AVC ou AVE

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AVC ou AVE
É a doença que mais mata os brasileiros e é a principal causa de incapacidade no mundo.
Aproximadamente 70% de pessoas que tem AVC, não conseguem voltar ao trabalho sendo que 50% ficam dependentes de outras pessoas.
Carótidas Cerebrais
Nosso suprimento de oxigênio vem principalmente das carótidas, as carótidas que suprem nosso cérebro com oxigênio.
Circulação cerebral
O cérebro recebe mais ou menos 750ml de sangue por minuto. Ele não armazena nutrientes, nele só se encontram neurônios que fazem sinapses e ocorre irrigação sanguínea com O² e drenam CO².
O sangue chega ao cérebro através de dois pares de grandes artérias: as carótidas e as vertebrais. As carótidas transportam sangue do coração ao longo da região anterior do pescoço e as artérias vertebrais transportam sangue do coração ao longo da região posterior do pescoço, no interior da coluna vertebral.
O que é um AVC/AVE?
São danos neurológicos abruptos e é aí que está a importância da anamnese: a história é um paciente que estava super bem e de repente teve algum déficit neurológico.
Pode ser de dois tipos: depende do mecanismo que o gerou.
Isquêmico (84%) – oclusão – falta de oxigênio
Hemorrágico (16%) – ruptura
Como se divide o AVC?
Tipos de AVC
AVC isquêmico alguma obstrução ou coagulo, pode ser embolia ou trombo, parou o fluxo sanguíneo e aí faltou oxigênio. É o tipo mais comum, responsável por 80% dos casos. Os sintomas surgem de repente e dependem da área afetada. No acidente isquêmico transitório, os sintomas são passageiros.
AVC hemorrágico representa apenas 20% dos casos. Seus sintomas incluem dor de cabeça muito forte, que surgem de repente e pode vir acompanhada de perda de força e sonolência.
O AVC isquêmico tem uma área de penumbra (área roxa) e essa área de penumbra é o nosso objetivo. Quando pensamos em tratamento, é justamente essa área que ainda estará viável e que vamos tentar conter sua expansão.
Quando temos um AVC podem ocorrer lesões: 
· Pequenas
· Temporárias
· Permanentes
· Severas
O AVC pode ocorrer em qualquer hora, até durante o sono.
· AVC ISQUÊMICO
Processo em que ocorre obstrução do vaso sanguíneo e então o tecido (cérebro) não recebe os nutrientes nem o oxigênio necessário. 
É uma doença cerebrovascular, normalmente associado a aterosclerose.
Pode acontecer devido a uma trombose que é uma obstrução local ou pode acontecer por uma embolia (embolo vindo do coração, por exemplo).
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUEMICO
Fisiopatologia
Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral diminuição da oferta de oxigênio e glicose diminuição do pH intracelular alteração na bomba de Na+ - Ca²+ (aumento de Ca²+ intracelular) aumento de radicais livres, quebra da barreira hematoencefálica que produz uma resposta inflamatória promovendo um INCHAÇO CEREBRAL formação da área de penumbra (área que ainda possui neurônios viáveis).
Após 6hrs de isquemia, o déficit já é definitivo.
Obs: lembrar que nosso objetivo é socorrer essa área de penumbra.
AVC isquêmico se caracteriza por uma lesão hipodensa (preta).
Observação: Lembrar que na tomografia é o inverso: o seu lado esquerdo representa o lado direito do cérebro e o seu lado direito representa o lado esquerdo do cérebro.
Observa-se em B, no lado direito do cérebro, uma área hipodensa, ou seja, uma área de AVC isquêmico. É um AVC isquêmico extenso, uma vez que ocluiu a artéria cerebral média (pegou quase todo o hemisfério direito + lobo frontal + lobo parietal + um pouco do lobo temporal), chamamos esse tipo de AVC de maligno que são casos graves que provavelmente evoluirão mal, tendo que ser operado.
A letra C é um pós-operatório. Foi feito uma craniotomia descompressiva uma vez que o inchaço cerebral era grande, para melhorar a hipertensão intracraniana.
