Propedêutica do Sistema Cardiocirculatório na Crianças

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Propedêutica do Sistema Cardiocirculatório na Crianças 
Aula 15
13.04.2021
Dra.Débora Morais 
Propedêutica Pediátrica 
Doenças Cardíaca na Infância 
 Cardiopatias: congênitas ou adquiridas
 Doença cardíaca adquirida
 
📌
Miocardites virais
 
📌
Doença reumática
 Doença cardíaca congênita (DCC)
 
📌
Frequência 6-20: 1000 nascimentos
 
📌
25% são consideradas críticas – necessidade de 
intervenção cirúrgica no primeiro ano de vida
 
📌
30% das DCC críticas são diagnosticadas após alta no 
berçário
 A manifestação clínica da cardiopatia congênita ocorre 
principalmente nos primeiros meses de idade; no entanto, o 
reconhecimento da doença pode ser feito em qualquer fase da 
vida, inclusive no período fetal. É frequente, p.ex., o diagnóstico 
de comunicação interatrial (CIA) no paciente adulto. Cerca de 
35%dos pacientes que nascem com cardiopatia congênita 
apresentam-se com profunda hipoxemia e/ou insuficiência 
cardíaca. 
 Considerando os pacientes que são internados por cardiopatia 
congênita no 1° ano de vida, evidencia-se que a maioria dos 
casos ocorre nos primeiros 6 meses de idade, sendo a metade no 
1° mês. Ao considerar somente o 1° mês, a maior proporção de 
internamento ocorre na 1ª semana de vida. As doenças mais 
prevalentes nesse período são dependentes do canal arterial, cujo 
fechamento exacerba o quadro clínico, como hipoplasia de VE, 
coarctação da aorta, transposição das grandes artérias, 
tetralogia de Fallot extrema e atresia pulmonar. Quando essas 
patologias têm diagnóstico no período fetal, podem evitar 
complicações graves e desfechos fatais. A programação do 
nascimento é fundamental, como local, Assistencia neonatal e 
equipe especializada.
Os pacientes internados em período maior que 1 mês e inferior a 
6 meses apresentam enfermidades cujas manifestações clínicas 
dependem da queda da resistência vascular pulmonar, como a 
comunicação interventricular (CIV), a persistência do canal 
arterial (PCA) e o defeito do septo atrioventricular (DSAV). 
 Na evolução natural da cardiopatia congênita, a mortalidade é 
extremamente alta. Cerca de 20% das crianças morrem nos 
primeiros 12 meses de vida, e a sobrevida em 15 anos é de 
77,11%. Doenças como hipoplasia do ventrículo esquerdo e 
transposição das grandes artérias (TGA) são fatais no 1° ano de 
vida, quando não são tratadas. 
 Características da Ciruclacso Fetal
 
📌
Circulação pulmonar fetal: alta resistência, baixo fluxo, 
ausência de troca gasosa;
 
📌
Circulação sistêmica fetal (placenta): baixa resistência, 
local de troca gasosa;
 
📌
Débito cardíaco Dir > esquerdo;
 
📌
Mistura (shunt) de sangue oxigenado e pouco oxigenado. 
Sat O2 média 70% 
 
 O sistema circulatório de um feto começa a se formar muito 
cedo, pelo fim da 5 semana o feto já é capaz de bombear 
sangue pelo seu corpo, contudo como os pulmões não vão 
funcionar até o nascimento, quando o RN inspira pela 
primeira vez, a mãe tem que fornecer ao feto sangue rico em 
oxigênio. Tal como em um coração adulto, o coração pré-natal 
desenvolve 4 cavidades e 4 válvulas, mas como os pulmões 
ainda não serão usados o sangue precisa ultrapassar os 
pulmões desenvolvendo-se duas estruturas no coração pré-
natal que permitem que o sangue seja encaminhado a 
percorrer os pulmões, o forame oval e canal arterial.
 O forame oval é uma passagem interatrial, por onde o 
sangue oxigenado se direciona do AD para AE e sai pela aorta. 
O canal arterial é um orifício que comunica a aorta com a 
artéria pulmonar, logo o sangue que iria para a circulação 
sistêmica, uma pequena porcentagem se direciona a artéria 
pulmonar perfundindo os pulmões. 
 Na circulação pré-natal normal, o sangue rico em oxigênio é 
fornecido ao feito a partir do corpo da mãe através da placenta 
e do cordão umbilical para a véia cava inferior do feto. A véia 
cava também recebe oxigênio e sangue pobre em oxigênio vindo 
do corpo do feto, ambos vão pela véia cava até a aurícula 
direita. A maior parte do sangue misturado na aurícula 
direita é empurrado através do forame oval para a aurícula 
esquerda, deste ponto, vai para o VE que bombeia o sangue 
para a aorta. A aorta então, distribui o sangue pelo corpo do 
feto.
 O sangue restante da aurícula direta entra para o VD que o 
envia para a artéria pulmonar direcionando o sangue para os 
pulmões. Mas como os funções ainda não estão funcionando o 
sangue é dirigido da artéria pulmonar atreve do canal arterial 
para a aorta. De novo, a aorta leva o sangue para todo o corpo 
do feto. 
 Após o nascimento, o forame oval e o Canadá retrial fecham 
quando o bebê começa a respirar. O sangue pobre em oxigênio 
do lado direito do coração é então enviado através da artéria 
pulmonar para os pulmões, o sangue rico em oxigênio sai do 
lado esquerdo do coração e passa através da aorta para o resto 
do corpo do RN.
https://blausen.com/pt-br/video/circulacao-cardiaca-pre-natal/ 
 Após o nascimento 
 
