reanimação neonatal

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Reanimação neonatal
- Ao nascimento, 1 em cada 10 bebês necessita de ventilação com
pressão positiva (VPP) para iniciar e manter movimentos respiratórios
efetivos; 1 em cada 100, de intubação, massagem cardíaca e
medicações
- O aumento da necessidade de ventilação é inversamente proporcional
à IG e ao peso ao nascer
- Cesarianas entre 37 e 39 semanas, mesmo sem fatores de risco,
aumenta a necessidade de ventilação
> IG > 34 semanas -> Saco plástico transparente de polietileno e
touca dupla
- Se houver excesso de secreção nas VAs, a boca e depois as narinas são
aspiradas delicadamente com sonda traqueal conectada ao aspirador
a vácuo, sob pressão máxima aproximada de 100 mmHg
- Após os passos iniciais, avaliam-se a respiração e a FC
> Caso o RN apresente vitalidade adequada -> Cuidados de rotina
> Sem melhora na vitalidade -> VPP, colocação de eletrodos do
monitor cardíaco e do sensor neonatal do oxímetro de pulso
Reanimação neonatal
- Anamnese materna, disponibilidade do material necessário (preparar,
testar e disponibilizar) e presença de equipe treinada em reanimação
neonatal
- O material deve permitir -> Manutenção da temperatura, aspiração
das vias aéreas, ventilação e administração de medicações
- Profissional capacitado deve estar presente em todos os partos,
sendo, de preferência, pediatra
- Reanimação depende da avaliação simultânea da respiração e da FC,
sendo a FC o principal determinante
- Logo após o nascimento, o RN deve respirar de maneira regular, para
manter a FC > 100 bpm -> Ausculta precordial, palpação do cordão
umbilical e sinal de pulso na oximetria podem subestimar a FC
ASSISTÊNCIA AO RN COM BOA VITALIDADE AO NASCER
- Respirando ou chorando, com tônus muscular em flexão,
independentemente do aspecto do líquido amniótico meconial -> NÃO
necessita de reanimação
> Clampeamento tardio do cordão 1-3 minutos depois da extração
- Contato pele a pele com a mãe reduz o risco de hipotermia em RN a
termo com boa vitalidade
- Aleitamento deve ser inicado na 1ª hora de vida
- Pacientes com IG diferente do termo e aqueles de qualquer IG que não
iniciam movimentos respiratórios regulares e/ou aqueles cujo tônus
muscular está flácido precisam ser conduzidos à mesa de reanimação
- Prover calor, posicionar a cabeça em leve extensão, aspirar boca e
narinas se necessário e secar o paciente
> Essa etapa deve durar, no máximo 30 segundos
- Manter a temperatura corporal entre 36,5 e 37,5ºC -> Pré-aquecer a
sala de parto e a de reanimação (T ambiente 23-26ºC); após clampear o
cordão, o RN é recepcionado em campos aquecidos e colocado sob calor
radiante
Ventilação com pressão positiva
- Inflar os pulmões do RN possibilita a dilatação da vasculatura
pulmonar e hematose
- Após os cuidados iniciais, se houver apneia, respiração irregular e/ou
FC < 100 bpm, indica-se VPP
> Precisa ser iniciada nos primeiros 60 segundos
OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
- RN >= 34 semanas com apneia, respiração irregular e/ou FC < 100
bpm -> Ventilação com ar ambiente e monitorar a oferta de oxigênio
suplementar pela oximetria de pulso
> Valores desejáveis de SatO2 variam de acordo com o tempo de
vida
Preparo para a assistência
Avaliação da vitalidade ao nascer
Passos iniciais da estabilização
- RN < 34 semanas: não há consenso -> Concentração inicial de 30%,
aumentando-a ou reduzindo-a por meio de um blender, de modo a
manter a FC > 100 bpm nos minutos iniciais de vida e a SatO2 nos limites
de acordo com o tempo de vida
EQUIPAMENTOS PARA A VENTILAÇÃO
- Balão autoinflável 
>Vantagens -> Baixo custo, pressão inspiratória máxima a ser
administrada é limitada pela válvula de escapa, ativada em 30 a
40 cmH2O para evitar barotrauma
> Desvantagens -> Não é possível oferecer um pico de pressão
inspiratória constante, ativação variável da válvula de segurança
e falta de pressão expiratória final positiva confiável,
concentração de O2 = 21% ou de 90 a 100%
- Ventilador mecânico manual em T: manuseio fácil, administração de
pressão inspiratória e PEEP constantes, ajustáveis de acordo com a
