Dermatofitoses: Micoses Superficiais

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dermatofitoses 
1. Micoses Superficiais 
 
Micoses superficiais são doenças provocadas 
por fungos ou cogumelos que se localizam 
preferencialmente na epiderme e/ou em seus 
anexos, podendo, entretanto, eventualmente, 
invadir a derme e, em raríssimos casos, até mesmo 
órgãos internos. O contágio inter-humano é 
frequente. São classificadas em quatro 
grupamentos: ceratofitoses, dermatofitoses, 
dermatomicoses e candidíases. 
 
1.1 Dermatofitoses 
 
• Conceito 
 
Embora o termo dermatofitose não corresponda 
à classificação taxonômica, ficou consagrado para 
designar doenças causadas por um grupo de fungos 
que, geralmente, em vida parasitária, vivem à custa 
da queratina da pele, dos pelos e das unhas. 
Agrupam-se sob essa denominação fungos dos 
gêneros Trichophyton, Microsporum e 
Epidermophyton, cujas características 
morfológicas, fisiológicas e antigênicas os 
relacionam entre si. 
 
• Epidemiologia 
 
São descritas mais de 40 espécies de 
dermatófitos. Destas, 30 são patogênicas para o 
homem. Têm distribuição universal, mas com 
certas peculiaridades (T. soudanense, na África; T. 
concentricum, na Ásia, na América Central e no 
Brasil); essas variações de frequência dependem de 
migrações. A prevalência é maior nas zonas 
tropical e subtropical, em regiões de clima quente e 
úmido. A mesma espécie pode produzir 
quadros clínicos bem diferentes e, inclusive, com 
seletividade de grupos etários; assim, o T. 
tonsurans pode produzir tinea do couro cabeludo na 
infância e dermatofitose corporis no adulto. A 
dermatofitose capitis (tinea do couro cabeludo) é 
quase exclusiva da criança e regride 
espontaneamente com a puberdade, à exceção da 
produzida pelo T. schoenleinii (tinea favosa), que 
pode persistir por toda a vida. As onicomicoses são 
típicas dos idosos devido ao crescimento 
lentificado das unhas. 
O T. rubrum é, de longe, o agente etiológico 
mais frequente. Portadores assintomáticos existem 
e tornam complexa, pelo menos parcialmente, a 
interpretação dos dados epidemiológicos. 
 
