Roteiro de Anamnese

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Roteiro de Anamnese 
 
Identificação do paciente 
 
Nome: 
Nome social: 
Data: 
Hora: 
Leito: 
Enfermaria: 
 
Idade: 
Sexo: 
Identidade de gênero: 
Cor: 
Estado Civil: 
Natural de: 
 
Procedência atual: 
Procedência remota: 
 
Nacionalidade: 
Residência: 
 
Nome da mãe: 
Profissão: 
 
Religião: 
Informante: 
( ) bom informante - confiável ( ) não é um bom informante – não confiável 
Queixa principal e duração (QPD): 
• Utilizar termos usados pelo paciente 
• O que mais incomoda (àquela que levou o paciente a procurar 
assistência médica 
• APENAS UMA DOR 
• NÃO COLOCAR DIAGNÓSTICOS, APENAS O SINTOMA 
• COLOCAR DURAÇÃO (por quanto tempo está sentindo a dor) 
• Não descrever intensidade da dor 
 
 
 
 
 
 
História pregressa da Moléstia Atual (HPMA): 
• Termos médicos (ex: Dor na barriga → Dor abdominal) 
• Ordem cronológica 
 
Primeiro parágrafo (Sintoma Guia): 
• Descrever a QP 
 
Quando começou? 
 
Intensidade numa escala de 0 – 10? 
 
Localização? / irradia para algum lugar? / Período do dia 
 
Fator desencadeante (algo que você faz que faz a dor aparecer)? 
 
Fator de melhora? E de piora? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Segundo Parágrafo (sintomas associados): 
• Descrever outros sintomas além da QP 
• Colocar duração/ número de episódios 
• Inserir fatores de melhora ou piora 
(além desse fator que te fez procurar o hospital, tem mais algum 
sintoma?) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Terceiro Parágrafo (evolução): 
• Como a dor iniciou e evoluiu? Já procurou assistência médica? 
Medicamentos que utilizou e que estão relacionados com a QP (colocar 
se houve ou não melhora) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quarto Parágrafo (situação atual): 
• Colocar se já está seguindo um tratamento (relacionado a QP) 
• Onde realiza o tratamento? 
• Previsão ou não de alta 
• Diagnóstico prévio 
• Medicação que está usando no tratamento 
• Está se sentindo mal (apresenta algum sintoma naquele instante)? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA): 
Sintomas gerais: 
Febre ( ) 
Astenia – ausência ou perda de força muscular ( ) 
Sudorese - suor ( ) 
Calafrios ( ) 
Cãibras ( ) 
Alterações de peso, em quanto tempo, quanto perdeu e quanto está 
pesando? ( ) 
 
Alterações do apetite ( ) 
 
Observações: 
 
 
 
 
Pele e Fâneros: 
Lesões ( ) suas características: 
 
 
 
Coceira – prurido ( ) 
Alterações na Coloração ( ) 
Alterações na textura da pele ( ) 
Alterações na umidade da pele ( ) 
Alterações na temperatura e sensibilidade da pele ( ) 
Aumento da quantidade de pelos - hirsutismo ( ) 
Queda de cabelo ( ) 
Perda de pelos ( ) 
Alterações de unhas ( ) 
 
Observações: 
 
 
 
 
Linfonodos 
Queixa de possíveis aumentos de gânglios ( ) 
Localização: 
Quantidade: 
Características: 
 
 
 
 
Cabeça 
Cefaleia – dor de cabeça ( ) 
Enxaqueca ( ) 
Tontura ( ) 
Traumatismo – bateu em algum lugar? ( ) 
 
 
 
 
 
 
 
Olhos 
Dor ( ) 
Ardor ( ) 
Lacrimejamento ( ) 
Secreção ( ) 
Nistagmo – tique – movimentos involuntários ( ) 
Fotofobia – intolerância a luz ( ) 
Coceira – prurido ( ) 
Olho seco ( ) 
Estrabismo - sua linha de visão não aponta para o mesmo objeto que a 
do outro olho ( ) 
Diplopia - percepção de 2 imagens de um único objeto – “quantos dedos 
tem aqui” ( ) 
Escotomas - borramento ou ponto cego que obstrui o campo visual total 
ou parcialmente ( ) 
Hiperemia – aumento da circulação sanguínea ocular – “olhos 
vermelhos” ( ) 
Alterações de acuidade visual para perto e para longe – se enxerga bem 
( ) longe ( ) perto 
 