📌
Fechamento do ducto venoso
 
📌
Expansão pulmonar: queda da pressão da circulação 
pulmonar
 
📌
Fechamento do forame oval
 
📌
Colabamento e posterior fechamento do canal arterial
 Doença Cardíaca Congênita Canal Dependente 
 
📌
Manifestam-se com cianose e baixo débito cardíaco horas ou 
dias após o nascimento, com o fechamento do canal arterial
 
📌
Necessitam correção cirúrgica imediata
 
📌
Se não diagnosticadas ao nascimento: mortalidade 50%
 
📌
Cardiopatias canal-dependentes
 Atresia ou estenose pulmonar
 Tetralogia de Fallot
 Hipoplasia do VE
 Atresia de v. aórtica
 Outras
 
📌
Necessidade de avaliação criteriosa do RN
Eventualmente, os orifícios podem não fechar ou até mesmo 
haver a existência de malformações que dependem que esses 
forames não fechem (cardiopatias complexas) onde a 
perfusão dos tecidos, principalmente, dos tecidos nobres 
dependerá da manutenção do canal arterial.
São doenças extremamente 
graves, e caso não haja um 
diagnóstico precoce, pode levar 
ao óbito da criança. Podem 
apresentar baixo DC e cianose.
IMPORTÂNCIA DO 
DIAGNÓSTICO ANTI-
NATAL 
 Os neonatos e os lactentes são encaminhados, geralmente, por 
quatro alterações clínicas: cianose, insuficiência cardíaca, sopro 
e arritmia. Em crianças maiores e adolescentes, outros sintomas 
podem estar associados às anomalias congênitas, como dor 
precordial, tontura e síncope. 
 Os sintomas dos pacientes são manifestações de distúrbios 
hemodinâmicos e estão relacionados fundamentalmente às 
alterações no fluxo pulmonar; por isso, as cardiopatias 
congênitas são classificadas funcionalmente em: 1) cardiopatia 
de hipofluxo pulmonar; 2) cardiopatia de hiperfluxo pulmonar; e 
3) cardiopatia de normofluxo pulmonar. 
 O ecocardiograma bidimensional com Doppler é o exame mais 
importante no diagnóstico e na avaliação funcional. A 
radiografia de tórax e o eletrocardiograma são exames mais 
acessíveis e contribuem na formulação de uma hipótese de 
iagnóstico, porém em raras ocasiões indicam uma doença. Há, 
ainda, outros exames que podem ser fundamentais no 
diagnóstico, como estudo hemodinâmico, tomografia 
computadorizada, angiotomografia, ressonância magnética e 
estudo eletrofisiológico (nas arritmias). 
Anamnese: antecedentes antenatais
 
📌
Infecções durante a gestação
 Infecções virais no primeiro trimestre: associadas a 
malformações cardíacas
 Infecções virais no final da gestação: associadas a 
miocardites
 Rubéola congênita: estenose pulmonar e PCA
 
📌
Medicações durante a gestação
 Anfetaminas, anticonvulsivantes, estrogênio, 
progesterona: associados a malformações cardíacas
 Síndrome alcoólica fetal: associada a múltiplas 
cardiopatias – PCA, CIA, CIV, tetralogia de Fallot
 