Mais um exemplo de AVC isquêmico onde observa-se nas duas imagens desvio de linha média e lesão hipodensa.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Vai depender da área que pegou, se pegou área de face ou se pegou uma área de braço, pernas
· Dormência ou relaxamento dos nervos da face, braços e pernas 
· Confusão mental (região frontal)
· Diminuição da compreensão e fala
· Distúrbios visuais (região occipital)
· Perda da coordenação motora (região do cerebelo)
· Cefaléia intensa 
LEMBRAR QUE:
No cérebro os nervos cruzam por isso que se a pessoa tem AVC anatomicamente do lado direito, ela terá sintomas do lado esquerdo.
DIAGNÓSTICO
É uma avaliação física e neurológica e nesses casos é OBRIGATÓRIO fazer tomografia porque tenho que saber se é isquêmico ou hemorrágico.
Não tem como dar um diagnóstico de AVC hemorrágico ou isquêmico através do exame físico. Através do exame físico fazemos apenas a detecção de AVC, agora a diferenciação entre isquêmico e hemorrágico é feito através da tomografia computadorizada e, a partir disso determinar o tipo do tratamento.
A ressonância magnética é utilizada para identificar áreas lesadas/afetadas mais precocemente, o que também nos ajuda no tratamento do paciente. Ao identificarmos essas áreas de maneira precoce, conseguimos otimizar o nosso tratamento.
Angiografia por TC: fazemos quando estamos pensando em oclusão de vaso, com ela conseguimos ver qual vaso foi ocluído.
Eletrocardiograma: fazer o eletro pois o paciente pode estar tendo uma FA e por conta disso ter soltado um embolo que possivelmente foi para cabeça.
Ultrassonografia: de carótidas e vertebrais para identificar se há presença de ateroma
Testes laboratoriais: hemograma (leucocitose, pois ocorre no AVC) e glicose (pois na hemorragia há presença de hipoglicemia)
MONITORIZAÇÃO e TRATAMENTO
Independentemente de ser hemorrágico ou isquêmico sempre deve ser feito a monitorização rigorosa desse paciente.
Monitorar função respiratória: oxigenioterapia, oximetria; neurológica: escalas; função circulatória e cardíaca: monitorização contínua nas primeiras 48hrs. A FC deverá permanecer normal. A PA deverá manter-se no limite superior para favorecer a perfusão de vasos estenosados e colaterais.
O paciente não pode fazer hipertensão, hipoglicemia ou hiperglicemia, por isso deve ser avaliado rigorosamente.
Temperatura: não pode ter febre se não piora o dano secundário no paciente, lembrando que nosso objetivo é não causar danos secundários ao paciente e melhorar a área de penumbra.
Diuréticos: diminui o edema cerebral – em casos de AVC isquêmico maligno com inchaço cerebral (cabeceira elevada, dar manitol, Glasgow abaixo de 9 intuba, ou seja, tratamentos para hipertensão intra-craniana).
Anticoagulantes: dissolvem o coágulo sanguíneo que está bloqueando o fluxo
Medicações antiplaquetárias: assim elas não se unem ao trombo e não obstruem a passagem
ACTILYSE ANTICOAGULANTE e ANTIPLAQUETÁRIO
Quando o paciente chega com ictus (sintomas de AVC) você tem entre a admissão/internação do paciente até a administração do anticoagulante 3 horas, ou seja, uma janela de 3 horas. Então você tem que fazer tomografia para ter certeza de que não é um AVC hemorrágico, internado o paciente, monitorizado, visto se ele não tem alguma contra-indicação para fazer os anticoagulantes, dar o ACTILYSE e tudo isso em 3 horas.
Pode-se fazer o ACTILYSE sistêmico nas veias periféricas ou faz ele dentro da artéria em que está obstruída através de um cateter.
Se não der certo com o coagulante, se faz uma trombectomia mecânica onde a gente entra e retira o trombo, colocando stents cerebrais para circular melhor o sangue.
· AVC HEMORRÁGICO
Ocorre por ruptura de alguma artéria.
NÃO É POR RUPRUTA DE VEIA.
Pode ser por aneurisma Os sintomas são produzidos quando a dilatação das artérias cerebrais (aneurismas) aumenta e pressiona o espaço aracnóides e os nervos cranianos.