 
 
 
Ouvidos 
Dor ( ) 
Otorragia – sangramento ( ) 
Otorreia - secreção no canal auditivo ( ) 
Coceira – prurido ( ) 
Zumbido – vertigem ( ) 
Alterações na acuidade auditiva ( ) 
 
 
 
 
 
Nariz 
Alterações do olfato ( ) 
Coriza – nariz escorrendo ( ) quanto tempo, cor, consistência, odor 
 
 
 
Coceira – prurido ( ) 
Espirros ( ) 
Dor ( ) 
Obstrução nasal ( ) 
Epistaxe – sangramento nasal ( ) 
 
Cavidade oral 
Aftas ( ) 
Sialosquise – boca seca ( ) 
Halitose ( ) 
Sangramento ( ) 
Sialose - salivação ( ) 
Ulcerações – lesões no interior das bochechas ou na base das gengivas 
( ) 
Dentição ( ) presença e conservação dos dentes: 
 
 
 
 
Medida de prevenção de cáries ( ) 
Uso de próteses dentárias ( ) 
 
Observações: 
 
 
 
 
Faringe 
Dor de garganta ( ) 
Disfagia – dificuldade de engolir ( ) 
Pigarro – irritação na garganta – sensação de obstrução leve, 
desconforto e rouquidão ( ) 
Roncos ( ) 
Halitose ( ) 
 
Observações: 
 
 
 
 
Laringe 
Alterações da voz ( ) 
Dor ( ) 
Estridor – som ofegante ( ) 
 
 
 
 
Pescoço 
Dor ( ) 
Tumoração ( ) 
Limitação dos movimentos ( ) 
Alterações da tireóide ( ) 
Pescoço inchado ( ) 
 
 
 
 
 
Tórax 
Dor ( ) 
 
 
 
 
 
Mamas 
Dor ( ) 
Nódulos ( ) 
Retrações na mama – “afundamento de uma região” ( ) 
Secreção mamilar ( ) 
Ginecomastia – aumento das mamas – em homens ( ) 
 
 
 
 
 
 
Aparelho respiratório 
Falta de ar – dispnéia ( ) 
Tosse ( ) tipo, duração, relação com a alimentação, período que ocorre: 
 
 
 
Expectoração – escarro ( ) quantidade, aspecto da secreção, odor, 
frequência e duração: 
 
 
 
Cianose ( ) 
Sibilancia – assobio agudo durante a respiração ( ) 
Vômica – expulsão, por meio da tosse, de secreções, ou líquidos ( ) 
Hemoptise – sangue quando tosse ( ) 
 
Observações: 
 
 
 
 
Sistema Cardiovascular 
Dor precordial – “Dor no peito do lado esquerdo” ( ) 
Palpitação – batimento acelerado ou irregular do coração ( ) 
Dispneia aos esforços – Sensação de falta de ar ( ) 
Dispneia em decúbito e/ou paroxística noturna – falta de ar quando se 
deita ( ) 
Desmaios ( ) 
Edemas ( ) 
Observações: 
 
 
 
 
Sistema digestório 
( ) Soluços 
( ) Náuseas 
( ) Vômitos 
( ) Regurgitação – refluxo / volta do alimento sem ser vômito 
( ) Odinofagia – Dor que ocorre ao engolir a comida 
( ) Pirose – Calor ou queimação no estômago 
( ) Eructações – arroto 
( ) Disfagia – Dificuldade para engolir 
( ) Dispepsia – Trato gastrointestinal com odor, queimação ou 
desconforto na região superior do abdômen 
( ) Epigastralgia – Dor na boca do estomago / parte superior do abdômen 
( ) Dor abdominal 
( ) Hematêmese – sangue em vomito 
( ) Flatulência – acumulo de gases no estomago 
( ) Hábito intestinal – fezes todo dia (frequência, consistência e aspectos 
das fezes) 
 
 
 