• Etiopatogenia 
 
Os dermatófitos, na sua fase assexuada, que é a 
do parasitismo, são constituídos por três gêneros: 
Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton; na 
fase sexuada (saprofitismo no meio ambiente), já 
foram descritos dois gêneros: Nannizzia 
(corresponde ao Microsporum) e Arthroderma 
(corresponde ao Trichophyton). 
No gênero Microsporum, devem ser 
consideradas as seguintes espécies: M. audouinii, 
com localização preferencial no couro cabeludo; 
M. canis, acometendo couro cabeludo e pele 
glabra; M. ferrugineum e o M. gypseum, 
acometendo couro cabeludo e tronco. Podem, 
raramente, acometer a unha, ocorrendo com maior 
frequência em pacientes imunodeprimidos. Há 
casos de onicomicoses em pacientes 
imunocompetentes por meio do contágio de gatos 
domésticos doentes. 
No gênero Trichophyton, devem ser 
consideradas as seguintes espécies: T. rubrum, 
podendo produzir praticamente quase todos os 
quadros clínicos de dermatofitose e tendo como 
característica principal certa resistência aos 
tratamentos; T. schoenleinii, poupando apenas as 
dobras naturais, os pés e as mãos; T. tonsurans, 
poupando a área da barba e das pregas dos 
pés e das mãos; T. yaounedi, comprometendo 
exclusivamente o couro cabeludo. Outras espécies 
são: T. soudanense, T. megninii e T. 
mentagrophytes, que apresenta duas variedades: 
interdigitale (antropofílico) e mentagrophytes 
(zoofílico). 
O gênero Epidermophyton só tem uma 
espécie patogênica para o homem: E. floccosum, 
com preferência pelas dobras e pelos pés, podendo 
atingir também tronco e unhas, porém não 
acomente o couro cabeludo e a barba . 
A exuberância das manifestações clínicas 
depende do grau de hipersensibilidade celular 
(linfócito T). Além do hospedeiro, esse aspecto é 
inerente à virulência e às espécies que, por 
conseguinte, têm também habitat natural próprio. 
Com relação ao habitat, os dermatófitos podem ser 
divididos em três grupos: antropofilicos, zoofi1icos 
e geofilicos. 
Os antropofilicos, adaptados ao homem, 
produzem, em geral, pouca ou nenhuma reação de 
hipersensibilidade (T. rubrum, T. concentricum, T. 
schoenleinii, T. tonsurans, T. mentagrophytes var. 
interdigitale, M. Audouinii e outros), sendo, 
dermatofitoses 
portanto, mais resistentes ao tratamento, exigindo 
uma dose por vezes maior de antifúngico, ou um 
tratamento mais prolongado; recidivas são 
frequentes. São a principal etiologia das infecções 
crônicas. 
Os zoofílicos (M. canis, T. verrucosum, T. 
mentagrophytes var. mentagrophytes) e os 
geofilicos (M. gypseum) provocam no homem 
quadros mais inflamatórios e exuberantes, 
inclusive com tendência à cura espontânea. 
As fontes de infecção podem ser, 
consequentemente, o homem, determinados 
animais (cão, gato, porco, gado etc.) e o solo. As 
epidemias de tinea capitis em creches e orfanatos 
são causadas por dermatófitos antropofílicos, 
geralmente o T. tonsurans. A hipersensibilidade 
celular específica é dada pelo teste 
intradérmico à tricofitina (extrato de várias culturas 
de dermatófitos), com resposta papuloeritematosa, 
em 24 a 48 h. 
Foi comprovado em estudos de imuno-
histoquímica com marcadores linfocitários e 
moléculas de adesão intercelular que existe 
modulação in situ da imunidade celular em 
pacientes com dermatofitose crônica. Ocorre 
também imunidade humoral revelada por 
anticorpos séricos: fixadores do complemento, 
aglutininas e reaginas específicas. 
Outro aspecto de interesse é a chamada 
ceratinofilia dos dermatófitos; isto é, esses 
cogumelos teriam facilidade de cultivo na 
queratina, daí o uso de cabelos para "pesca' de 
dermatófitos no solo. Os dermatófitos dispõem de 
queratinase, o que possibilita a invasão da camada 
córnea, mas lá ficariam restritos por um bloqueio 
em decorrência de fatores naturais fungistáticos 
séricos, como a alfa2-macroglobulina e a 
transferrina insaturada, que impediriam a sua 
penetração no organismo. 
Em casos raros, em geral por deficiência 
imunológica específica ou sistêmica, os 
dermatófitos podem atingir a derme, a hipoderme e 
até mesmo os ossos, a não ser por inoculação direta 
(depilação, fazer barba etc.). 
 
• Clínica 
 
Diversos quadros clínicos bem 
individualizados podem ser descritos. 
 
 
A) Dermatofitose do corpo (tinea corporis) 
 
O quadro clássico é representado por lesões 
eritematoescamosas, circinadas, isoladas ou 
confluentes, uma ou várias com crescimento 
centrífugo, de modo que a parte externa é mais 
ativa; por vezes pode ter aspecto concêntrico. Para 
se obter um resultado fidedigno em um exame 
micológico da lesão de dermatofitose, deve-se 
procurar obter a amostra na periferia da lesão 
circinada. Há casos com predominância de vesícula 
e, até mesmo, pústula; outras vezes, a lesão é em 
placa eritematoescamosa e de evolução lenta; o 
prurido está sempre presente. São localizações 
usuais os braços, a face e o pescoço (Figuras 44.8 a 
44.13). 
 
B) Dermatofitose marginada (tinea cruris) 
 
Caracteriza-se por lesão 
eritematoescamosa, a partir da prega inguinal. 
Avançando sobre a coxa, com nitidez de borda (daí 
o nome marginada), a lesão pode invadir o períneo 
e propagar-se para as nádegas, a região pubiana e, 
até mesmo, o baixo-ventre. É muito pruriginosa e, 
por isso, a liquenificação é frequente. O não 
acometimento da pele da bolsa escrotal demonstra 
a especificidade da ceratinofilia dos dermatófitos e 
ajuda no diagnóstico diferencial com a candidíase. 
 