📌
Doenças maternas não infecciosas
 Cardiopatia congênitamaterna: risco aumentado de 
malformação cardíaca fetal (15%)
 Diabetes mellito: risco aumentado de malformações 
(PCA, CIV, transposição de grandes artérias) e 
cardiomiopatia hipertrófica
 Lupus eritematoso sistêmico: risco de bloqueio AV 
congênito
Anamnese: manifestações clínicas das cardiopatias
CIANOSE BAIXO DÉBITO 
SISTÊMICO
INSUFICIÊNCIA 
CARDÍACA SOPRO CARDÍACO 
Manifestações clínicas: cianose
 A cianose da criança com cardiopatia congênita é do tipo 
central, quase empresa generalizada; entretanto, em alguns 
casos, ela pode ser evidente no MMII e ausente MMSS e 
mucosas ou vice-versa - a qual é denominada cianose 
diferencial. 
 São três tipos de cianose: 
 1) presença de lesões obstrutivas direta como shunt da 
direita para esquerda (p.ex., tetralogia de Fallot); 
 2) conexão ventrículo-arterial discordante (TGA); e 
 3) presença de uma mistura de comum (p.ex., ventrículo 
único).
 O aparecimento da cianose ocorre quando a concentração 
da hemoglobina reduzida no sangue circulante é maior que 
5 g/hL, por isso ela pode estar ausente em crianças com 
anemia. A cianose também pode ser leve ou mesmo ausente 
nos casos com fluxo pulmonar aumentado e grande 
mistura arteriovenosa.
 Após reconhecer a cianose como de origem cardíaca, é imperativa 
a definição morfológica da anomalia. A cianose jamais deve ser 
menosprezada ou apenas observada, particularmente se o paciente 
não estiver com insuficiência respiratória. Em algumas doenças, 
a criança aparenta estar normal nos primeiros dias, mas pode 
piorar subitamente e evoluir para óbito em poucas horas. Por isso, 
recomenda-se que, quando houver suspeita de cardiopatia 
congênita cianótica, a investigação seja feita em caráter de 
urgência.
 O RN com cardiopatia 
congênita complexa pode ter como 
única manifestação clínica a 
cianose, por isso é imprescindível 
afastar o diagnóstico de doença 
cardíaca nesses pacientes.
 A diferença entre a cianose de 
causa cardíaca e a não cardíaca 
(pulmonar, hematológica e 
neurológica) pode ser feita de 
maneira simples e rápida com o 
auxílio do ECG, embora a 
utilização do método ainda seja 
muito importante. O aumento de
pO2 do teste de hiperóxia é muito importante. O aumento de pO2 
acima de 160 mmHg após a administração de oxigênio a 100%, 
por 5 a 10 minutos, sugere ausência de cardiopatia congestiva 
cianótico, mas pO2> 250 mmHg efetivamente a exclui. O não 
aumento do pO2 acima dos níveis citados está fortemente 
associado a alteração cardiológica. 
Crises hipoxêmicas
Crises súbitas de cianose com instabilidade hemodinâmica e 
respiratória, associada a fator desencadeante (dor, choro 
intenso, febre, esforço evacuatório).
Manifestações clínicas: insuficiência cardíaca (IC)
 Uma variedade de cardiopatias congênitas pode evoluir com 
insuficiência cardíaca, porém as principais são as cardiopatias 
congênitas de hiperfluxo pulmonar com hipertensão venocapilar 
pulmonar e as doenças obstrutivas, nas quais predominam as 
obstruções esquerdas.
 O quadro clínico, em geral, é de IC, com taquipneia, cansaço e 
interrupções às mamadas. É rara a descompensação isolada do 
lado esquerdo ou do lado direito do coração. 
 Dois fatores são fundamentais para o desencadeamento 
da IC: o primeiro é o fechamento do canal arterial, que ocorre 
funcionalmente durante as primeiras horas ou dias 
iniciais de vida; e o segundo, a diminuição da resistência 
vascular pulmonar, que ocorre ao longo dos primeiros meses 
de idade.
 