( ) Tenesmo – dor na hora do cocô 
( ) Enterorragia – Sangue nas fezes 
( ) Melena – Fezes escuras / moles e pastosas / em borra de café / odor 
fedido 
( ) Incontinência fecal 
( )Prurido anal – coceira 
( ) Hematoquezia – passagem de sangue pelo reto (sangue nas fezes) 
( ) Diarreia 
( ) Constipação intestinal – defecações difíceis ou infrequentes, fezes 
duras ou um sentimento de que o reto não está totalmente vazio após a 
defecação 
( ) Esteatorréia – excesso de gordura nas fezes 
 
Observações: 
 
 
 
 
Sistema Urinário 
( ) Oligúria - diminuição da quantidade de diurese 
( ) Poliúria – quantidades excessivas de urina 
( ) Anúria - ausência de produção e eliminação de urina 
( ) Colúria – coloração escura da urina 
( ) Disúria – dor e desconforto ao urinar 
( ) Hematúria – sangue na urina 
( ) Nictúria – vontade de urinar frequente que acontece durante a noite 
( ) Incontinência urinária 
( ) Polaciúria – vontade de urinar com muita frequência 
( ) Retenção urinária - incapacidade de esvaziar a bexiga completamente 
ou parcialmente 
( ) Urgência miccional – vontade súbita e inadiável de urinar 
( ) Hábito Urinário (frequência de micções e aspectos da cor e odor da 
urina: 
 
 
Sistema genital feminino 
( ) Sintoma ou queixa de lesões genitais 
( ) Corrimento vaginal 
( ) Dispareunia - dor genital que ocorre durante arelação sexual 
( ) Prurido vaginal - coceira e desconforto na vagina (canal vaginal) ou na 
área ao redor da abertura da vagina 
( ) Disfunção sexual 
( ) Dismenorreia – dor pélvica 
 
Descrever ciclo menstrual e data da última menstruação: 
 
 
 
 
( ) Métodos anticonceptivos e de prevenção 
QUAIS? 
( ) Hemorragias fora do período menstrual 
 
Observações: 
 
 
 
 
Sistema genital masculino 
( ) Lesões genitais (úlceras, pápulas) 
( ) Alterações no jato urinário 
( ) Corrimento uretral 
( ) Disfunção sexual 
( ) Dor testicular 
( ) Fimose 
( ) Priapismo - ereção involuntária e persistente (não associada com 
estimulação sexual e geralmente dolorosa) 
( ) Métodos profiláticos de doença sexualmente transmissível 
(preservativo) 
QUAIS? 
 
Observações: 
 
 
 
 
Sistema Endócrino 
( ) Queixa de alterações do desenvolvimento físico e sexual 
( ) Início da puberdade 
( ) Tolerância a calor/ frio 
 
Observações: 
 
 
 
 
Membros e coluna 
( ) Queixas de atrofia muscular 
( ) Cãibras 
( ) Fraqueza muscular 
( ) Mialgia – dor muscular 
( ) Deformidades osteoarticulares 
( ) Dor óssea ou articular 
( ) Espasmos musculares 
( ) Limitações de movimentos 
( ) Rigidez articular 
( ) Sinais Inflamatórios (edema, calor, vermelhidão (rubor) 
( ) Claudicações - comprometimento da capacidade de caminhar 
(marcha), seja por dor, desconforto, dormência ou cansaço nas pernas 
( ) Varizes 
( ) Assimetria de membros 
Analisar postura: 
 
Observações: 
 
 
 
 
Sistema Nervoso 
( ) Problemas de fala 
( ) Problemas de compreensão 
( ) Problemas de aprendizado 
( ) Problemas de memorização 
( ) Perda de consciência 
( ) Déficit motor 
( ) Marcha – andar 
( ) Coordenação motora 
( ) Sensibilidade na cabeça ou em algum membro 
( ) Equilíbrio 
( ) Distúrbio do sono 
( ) Convulsão 
( ) Amnésia 
 
Observações: 
 
 
 
 
Avaliação psíquica e condições emocionais: 
( ) Alucinações 
( ) Ilusões 
( ) Angustia 
( ) Ansiedade 
( ) Compulsão 
( ) Ideias obsessivas 
( ) Fobias 
( ) Tricofagia – hábito de ingerir os fios de cabelo arrancados 
( ) Oscilações de humor 
 