C) Dermatofttose dos pés (tinea pedis) 
Três formas são descritas: a aguda, 
eczematoide, representada por vesículas em geral 
plantares e digitais, é causada pelo T. 
mentagrophytes var. mentagrophytes e manifesta-
se com vesículas, sendo bastante pruriginosa; a 
forma intertriginosa é causada pelo T. 
mentagrophytes var. interdigitale (ver item Pé de 
atleta, adiante),de localização nas pregas 
interpododáctilas (predominantemente), 
caracterizada por fissuras e maceração; e a forma 
crônica, caracterizada por lesões descamativas 
pouco pruriginosas, acometendo praticamente toda 
a região plantar. E peculiar e rara a apresentação 
em "mocassim e/ou em luva"; não necessariamente 
simétrica e causada pelo T. rubrum. A tinea pedis 
pelo T. rubrum pode acometer crianças mais 
frequentemente do que se suspeita. Geralmente se 
apresenta sob a forma intertriginosa e tem como 
diagnóstico diferencial eczema atópico, eczema de 
contato e psoríase plantar (Figuras 44.14 a 44.16). 
 
D) Dermatofttose imbricada (tinea 
imbricata) 
 
dermatofitoses 
Apresenta lesões escamosas em círculos 
concêntricos ou que formam arabescos, atingindo 
grandes áreas do corpo e muito pruriginosas. O 
agente etiológico é o T. concentricum. É típica de 
determinadas regiões, como a Polinésia 
("tokelau"); no Brasil (Mato Grosso e Amazônia) 
tem o nome de "chimberê". Parece ter um caráter 
genético (Figura 44.17). 
 
E) Dermatofitose ungueal (tinea unguium) 
ou onicomicose 
 
Caracteriza-se por lesões destrutivas e 
esfarinhentas das unhas, iniciando-se pela borda 
livre, de cor branco-amarelada, como o marfim 
velho; geralmente, há ceratose do leito ungueal. É 
doença eminentemente crônica, comprometendo 
uma ou várias unhas dos pés (preferentemente as 
do hálux) ou, com frequência bem menor, das 
mãos. O acometimento ungueal é, em geral, 
secundário ao plantar (ver item Onicomicoses, 
adiante). 
 
F) Dermatofitose da face 
 
 
Tem um aspecto peculiar e, às vezes, de 
difícil diagnóstico. São lesões eritematoescamosas 
de crescimento centrífugo, às vezes com disposição 
em asa de borboleta, lembrando o lúpus e a 
dermatite seborreica; em geral, o prurido é discreto 
(Figura 44.18). 
 
G) Dermatofitose do couro cabeludo (tinea 
capitis) 
 
 
Caracteriza-se pelo comprometimento dos 
cabelos, que são invadidos e lesados; há também 
lesões eritematoescamosas do couro cabeludo. Os 
cabelos são fraturados próximo à pele, produzindo 
as típicas áreas de tonsura, caracterizadas por 
pequenos cotos de cabelos ainda implantados. Na 
tinea tricofítica, as áreas de deglabração são 
pequenas, ao contrário das microspóricas, cuja área 
em geral é única e grande. Nessas duas, os cabelos 
voltam ao normal com o tratamento ou com a 
involução espontânea, na época da puberdade. A 
explicação para essa regressão seria o início da 
produção de ácidos graxos com propriedades 
fungistáticas. Na variedade favosa, entretanto, 
ocorre atrofia com alopecia definitiva ou 
cicatricial. Essa variedade apresenta um aspecto 
morfológico muito característico: as escútulas 
fávicas (godet) - crosta constituída por micélio, 
esporos, células, sebo e exsudato. A alopecia 
definitiva é mais frequentemente causada pelo T. 
schoenleinii, porém agentes de origem zoofílica e 
geofílica, como T. violaceum e M. gypseum, 
também são capazes de causá-la por reação 
inflamatória intensa com posterior fibrose e atrofia 
folicular (Figuras 44.19 a 44.21). 
A tinea capitis pode ser classificada, 
também, em função do local de comprometimento 
do pelo, em parasitismo ectothrix e endothrix. No 
primeiro tipo, a produção de artrosporos se dá na 
superfície externa da bainha do pelo. Quando a 
matriz do pelo encontra-se recheada de esporos 
grandes é provavelmente causado por fungos do 
gênero Trichophyton (verrucosum, 
mentagrophytes var. mentagrophytes etc.), e 
quando forem pequenos, por Microsporum sp. que 
pode evoluir para endothrix. No entanto, no 
segundo, as hifas fragmentam-se em artrosporos 
confinados no interior da bainha do pelo (T. 
tonsurans, T. violaceum, T. schoenleinii etc.). Os 
pelos afetados tornam-se frágeis e quebradiços e, 
portanto, sofrem fratura. 
Os denominados black-dots correspondem 
aos pontos enegrecidos que surgem no local de 
fratura dos pelos (sinal do ponto de exclamação) e 
são tipicamente desencadeados pelos agentes 
causadores do parasitismo endothrix. Os principais 
agentes de tinea capitis no Brasil são M. Canis 
(parasitismo ectothrix) e T. tonsurans (parasitismo 
endothrix). Há uma variante seborreica "não 
tonsurante" de tinea capitis, produzida pelo T. 
tonsurans, que deve ser diferenciada em crianças da 
dermatite seborreica no couro cabeludo e da 
pseudotinea amiantácea (ver Kerion, no item 
Dermatofitose inflamatória, adiante, e Figura 7.4). 
A dermatoscopia possibilita o achado de 
cabelos em "vírgula" e também, descritos nos 
melanodérmicos, pelos em "saca-rolha"; há 
diferenças dermatoscópicas que podem diferenciar 
infecções pelo T. tonsuras do M. Cansi. 
 