 O quadro clínico é mais tardio em doenças com shunt da 
esquerda para a direita, como a CIV, a PCA e o DSAV. A 
passagem de sangue da circulação sistêmica para a circulação 
pulmonar depende de uma diminuição significativa da 
resistência vascular pulmonar, o que ocorre a partir do final do 
1o mês de vida. O aparecimento da anemia fisiológica contribui 
para essa diminuição. 
 A doença de Ebstein, anomalia da valva tricúspide, pode 
descompensar mais precocemente. Diferentemente dos 
mecanismos anteriores, a sua descompensação depende do grau 
do comprometimento da valva tricúspide e da resistência 
vascular pulmonar aumentada, que dificultam a progressão do 
sangue para o sistema pulmonar e desencadeiam uma IC 
predominante direita. 
 Como observado, as manifestações clínicas decorrem das al- 
terações fisiológicas. Assim, a idade do aparecimento da IC pode 
ser um fator de diferenciação diagnóstica da doença.
Manifestações clínicas
Taquidispneia
Cansaço às mamadas - diminuição de contratibilidade miocárdica 
Infecções respiratórias de repetição - há congestão pulmonar, exsudato no 
pulmão que muitas vezes é confundido com pneumonia
Sudorese
Baixo ganho ponderal - taxa metabólica maior, quanto maior a criança, 
mais oxigênio ela precisa
Manifestações clínicas: Sopro Cardíaco 
Manifestações Clínicas: baixo débito sistêmico 
Manifestações Clínicas: Arritmias
 É a maior causa de encaminhamento para a investigação de 
cardiopatia congênita. Aproximadamente metade dos pacientes 
apresenta sopro inocente. Quando o sopro cardíaco é detectado em 
consulta de rotina, sem outros sintomas cardíacos associados, a 
cardiopatia normalmente é leve e de bom prognóstico. Nessa 
categoria, estão as cardiopatias com shunt da esquerda para direita e 
as cardiopatias obstrutivas isoladas. Como já visto, quando essas 
doenças apresentam repercussão hemodinâmica, a causa de 
encaminhamento, em geral, é por IC. 
 As principais doenças desse grupo são: CIV, CIA, PCA, estenose 
pulmonar (EP) e estenose aórtica.
 O débito sistêmico em doenças obstrutivas, como hipoplasia de 
ventrículo esquerdo, estenose aórtica crítica e coartação da aorta 
pré-ductal, depende do fluxo da artéria pulmonar para a aorta 
através do canal arterial. Com o fechamento do canal, o fluxo 
sistêmico diminui abruptamente, ocorrendo IC e choque 
cardiogênico.
 
📌
Manifestações clínicas
 Intolerância aos esforços
 Palidez
 Sudorese
 Pré-síncope ou síncope aos esforços
 É uma manifestação rara de cardiopatia congênita. O bloqueio 
atrioventricular total é a arritmia congênita isolada ou 
associada mais frequente. Em outras doenças, como a 
transposição corrigida das grandes artérias (TCGA) e a doença 
de Ebstein, a arritmia pode ser a primeira manifestação clínica. 
Exame Físico Geral: sinais dismórficos 
 Síndrome de Down: defeitos cardíacos em 40% dos pacientes 
 
📌
Defeitos do septo AV total (DSAVT):mais frequente 
 
📌
CIV
 
📌
CIA 
 
📌
PCA
 
📌
Putros 
 Síndrome de di George: malformações cardíacas em 40%
Interrupção de arco aórtico
 Deleção do cromossomo 22
 Características: malformações faciais (insuficiência 
velofaríngeoa, fenda palatina), hipoplasia de timo com 
deficiência de resposta 
imune das células T, 
malformações cardíacas, 
hipoparatireoidismo, 
RDNPM. Também podem 
ocorrer malformações renais 
e hipotireoidismo.
 
📌
PCA - persistência do 
canal atrial
 
📌
CIV 
 
📌
Tetralogia de Fallot
 Síndrome de Willians: defeitos cardíacos em 75%
 
📌
Estenose aórtica supravalvar (mais comum)
 
📌
Estenose pulmonar
 
📌
Defeitos de septo
 Deleção do braço longo do cromossomo 7
 Facies de gnomo ou de fada: fronte proeminente, 
hipoplasia do queixo, nariz arrebitado, lábios cheios
Retardo cognitivo leve, alto desenvolvimento verbal e social, 
socialização e gosto por música, malformações dentárias, 
cardíacas e renais, baixa estatura, hipercalcemia
Exame físico geral: sinais vitais
Exame Físico Geral: Pressão Arterial 
📌
Peso e estatura
📌
FC, ritmo cardíaco, FR
📌
Obrigatória a partir dos 3 anos
📌
Medida no braço direito 
📌
Lactentes: decúbito dorsal horizontal
📌
> 2 anos: sentado, após repouso de 2 min; braço ao nível do 
precórdio
📌
Estetoscópio sobre a fossa cubital (a. braquial)
📌
Palpação do pulso radial; insuflação do manguito até 20 
mmHg após desaparecimento do pulso
📌
Três medidas, intervalo 1 min
Pressão arterial:técnica de mensuração
Medir distância acrômio-
olecrano e determinar o 
ponto médio
No ponto médio, determinar a 
circunferência muscular do braço
Comprimento: 80-100% da CMB
Largura: 
40% da CMB 
Pressão arterial: interpretação
 