Observações: 
 
 
 
 
Antecedentes Pessoais 
Observações: 
 
 
 
 
 
 
Antecedentes pessoais fisiológicos 
 
Gestação e nascimento: 
Parto normal ( ) 
Cesariana ( ) 
Hospitalar ( ) 
Domiciliar ( ) 
Complicações gestacionais ( ) 
 
Desenvolvimento psicomotor e neural (DPNM) 
➢ Rendimento escolar: 
_______________________________________________________________ 
➢ Desenvolvimento físico: 
_______________________________________________________________ 
➢ Desenvolvimento neuropsicomotor: 
______________________________________________________________ 
 
Desenvolvimento sexual 
➢ Idade da menarca – primeira menstruação: 
_______________________________________________________ 
➢ Idade da menopausa: 
__________________________________________________________ 
➢ Orientação sexual: 
__________________________________________________________ 
➢ Puberdade: 
__________________________________________________________ 
➢ Sexarca – primeira relação sexual: 
__________________________________________________________ 
 
 
 
História obstétrica para mulher adolescente / adulta 
Número e tipos de gestações / número de partos / número de abortos / 
filhos vivos / prematuros): 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
 
Antecedentes pessoais patológicos 
 
Doenças da infância: 
Varicela - catapora ( ) 
Caxumba ( ) 
Sarampo ( ) 
Rubéola ( ) 
OUTRAS: 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
 
Traumatismos e acidentes: 
Data: ______________________________ 
Local: _____________________________________________________ 
Tipo de trauma (lesões causadas por um evento que gera um ferimento de 
maneira inesperada): 
_______________________________________________________________ 
 
Doenças crônicas: 
Artrose ( ) 
Diabetes ( ) 
Hipertensão arterial ( ) 
Litíase renal – pedras no rim ( ) 
Gota ( ) 
Neoplasias – tumor ( massa de tecido anormal que pode surgir em diferentes 
partes do corpo ( ) 
 
Cirurgias 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
 
Transfusões sanguíneas 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
 
Alergias 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
 
Medicamentos 
Nome, posologia (número de vezes e a quantidade de medicamento a 
ser utilizada a cada dia), motivo de utilizar, aderência) 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
 
Vacinação 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
 
Antecedentes familiares 
Doenças familiares: 
Filhos:_____________________________________________________
________________________________ 
 
Pais: 
__________________________________________________________
____________________________ 
 
Avós:______________________________________________________
________________________________ 
 
Parentes de primeiro grau: 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
Hábitos de vida 
➢ Alimentação (normal / regular / balanceada / horário das refeições: 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
 
➢ Atividades físicas (tipo / frequência semanal, atual ou antes de adoecer / 
duração da atividade / quando iniciou): 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
 
➢ Consumo de bebidas alcoólicas: 
______________________________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
➢ Tabagismo: 
_______________________________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
➢ Uso de drogas ilícitas: 
_______________________________________________________________ 
_______________________________________________________________➢ História ocupacional (especificar o ambiente de trabalho / materiais / 
início da atividade): 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
 
➢ Viagens recentes: 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
 
Condições socioeconômicas e sociais 
Condições culturais: 
➢ Grau de escolaridade: 
__________________________________________________________ 
➢ Práticas de medicina popular: 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
__________________________________________________________ 
 
Condições de moradia: 
➢ Número de cômodos na casa : 
__________________________________________________________ 
➢ Saneamento básico: 
__________________________________________________________ 
➢ Coleta de lixo: 
__________________________________________________________ 
➢ Número de pessoas que moram com o paciente: 
___________________________________________________ 
 
Vida conjugal e familiar 
➢ Relacionamento com pais: 
__________________________________________________________ 
➢ Irmãos: 
__________________________________________________________ 
➢ Cônjuge: 
__________________________________________________________ 
➢ Filhos: 
__________________________________________________________ 
➢ Familiares: 
__________________________________________________________ 
➢ Amigos: 
__________________________________________________________ 
 
Contato com Pessoas Doentes 
➢ Onde: 
_______________________________________________________________ 
➢ Quando: 
_______________________________________________________________ 
➢ Duração: 
_______________________________________________________________