H) Dermatofitose inflamatória 
 
Há três tipos principais : (1) kerion, 
localizado no couro cabeludo ou na barba, 
representado por placa de foliculite aguda ou 
subaguda, eminentemente hiperérgica, com intensa 
supuração e cura espontânea, às vezes com 
alopecia cicatricial; (2) sicose tricofitica, 
representada por pústulas centralizadas por pelos 
dermatofitoses 
na região da barba e do bigode. Às vezes são 
isoladas e, outras vezes, formam conglomerados; a 
evolução é, em geral, crônica; (3) folliculitis capitis 
abscedens et suffodiens, caracterizada por lesões de 
foliculite com túneis intercomunicando abscessos, 
no couro cabeludo; a etiologia em geral é 
estafilocócica, porém, quando micótica, o agente 
mais frequente é o T. tonsurans, e denomina-se 
perifoliculite abscedante de Hoffmann (Figuras 
44.22 a 44.25). 
 
I) Dermatofitoses granulomatosas 
 
São representadas por manifestações 
clínicas variadas, mas com características comuns, 
como dermatófito na derme com reação 
granulomatosa, com ou sem hipersensibilidade à 
tricofitina. Podem ser localizadas ou generalizadas. 
As localizadas são: (1) tipo Majocchi: ocorrem 
naturalmente em situações de oclusão ou por uso 
indiscriminado de corticosteroides, levando à 
quebra da barreira cutânea. Apresentam-se como 
nódulos com tendência à fistulização; foram 
descritas na face (queixo) ou nos punhos e são 
frequentemente diagnosticadas por exame 
histopatológico da lesão, demonstrando hifas no 
interior de folículos distendidos e infiltrado 
inflamatório granulomatoso; (2) tipo Wilson-
Cremer: nódulos eritematosos, com tendência à 
ulceração nos membros inferiores, em geral de 
mulheres, provavelmente por trauma decorrente da 
raspagem de pelos. Essa variante corresponde ao 
granuloma tricofítico de Majocchi (Figura 44.26). 
As generalizadas são: (1) tipo Azulay: 
erupção generalizada, eritematoescamosa, com 
pápulas, tubérculos e comprometimento ungueal; 
(2) tipo Artom: quadro eritrodérmico com lesões 
tumorais e adenopatia generalizada; (3) tipo 
Pelevine-Tchermogouboff: erupção generalizada, 
com lesões eritematoescamosas, placas de 
infiltrações, nódulos, alguns dos quais ulcerados, 
adenopatia e comprometimento ósseo. 
 
J) Tinea incógnita 
 
O uso de corticoide tópico, ou mesmo 
sistêmico, pode mascarar o quadro clínico em 
função da falta de características clínicas da lesão, 
porém, por ser pruriginosa e pela história de 
recidivas quando da suspensão do corticoide, 
suspeita-se do diagnóstico, que é confirmado pelo 
exame micológico. 
 
K) Ides ou dermatofitides 
 
Quadros hiperérgicos, agudos ou 
subagudos, de morfologia variada, com tendência a 
simetria e decorrentes de disseminação 
hematogênica de produtos antigênicos de 
dermatófito, com propensão a recidivas no portador 
de dermatofitose. O aspecto disidrosiforme é o 
mais comum; entretanto, têm-se descrito erupções 
liquenoides, psoriasiformes, morbiliformes, 
eritemas multiforme e nodoso, púrpura, eritema 
anular e outros. Três são os fundamentos para este 
diagnóstico: as lesões serem desabitadas, o fungo 
ser demonstrado em foco à 
distância e o quadro desaparecer com a cura da 
dermatofitose (Figura 44.27). 
 