 
Classificação da PA
📌
Normal - até p90
📌
PA elevada - p90 - p95
📌
Hipertensão grau 1 - p>95
📌
Hipertensão grau 2 - p>95 + 12mmHg
Exame físico geral: sinais vitais
📌
Sat O2 85-95%: hipoxemia sem cianose, detectada 
apenas por oximetria
📌
Triagem cardiológica neonatal: Teste da oximetria 
de pulso (ou “do coraçãozinho”)
 RN com IG >34 semanas, entre 24-48h de vida.
 Medida da saturação em 2 pontos: MSD e um dos 
MMII
 Normal: ambos > 95% e diferença < 3%
 Anormal: repetir em 1h. Se mantida, solicitar Eco
Teste de Oximetria de Pulso (Teste do coraçãozinho)
 Realizar a aferição da oximetria de pulso em todo o RN 
aparentemente saudável com idade gestacional > 34 semanas, 
antes da alaga da unidade neonatal .
 1. Local de aferição: membro superior direito e em um dos MMII, 
com as extremidades aquecidas, e que o monitor evidencie uma 
onda de traçado homogêneo.
 2. Momento da aferição: entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta 
hospitalar;
 3. Resultado normal: saturação periférica ≥95% em ambas as 
medidas (membro superior direito e membro inferior) e diferença < 
3% entre as medidas do membro superior direito e membro inferior.
 4. Resultado anormal: caso qualquer medida da SpO2 seja 
menor que 95% ou haja uma diferença ≥ 3% entre as medidas do 
membro superior direito e membro inferior p, uma nova aferição 
deve ser realizada após 1 hora. Se o resultado se confirmar, um ECG 
deve ser realizado dentro das 24 horas seguintes;
 5. Limitações: esse teste apresenta sensibilidade de 75% e 
especificidade de 99%. Sendo assim, algumas cardiopatias críticas 
podem não ser detectadas por ele, principalmente aquelas do tipo 
coartação de aorta. A realização desse teste não descarta a 
necessidade de realização do exame físico minucioso e detalhado em 
todo RN, antes da alta hospitalar.
Exame físico: palpação de pulsos centrais
 Carotídeo, braquial e femural
Exame físico: palpação de pulsos periféricos
Radial, pedioso, tibial posterior
Palpar pulsos nos 4 membros
Observar se há diferenças entre membros superiores 
e inferiores
Exame físico: inspeção e palpação precordial
📌
Abaulamento precordial ou precórdio hiperdinâmico: 
sugestivo de cardiomegalia
📌
Palpação de íctus: 5 EIC, linha hemiclavicular
 Desvio para E: sugestivo de hipertrofia VE
📌
Palpação de frêmitos nos focos de ausculta e 
precórdio; altamente sugestivos de cadiopatias
 O exame físico deve ser completo e realizado de forma 
sistematizada. A técnica e a sequência dependem da 
idade do paciente, sendo que o exame físico realizado em 
um lactente pode não ser realizado na mesma sequência 
que em um adolescente, mas ambos devem ser completos. 
Sugere-se iniciar com a aferição dos sinais vitais. Esses 
dados devem ser analisados e interpretados levando-se em 
consideração a idade da criança por meio de tabelas 
específicas. 
Exame físico: ausculta cardíaca
📌
Ambiente silencioso
📌
Criança calma
📌
Esteto de tamanho adequado, aquecido, com diagragma 
(ruídos de alta frequência) e campânula (ruídos de baixa 
frequência)
📌
Os focos de ausculta são os mesmos
📌
Podem ser descritos de acordo com reparos anatômicos
📌
Auscultar região axilar, supraesternal e dorso
📌
Identificar 1 e 2 bulha primeiro, demais ruídos após
 Inspeção Geral
 Deve-se observar o aspecto da criança, procurando alterações 
que possam estar relacionadas a alguma síndrome genética 
(p.ex., síndrome de down, Williams, turner, noonan). Estado 
nutricional, padrão respiratório e cianose devem ser observados. 
 Nos casos de cianose, deve-se observar se há presença de 
baqueteamento digital, o que significa estado de hipoxemia 
crônica, geralmente maior que 6 meses de evolução. 
 Quando ao padrão respiratório, deve-se observar se há retrações 
subsistais e/ou intercostal, além de deformidades torácicas, o 
que costuma ocorrer nos casos de insuficiência cardíaca em 
que há aumento do fluxo pulmonar e do trabalho respiratório.
 A ausculta deve ser sistematizada de forma a percorrer toda a 
região precordial, a região axilar bilateral, o dorso e a região 
supraesternal. A rotina natural é começar pela região apical 
(área mitral), depois borda esternal esquerda baixa (área 
tricúspide), borda esternal esquerda média, borda esternal 
esquerda alta (área pulmonar) e finalizar na borda esternal 
direita alta (área aórtica). Em cada foco de ausculta, deve-se 
procurar analisar inicialmente a B1 (sístole), a B2 (diástole) e, 
somente após isso, os demais ruídos. Quando um sopro está 
presente, geralmente ele tira a concentração e impede de fazer a 
avaliação inicial das bulhas. É necessário ter disciplina para 
não permitir que isso ocorra, pois é preciso definir o ciclo 
cardíaco (B1 e B2) antes de analisar qualquer sopro. Muitos 
erros ocorrem quando não se segue essa sistematização.
Ruídos Cardíacos 
 
