Amenorreia: Causas e Investigação

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1 CAROLINA BORGES B. VIDAL 5ºA 2020.2 
AULA 07 – PROF MILNER 
Saúde da mulher – 
Amenorreia 
INFORMAÇÕES GERAIS 
Prevalência varia de 3-4% em populações na idade 
reprodutiva. 
É diagnosticada em mulheres: 
I. Que ainda não tenham menstruado aos 14 anos 
de idade e não apresentam outras evidências de 
desenvolvimento puberal. 
II. Que não tenham menstruado aos 16 anos, mas 
são presentes outros sinais de puberdade. 
III. Já tenham menstruado, mas estejam sem por 
período total equivalente a 3 ciclos prévios ou 6 
meses. 
Classicamente, é definida como: 
→ Primária: nenhuma menstruação anterior; 
→ Secundária: cessação de menstruação. 
Pacientes como estigmas da síndrome de Turner, 
virilização evidente ou histórico de curetagem uterina 
é razoável iniciar investigações mesmo na ausência 
desses critérios. 
Amenorreia é considerada normal antes da puberdade, 
durante a gravidez e a lactação e após a menopausa. 
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÕES 
Divide em etiologias anatômicas e hormonais, com 
subdivisão em distúrbios herdados e adquiridos. 
A menstruação normal exige produção ovariana 
adequada de hormônios esteroides. 
A redução da função ovariana (hipogonadismo) resulta 
de ausência de estimulação pelas gonadotrofinas 
(hipogonadismo hipogonadotrófico) ou de insuficiência 
ovariana primária (hipogonadismo 
hipergonadotrófico). 
Alguns distúrbios estão associados a níveis 
relativamente normais de LH e FSH 
(eugonadotróficos), com perda da ciclicidade 
apropriada. Exemplo: SOP. 
 
 
 
 
 
 
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DISTÚRBIOS ANATÔMICOS 
HERDADOS 
Causa frequente de amenorreia em adolescentes, 
sendo que a anatomia pélvica é anormal em +/- 15% das 
mulheres com amenorreia primária. 
 OBSTRUÇÃO DISTAL DO TRATO GENITAL 
Amenorreia em mulheres com hímen imperfurado, 
septo vaginal transverso ou atrésia isolada de vagina. 
 
. 
 
DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS 
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO 
(INSUFICIÊNCIA OVARIANA PREMATURA) 
I. Função ovariana reduzida ou ausente 
(hipogonadismo); 
II. Gonadotrofinas, por ausência de feedback 
negativo, LH e FSH, encontrem-se aumentadas 
no soro (hipergonadotrófico). 
Categoria de distúrbio: disfunção primária ao nível do 
ovário. 
Conhecido também como menopausa precoce ou 
insuficiência ovariana prematura (IOP). 
Define-se IOP como: perda de oócitos e das células de 
apoio circunvizinhas antes da idade de 40 anos. 
Diagnóstico: 2 dosagens séricas de FSH > 40 mUI/mL, 
com intervalo de 1 mês. 
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO 
Anormalidade está no eixo hipotálamo-hipófise. 
Redução na estimulação dos ovários pelas 
gonadotrofinas leva a perdas na foliculogênese 
ovariana. 
Níveis de LH e FSH baixos porém dentro da faixa 
detectável (< 5 mUI/mL). 
 