• DiagnósticoÉ feito comumente e, com muita fidelidade, 
pelo exame direto (micélios septados e 
artrosporos). A cultura é fundamental para fazer o 
diagnóstico da espécie (questões relacionadas à 
epidemiologia e prognóstico) e, portanto, rastrear a 
fonte de contágio. O material para exame é obtido 
por raspado. Miranda (2003) introduziu o método 
da coleta com fita gomada, aplicação de KOH ou 
KOH/DMSO na lâmina onde vai ser colocada a fita 
gomada, que deve ser recoberta por lamínula, 
método que pode ser aplicado também na 
candidíase. Tem como vantagem evitar o 
traumatismo local, o que pode ser útil para crianças 
e, também, por medida de segurança, para 
pacientes portadores de doenças infecciosas com 
possibilidade de transmissão sanguínea (Figuras 
7.1, 7.3, 7.4, 7.7 e 7.8). 
A luz de Wood também é um método útil; 
torna os cabelos fluorescentes esverdeados nas 
tineas favosa e microspórica (a tricofítica não 
fluoresce). É um método excelente para 
acompanhamento do tratamento e para coleta de 
espécimes. 
 
• Diagnóstico diferencial 
 
Medalhão da pitiríase rósea, psoríase 
plantar ou vulgar, eczema de contato, eczema 
numular, alopecia areata, onicodistrofia de várias 
naturezas, síndrome vesicular das mãos e/ ou pés, 
dermatite seborreica etc. 
 
• Tratamento 
 
dermatofitoses 
A conduta terapêutica varia com a forma 
clínica e espécie causadora. Em geral, processos 
inflamatórios mais intensos são causados pelas 
espécies zoofílicas e geofílicas, e são de fácil 
tratamento, podendo haver mesmo cura 
espontânea, ao contrário das infecções causadas 
pelos fungos antropofílicos, que podem ser 
crônicas e recorrentes como a tinea pedis e as 
onicomicoses pelo T. rubrum. 
 
• Tratamento tópico 
 
A clássica solução alcoólica de iodo (1 %), 
ácido salicílico (2%) e ácido benzoico (3%) foi por 
muito tempo a primeira escolha terapêutica, 
sobretudo nas lesões da pele glabra, dos pés e das 
unhas. Outros medicamentos mais eficazes e atuais 
são: terbinafina tópica a 1 %; derivados 
imidazólicos (miconazol a 2%, oxiconazol a 1 %, 
tioconazol a 1 %, isoconazol a 1 %, flutrimazol a 1 
% ) em 1 ou 2 aplicações diárias. 
Existem nas seguintes apresentações: 
creme, loção, spray e pó. 
Tolciclato a 1 %, ciclopiroxolamina a 1 % e 
amorolfina a 0,025% são outras opções. O uso de 
vaselina salicilada ou ureia a 20%, na tinea pedis 
com descamação, é de grande valia. 
 
• Tratamento sistêmico 
 
É mandatório fazê-lo nos casos de tinea 
capitis, tinea corporis extensa e onicomicoses com 
grau de acometimento maior que 50% da superfície 
ungueal e/ou acometimento de matriz ungueal, bem 
como na tinea pedis crônica. Embora a 
griseofulvina continue sendo de grande utilidade, 
ela é suplantada, em eficácia (à exceção do 
tratamento da tinea capitis especialmente 
causado pela espécie Microsporum) e menor 
toxicidade, por todos os novos antifúngicos, porém 
pode ser a única opção, em termos de custo. A dose 
para crianças é de 10 a 20 mg/kg/dia, e, para 
adultos, de 1 g!dia dividida em 2 tomadas, devendo 
ser ingerida logo após as refeições. O tempo para o 
tratamento da tinea capitis é de cerca de 30 a 45 
dias; tinea corporis, de 20 dias; tinea pedis, de 45 
dias. Várias cepas de T. rubrum são resistentes à 
griseofulvina. Itraconazol 100 mg/dia, fluconazol 
150 mg/semana e terbinafina 250 mg/dia são 
superiores em termos de eficácia; devem ser 
utilizados da seguinte forma: tinea corporis, 2 a 4 
semanas; tinea capitis, 4 a 6 semanas; tinea 
unguium. 
Essa modalidade não dispensa o tratamento 
tópico.