📌
B2: está relacionada ao fechamento das valvas aórtica 
e pulmonar, sendo mais audível nos focos pulmonar (borda 
esternal esquerda alta) e aórtico (borda esternal direita 
alta). O melhor local para se analisar a B2 é no foco 
pulmonar. Tem dois componentes, o aórtico (A2) e o 
pulmonar (P2), sendo que o P2 ocorre um pouco após o A2. 
A intensidade da B2 nessa região e a presença de 
desdobramentos devem ser bem analisadas.
 
📌
B1: está relacionada ao fechamento das valvas mitral 
e tricúspide, sendo mais audível nos focos mitral (apical) e 
tricúspide (borda esternal esquerda baixa). Tem dois 
componentes, o mitral e tricúspide, sendo que a distância 
entre esses componentes é pequena, e não é comum observar 
desdobramentos da B1 na criança. Em condições normais, 
a B1 tem maior intensidade no foco mitral, porém, em 
algumas situações de hipertensão no ventrículo direito, ela 
passa a ser mais intensa no foco tricúspide (p.ex., 
transposição das grandes artérias); 
 - Desdobramento normal de B2: a B2 normalmente 
apresenta um desdobramento variável com o ciclo 
respiratório, sendo maior na inspiração e diminuição na 
expiração.
 - Alterações patológicas de B2: as principais alterações 
estão relacionada ao desdobramento e à intensidade da B2 
no foco pulmonar;
 - Desdobramento amplo e fixo de B2 ocorre em situações 
em que a sístole do ventrículo direito é prolongada, como na 
comunicação intertrial e no bloqueio de ramo direito;
 - B2 única (ausência completa de desdobramento) pode 
significar hipertensão pulmonar (P2 aproxima-se de A2), 
presença de apenas uma valva arterial (atresia pulmonar, 
tronco arterial comum), ou quando se ouve apenas o 
componente A2 por conta de uma má posição da valva 
pulmonar (p.ex., transposição das grandes artérias, 
tetralogia de Fallot);
 - Quando à intensidade, B2 hiperfonética pode indicar 
hipertensão pulmonar, enquanto B2 hipofonética ocorre na 
estenose pulmonar;
 
📌
B3: ocorre na fase inicial da diástole, quando o fluxo de 
sangue atrial chega ao ventrículo. Pode ser um achado normal 
em crianças de 2 a 8 anos, mas está presente em cardiopatias 
com grande dilatação e redução da complacência do ventrículo 
esquerdo (p.ex., miocardiopatias, cardiopatias com grande shunt 
esquerda-direita). É um ruído audível, porém de menor 
intensidade que B1 e B2. Geralmente audível nos focos mitral e 
tricúspide (borda esternal esquerda baixa); 
 A interrupção súbita do fluxo sanguíneo ocasionado pelo fe- 
chamento das valvas cardíacas é responsável pelo surgimento 
da 1a e da B2. Esses ruídos não são gerados pela coaptação das 
cúspides valvares, mas, sim, pela interrup- ção súbita do fluxo 
de sangue nas valvas fechadas. Isso gera um ruído audível de 
alta frequência e alta intensidade. O fluxo de sangue que 
passa normalmente pelo coração tem baixa fre-quência e não é 
audível. 
 
📌
B4: ocorre na fase final de sangue final da diástole, 
após a contração atrial, quando esse fluxo de sangue se 
choca com um ventrículo dilatado e com alteração de 
complacência (p.ex., miocardiopatias). É um ruído sempre 
patológico). 
Sopro Cardíaca 
 São produzidos em 
decorrência de um fluxo 
sanguíneo turbulento 
que causa uma vibrações 
nas estruturas 
intracardíacas e vascular 
de intensidade suficiente 
para ser transmitida e ser 
audível na parede 
torácica.
 O sopro deve ser 
identificado e analisado
de forma sistematizado, devendo-se observar principalmente os 
seguintes aspectos: intensidade, localização em relação ao ciclo 
cardíaco (sistólico, diastólico, contínuo), localização principal e 
irradiação no tórax e intensidade.
 
