
quantidade, frequência, duração do vício e 
se já tentou parar. 
 Habitação: casa ou apartamento, se casa de 
alvenaria ou não; quantidade de cômodos; 
se tem saneamento básico; animais 
domésticos. 
 Renda mensal. 
 Religião. 
 Escolaridade, analfabeto ou não. 
 Vida conjugal. 
 Relacionamento com pais e filhos. 
 Tatuagens. 
 Renda familiar. 
 
História Familiar 
 Estado de saúde dos pais e irmãos. Se 
falecidos, qual a idade e causa de 
falecimento. 
 Casos de doenças hereditárias. 
 Casos de tuberculose, hipertensão, diabetes, 
doenças infectocontagiosas, câncer, 
alergias, varizes, úlcera péptica, colelitíase. 
 Estado de saúde cônjuge em relação a 
doenças sexualmente transmissíveis. 
 Estado de saúde dos filhos. 
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