resposta clínica
- Concentração inicial de O2 depende da IG -> RN < 34 semanas 30%; IG
>= 34 semanas começar com ar ambiente
Massagem cardíaca
- Asfixia pode desencadear vasoconstrição periférica, hipoxemia
tecidual, diminuição da contratilidade miocárdica, bradicardia e,
eventualmente, parada cardíaca
- Massagem só é iniciada se, após 30 segundos de VPP com técnica
adequada e uso de oxigênio 60-100%, o RN persistir com FC < 60 bpm
- Realizada no terço inferior do esterno por meio da técnica de 2
polegares, com ele sobrepostos, posicionados logo abaixo da linha
intermamilar, poupando-se o apêndice xifoide; as palmas das mãos e
os outros dedos devem circundar o tórax do RN
- Ventilação e massagem cardíaca são realizadas de forma sincrônica,
mantendo-se uma relação 3:1, com frequência de 120 eventos por
minuto
- VPP deve ser aplicada por cânula traqueal e O2 a 100%
- Melhora se: VPP + massagem com FC > 60 bpm interrompe massagem
e permanece na ventilação; FC > 100 bpm interrompe massagem e
ventilação
- Falha se: Após 60 segundo de VPP com cânula de O2 a 100%
acompanhada de massagem o RN mantém FC < 60 bpm
Medicações
- Quando a FC permanece < 60 bpm, mesmo com a técnica adequada
por no mínimo 60 segundos, o uso de adrenalina e, eventualmente, do
expansor de volume está indicado
- Bicarbonato de sódio, naloxene, atropina, albumina e vasopressores
não são recomendados na reanimação do RN em sala de parto
- Via preferencial é EV, sendo a veia umbilical de acesso fácil e rápido
- Adrenalina EV na dose de 0,01 a 0,03 mg/kg (doses elevadas levam à
hipertensão arterial grave, diminuição da função miocárdica e piora do
quadro neurológico); pode-se repetir a cada 3-5 minutos
- Expansor de volume pode ser necessário no RN com hipovolemia ->
Feita com soro fisiológico a 0,9% na dose de 10 mL/kg; administrar o
volume lentamente
- Máscara facial deve ser constituída de material maleável e
transparente/semitransparente, borda acolchoada e planejada para
possuir um espaço morto > 5 mL, deve cobrir a ponta do queixo, a boa e
o nariz
- Cânulas traqueais: diâmetro uniforme sem balão, com linha
radiopaca e marcador de corda vocal
VPP COM BALÃO AUTOINFLÁVEL E MÁSCARA
- Frequência de 40-60 movimentos/minuto, de acordo com a regra
"aperta-solta-solta"
- Pressão individualizada para que o RN alcance e mantenha FC > 100
bpm -> Iniciar com pressão inspiratória ao redor de 20 cmH2O, podendo
alcançar 30-40 em pacientes com pulmões muito imaturos ou muito
doentes (monitorar a pressão oferecida por meio de manômetro)
- Observar a adaptação da máscara à face do RN, a permeabilidade
das VAs e a expansibilidade pulmonar -> Se, após 30 segundos de VPP,
o paciente apresentar FC > 100 bpm e respiração espontânea e regular,
suspender o procedimento
> Falha se após 30 segundos de VPP, o RN mantém FC < 100 bpm
ou não retoma a respiração espontânea -> Verificar ajuste entre a
face e a máscara, a permeabilidade das VAs e a pressão no balão
- Se, após a correção das técnicas, não melhorar está indicado o uso de
cânula traqueal
VPP COM BALÃO AUTOINFLÁVEL E CÂNULA TRAQUEAL
- Indica-se quando: ventilação com máscara facial não é efetiva,
ventilação com máscara facial prolongada e necessidade de massagem
cardíaca
- Indicação de intubação no processo de reanimação depende da
habilidade e da experiência do profissional -> Cada tentativa deve
durar, no máximo, 30 segundos
- Confirmação da posição da cânula é obrigatória
- Após a intubação, inicia-se a ventilação com balão (com a mesma
frequência e pressão de quando é com máscara)
- Considera-se melhora se o RN apresentar FC > 100 bpm e movimentos
respiratórios espontâneos e regulares -> Ventilação é suspensa e o RN é
extubado
- Quando o RN mantém apneia/respiração irregular, a intubação e a
ventilação podem ser mantidas e, em seguida, o paciente é levado à
UTI neonatal
VENTILADOR EM T COM MÁSCARA/CÂNULA
- Fixar ofluxo gasoso em 5 a 15 L/min; limitar a pressão máxima do
circuito em 30-40 cmH2O, selecionar a pressão inspiratória a ser
aplicada em cada ventilação e ajustar a PEEP ao redor de 5 cmH2O