 1. Intensidade do sopro: a intensidade de um sopro é determinada 
pelo volume de sangue que se movimenta no local de turbulência de 
fluxo e o gradiente de pressão existente entre as câmaras cardíacas. 
Quanto maior o volume de fluxo e o gradiente de pressão, maior a 
intensidade do sopro. Utiliza-se a seguinte classificação para 
graduar a intensidade de um sopro:
 
📌
Grau 1 - audível apenas com ausculta cuidadosa;
 
📌
Graus 2 - sopro discreto, porém facilmente audível; 
 
📌
Grau 3 - sopro moderado, porém sem frêmito;
 
📌
Grau 4 - sopro intenso, acompanhado de frêmito
 
📌
Grau 5 - sopro intenso, detectado com o estetoscópio tocando 
levemente o tórax;
 
📌
Grau 6 - sopro intenso, detectado mesmo sem o estetoscópio estar 
tocando totalmente o tórax.
 3. Classificação quanto à localização no ciclo cardíaco: de acordo 
com a localização do sopro em relação à B1 e B2, o sopro é 
classificado em sistólico, diastólico ou contínuo:
 
📌
Sopro Sistolico: ocorre entre a B1 e B2 e é classificado em sopro 
de ejeção e de regurgitação, de acordo com o início de sopro em relação 
à B1:
 –  sopro sistólico em ejeção: inicia-se após a B1 e tem 
caráter crescendo-decrescendo, geralmente terminando 
antes da B2. É geralmente causado pela obstrução ao 
fluxo sanguíneo nas vias de saída direita ou esquerda 
(estenótica pulmonar ou aórtica); 
 –  sopro sistólico em regurgitação: inicia-se junto à B1 
(não há intervalo algum entre a B1 e o início do sopro) e 
geralmente tem duração mais longa, podendo ocorrer em 
toda a sístole (holossistólico). Esse tipo de sopro é sempre 
patológico e está presente nas seguintes situações: 
comunicação interventricular, insuficiência tricúspide e 
insuficiência mitral; 
 
📌
Sopro diastólico: ocorre entre a B2 e B1 e é 
classificado em 3 tipos, de acordo com o mecanismo 
hemodinâmico causador do sopro: 
– comunicação aortopulmonar ou arteriovenosa: nestas 
pa- tologias, o fluxo turbulento mantém-se ao longo 
da sístole e da diástole na direção do território de maior 
pressão para o de menor pressão. O exemplo mais 
conhecido é a PCA, cujo sopro continuo é mais audível 
no foco pulmonar e na borda esternal esquerda alta, 
não havendo nenhuma modificação com o decúbito. 
Nos casos de fístulas arteriovenosas extracardía, como 
cerebrais ou hepáticas, o sopro continuo será audível 
nessas regiões (cenas, abdome).
 – sopro diastólico em regurgitação: inicia-se 
junto com a B2 (protodiastólico) e tem caráter em 
decrescendo, diminuindo sua intensidade ao longo da 
diástole até o início da B1. É o sopro característico da 
insuficiência das valvas arteriais. É mais audível na 
borda esternal esquerda média e geralmente tem 
irradiação para o foco mitral ou tricúspide. Na 
insuficiência aórtica, o sopro tem alta intensidade em 
virtude de um elevado gradiente entre a pressão da 
aorta e a pressão do ventrículo esquerdo, enquanto na 
insuficiência pulmonar, a intensidade do sopro será 
menor, exceto nos casos de hipertensão arterial 
pulmonar; 
 – sopro diastólico de enchimento ventricular: 
decorre de uma estenose relativa das valvas mitral ou 
tricúspide em situações de alto fluxo através delas, 
como ocorre em cardiopatias com grande shunt 
esquerda-direita (p.ex., comunicação interventricular, 
comunicação interatrial). É mais audível no foco 
mitral ou tricúspide e geralmente é de pequena 
intensidade; 
 – sopro diastólico pré-sistólico (contração 
atrial): ocorre no final da diástole, após a contração 
atrial. É característico da estenose mitral ou 
tricúspide. Como os gradientes de pressão são 
pequenos (5 a 10 mmHg), a intensidade desse sopro 
é pequena, mas tem uma característica típica que 
lembra um “ruflar”; 
 