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Os níveis podem ser indetectáveis em pacientes com 
ausência total de estimulação hipotalâmica, como 
ocorre na síndrome de Kallmann. 
AMENORREIA EUGONADOTRÓFICA 
A secreção crônica de esteroide sexual interfere com 
a retroalimentação normal entre ovário e eixo 
hipotálamo-hipofisário. 
Ausência de ciclicidade interfere na maturação normal 
de oócitos e na ovulação, impedindo a ocorrência de 
menstruação. 
Níveis gonadotróficos: normais > secretam estrogênio, 
são portadoras de anovulação crônica com estrogênio 
presente. Se opõe às pacientes com insuficiência 
ovariana ou insuficiência hipotalâmico-hipofisária, que 
o estrogênio está ausente. 
✓ SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO (SOP) 
✓ HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÊNITA COM 
INÍCIO NA VIDA ADULTA. 
✓ TUMOR OVARIANO 
✓ HIPERPROLACTINEMIA E HIPOTIREOIDISMO. 
INVESTIGAÇÃO 
ANAMNESE 
• Paciente teve uma puberdade normal em termos 
de início e progressão? 
• Chegou a ter ciclicidade menstrual regular? 
Deve-se caracterizar intervalo e duração do ciclo e 
quantidade de fluxo menstrual. 
É importante determinar quando foi observado 
alteração nesse padrão, se foi abrupta ou gradual. 
O desenvolvimento da amenorreia foi associado à 
infecção pélvica, cirurgia, radioterapia, quimioterapia 
ou outra doença? 
HISTÓRIA CIRÚRGICA: concentrar em procedimentos 
pélvicos anteriores (intrauterinos: dilatação e 
curetagem). Buscar identificar complicações 
associadas às cirurgias realizadas, como infecções. 
REVISÃO DOS SINTOMAS: 
✓ cefaleia de início recente ou alterações visuais > 
indicação da presença de tumor no SNC ou na 
hipófise. Tumores hipofisários podem comprimir o 
quiasma óptico resultando em uma hemianopsia 
bitemporal, perda dos campos visuais externos 
direito e esquerdo. 
✓ Galactorreia (secreção mamária) bilateral 
espontânea é consistente com o diagnóstico de 
Hiperprolactinemia. 
✓ Presença de doença da tireoide: associada à 
intolerância ao calor ou frio, alterações de peso ou 
do sono. 
✓ Fogachos e ressecamento vaginal sugerem 
hipogonadismo hipergonadotrófico > IOP. 
✓ Hirsutismo e acne > SOP ou HSRC de início tardio. 
✓ Dor pélvica: indica obstrução do trato genital 
inferior. 
ANTECEDENTES FAMILIARES: 
✓ Cessação precoce de menstruação 
✓ Histórico de doença autoimune, incluso doença da 
tireoide, capazes de sugerir risco aumentado de 
IOP. 
✓ Irregularidade menstrual ou sinais de produção 
excessiva de androgênios (SOP). 
Casos de morte súbita neonatal em membros de 
famílias com mutações no gene CYP21, responsável 
pela HSRC clássica. 
HISTÓRIA SOCIAL: 
✓ Investigar exposição a toxinas ambientais (como 
cigarros). 
✓ Medicamentos utilizados, atenção àqueles que 
aumentem os níveis de prolactina, como os 
antipsicóticos. 
EXAME FÍSICO 
Aparência geral. 
IMC baixo, em conjunto com desgaste do esmalte dos 
dentes resultante de vômitos recorrentes > transtorno 
alimentar. 
Buscar sinais de síndrome de Turner: baixa estatura, 
pescoço alado ou tórax em forma de escudo. 
Defeitos na linha facial médica (fenda palatina), 
consistentes com algum defeito no desenvolvimento 
hipotalâmico ou hipofisário. 
Presença de HA em pacientes pré-púberes é 
consistente com mutações no gene CYP17 com desvio 
da via esteroidogênica para a produção de aldosterona. 
Alterações no campo visual: hemianopsia bitemporal > 
tumores hipofisários ou no SNC. 
INSPEÇÃO DA PELE: acantose nigricans, hirsutismo ou 
acne > SOP ou outras causas de hiperinsulinemia e/ou 
hiperandrogenismo. 
Pacientes com síndrome de Cushing: gordura 
supraclavicular e estrias abdominais com HA. 
Pacientes com hipotireoidismo: aumento no volume da 
glândula tireoide, reflexos retardados e bradicardia. 
EXAME DAS MAMAS: galactorreia bilateral implica 
presença de Hiperprolactinemia. 
EXAME DA GENITÁLIA: verificação no padrão de 
distribuição dos pelos pubianos. Ausentes ou esparsa: 
ausência de adrenarca ou por SIA (síndrome da 
insensibilidade aos andrógenos). 
Hiperandrogenemia resultam em padrão masculino de 
distribuição dos pelos genitais, também podem 
produzir sinais de virilização, em especial a 
clitoromegalia. Podem apresentar engrossamento da 
voz e padrão masculino de calvície. 
Evidências de produção estrogênica incluem vagina 
úmida de cor rosada e muco cervical.