Ou pode ser por pressão arterial (aumento da pressão) o metabolismo cerebral é rompido pois o cérebro está exposto ao sangue, ocorre aumento da PIC (pressão intracraniana), isquemia e vasoconstrição.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Os déficits neurológicos são súbitos, igual ao AVC isquêmico
· Cefaleia súbita
· Perda de consciência – ocorre mais quando é aneurisma
· Dor e rigidez na nuca – pela pressão das meninges· Perda da visão
· Síncope
· Lesão cerebral – coma – morte
ETIOLOGIA
· Picos hipertensivos
· Rupturas aneurismáticas
· MAVs (Mal formações arterio-venosas)
· Angiopatia Amilóide muito comum em idoso
· Transformação hemorrágica de um AVC isquêmico é quando o AVC isquêmico começou a reperfundir e aí como a área isquêmica/área de penumbra é mais frágil, a hora que ocorre a reperfusão pode ocorrer ruptura de microvasos e fazer uma transformação hemorrágica de um AVC isquêmico.
· Iatrogenia fazer um anticoagulante em um AVC hemorrágico
· Idiopáticos 
Por pressão alta é a causa mais comum que são os pseudoaneurismas de Charcot-Bouchard – são pequenos aneurismas microscópicos que fazem alteração de apenas uma das camadas da artéria e, por conta dessa pressão alta, eles rompem.
Quando é por hipertensão, a localização mais comum é NUCLEOS DA BASE ou Tálamo (80%) viu um AVC onde a localização do mesmo é núcleos da base = provavelmente a etiologia foi pressão alta. Depois vem Ponte (10%) e Cerebelo (10%).
ANEURISMAS DE CHARCOT e BOUCHARD
· Observem sua localização bem próxima aos núcleos da base
Art. Perfurante e Charcot Bouchard
HEMORRAGIA - HAS
Se o AVC isquêmico é HIPODENSO na tomografia, o AVC hemorrágico é HIPERDENSO (branco) na tomografia.
· Observa-se a proximidade da lesão hiperdensa com os núcleos da base.
HEMATOMA EM PONTE
AVC hemorrágico em região de PONTE.
· Observa-se a lesão hiperdensa em região de Ponte
HEMORRAGIAS LOBARES (AVCH)
Quando é lobar pode ser também por hipertensão, mas a maior parte das vezes quando são lobares, é por angiopatia amiloide – que é muito comum em idoso - ou por MAVs.
Essas MAVs são vasos com aspecto de amora, os vasos vão se interligando um no outro causando uma mal formação.
As rupturas de AVC por MAVs normalmente ocorre em pacientes mais jovens (20 a 40 anos).
MAV/ANGIOPATIA AMIELÓIDE?
O que me ajudaria a fazer o diagnóstico se é uma MAV ou angiopatia amiloide?
Exemplo meu paciente tem 80 anos e tenho essa tomografia dele, vou pensar em uma angiopatia amiloide. Se caso for um paciente jovem, é mais provável que seja uma MAV.
TRATAMENTO
Todo o tratamento do AVC isquêmico também vale para o hemorrágico, com exceção dos anticoagulantes e antiplaquetários.
· Controlar pressão
· Controlar glicemia
· Controlar a temperatura para que não tenha febre
· Controlar hipertensão intracraniana cabeceira elevada, dar manitol, Glasgow abaixo de 9 intuba, ou seja, tratamentos para hipertensão intracraniana.
Mandar para o centro cirúrgico ou não?
· Se tiver um volume acima de 30 a 60 mL ou um diâmetro maior que 3cm em cerebelo deve-se realizar a cirurgia.
· Normalmente drenamos paciente com Glasgow entre 13 e 8. Abaixo de 8 pode até drenar, mas sabemos que a mortalidade nesses casos é muito alta.
· Drenar preferencialmente hematomas superficiais, preferencialmente até 1cm do córtex.
· MONITORIZAÇÃO DA PIC (PRESSÃO INTRACRANIANA) se for um AVC muito profundo e não tem como drenar, fazemos uma descompressiva
ATAQUE ISQUEMICO TRANSITÓRIO (AIT)
É quando ocorre uma obstrução do fluxo (seria um AVC isquêmico) só que o sangue consegue degradar o trombo e aí regride todos os sintomas em menos de 24 horas. É o que os leigos chamam de “ameaça de AVC”.
PRINCIPAIS RISCOS DE AVC (tanto para o isquêmico quanto para o hemorrágico e AIT)
· Hipertensão
· Doenças cardiovasculares
· Colesterol alto
· Tabagismo
· Obesidade
· Etilismo
INDIVÍDUOS COM MAIORES CHANCES DE TER AVC
· Idosos
· Hipertensos
· Cardíacos
· Diabéticos
· Fumantes/etilistas
· Obesos
· Sedentários