📌
sopro contínuo: ocorre durante todo o ciclo cardíaco, 
ou seja, sístole e diástole, sem ocorrer interrupção na B2. 
Os tipos principais são: 
 - Estenose de artérias: como na coartação de aorta 
(sopro continuo no dorso);
 - sopro sistodiastólico: decorre de dupla lesão mas 
valvas nas valvas arteriais, como na estenose aortica 
associada a insuficiência aortica, ou na estenose 
pulmonar associada a insuficiência pulmonar. 
Nessas situações, o sopro será sistólica e diastólica, 
porém a direção do fluxo sanguíneo não será a mesma 
ao longo do ciclo cardíaco, o que o deferência do sopro continuo 
da PCA;
 - sopro venoso: decorre de uma discreta turbulência de fluxo na 
chegada das veias inominadas junto à véia cava superior direita. 
É um sopro benigno e faz parte do grupo de sopros inocentes. É 
mais audível na borda esternal direita, estando a criança em 
posição sentada, e geralmente desaparece na posição supina;
 Pulsos com amplitude diminuída em todas as extremidades 
demonstram redução do fluxo aórtico, o que ocorre nas le- sões 
obstrutivas do lado esquerdo (estenose aórtica grave, síndrome 
de hipoplasia do coração esquerdo), taquiarritmias graves e 
choque de qualquer etiologia. 
 
📌
sopro inocente: a maioria das crianças (70 a 80%) 
apresenta algum tipo de sopro cardíaco inocente ao longo da 
infância, sendo mais frequente entre 3 e 5 anos de idade. Esse 
sopro não é patológico e não está associado à presença de 
cardiopatia. Eles geralmente são detectados ou se acentuam em 
situa- ções de elevação do débito cardíaco, como febre ou anemia. 
Os três principais tipos de sopro inocente são: 
 - sopro de Still: é o tipo mais comum de sopro inocente. 
Trata-se de um sopro sistólico de ejeção de pequena 
intensidade (grau 1 a 2) localizado na borda esternal 
esquerda média, com timbre vibratório, cuja explicação 
fisiopatológica é o aumento da velocidade de fluxo na via de 
saída do ventrículo esquerdo ou a presença de uma pequena 
corda tendínea no ventrículo esquerdo; 
 - sopro inocente pulmonar: é o segundo tipo mais comum; 
também um sopro de ejeção de pequena intensidade (grau 
1 a 3) localizado na borda esternal esquerda alta. 
Também decorre de um aumento da velocidade de fluxo 
sanguíneo na via de saída do ventrículo direito, sendo 
mais comumente audível em crianças magras com tórax 
“fino” ou com pectus excavatum; 
 - sopro venoso contínuo: é o terceiro tipo mais comum, já 
descrito anteriormente. 
 Como o sopro é um sinal clínico muito comum em crianças, 
torna-se muito importante fazer o diagnóstico diferencial entre 
um sopro inocente e um sopro patológico. Na presença de um dos 
seguintes achados, o sopro deve ser considerado patológico e 
necessita de avaliação cardiológica especializada:
 
📌
Sintomas de insuficiência cardíaca ou cianose;
 
📌
Sopro sistólico com intensidade grau 3 ou mais, ou com 
frêmito;
 
📌
Sopro distólico;
 
📌
Alteração das bulhas cardíacas;
 
📌
Alteração nos pulsos arteriais (amplos ou diminuídas)n
 
📌
Alteração no ECG;
 
📌
Alteração na radiografia de tórax: cardiomegalia, silhueta 
cardíaca alterada ou alteração da trama vascular pulmonar.
Avaliação do pulso arterial
 Os pulsos arteriais centrais e periféricos devem ser palpados nos 
membros superiores e inferiores (nas 4 extremidades). Deve-se 
avaliar tanto a presença quanto a intensidade do pulsoarterial, 
procurando-se fazer uma comparação entre o achado nos 
membros superiores e membros inferiores.
 Em uma criança que apresenta pulsos cheios e amplos nos 
membros superiores e pulsos finos ou ausentes nos membros 
inferiores, o diagnóstico de coarctação de aorta é praticamente 
certo. 
 Pulsos com amplitude aumentada em todas as extremidades 
demonstram redução da pressão diastólica na aorta, o que ocorre 
na insuficiência aórtica e na persistência do canal arterial. 
Comunicação interventricular (CIV)
Fluxo E --> D durante toda a sístole
Sopro holossistólico
Geralmente mais rude que na Insuf Mitral
Depende do tamanho da CIV
Irradiação para região paramediastinal direita
Sopro contínuo: PCA
Persistência do Canal Arterial
Sopro contínuo, em “maquinário”
Melhor auscultado em Foco Pulmonar e Ao Acessório
Audível em dorso
Referências