NEUROLOGIA - CEFALEIAS

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Epidemiologia 
• Pode atingir 90% da população; 
• 25% tem crises incapacitantes; 
• 4% com cefaleia crônica e diária. 
 
Classificação 
• Primárias (a dor é a própria doença) e secundárias (existe outra causa para a dor); 
• Agudas e crônicas; 
 
Sinais de alarme 
É necessário fazer uma boa investigação para confirmar se o paciente não apresenta uma meningite, uma neoplasia de SNC ou algum outro tipo 
de encefalite (fúngicas, virais). Podem ocorrer as vasculites de SNC também. 
 
• Aumento da frequência e intensidade; 
• Associação com vertigem ou incoordenação (é possível que essa dor não esteja sozinha, talvez tenha alguma lesão de território 
posterior, como no cerebelo, que estejam causando a dor > pode ser aumento da PIC ou lesão cérebro-vascular, talvez um processo 
expansivo); 
• Pioram com a manobra de Valsalva (aumento da PIC > cefaleias primárias não apresentam esse aumento, então, precisa-se 
investigar); 
• Acordam o paciente (nas primárias não é comum isso acontecer); 
• Início recente em maiores que 50 anos (primárias geralmente acometem pessoas na idade jovem e adulta); 
• Pacientes com câncer ou AIDS (imunodeprimidos > pensar nas doenças oportunistas e processos neoplásicos). 
 
 
Migrânea ou enxaqueca 
• Causa mais comum de cefaleia incapacitante; 
• Não é o tipo mais comum, mas, é o que mais leva o paciente a procurar ajuda; 
• 18% das mulheres e 6% dos homens; 
• Patogênese: ativação das fibras sensitivas geminais. 
o Sensibilização das terminações nervosas perivasculares > liberação de neuropeptídios (hoje em dia o neuropeptídio mais 
comum é o CGRP, outros como neuropeptídeo Y, Orexina A e B. existem medicamentos sendo estudados contra o CGRP, 
já que ele é muito importante na cascata da dor) > inflamação neurogênica > ativação das fibras sensitivas trigeminais. 
o Então o centro da ação parece ser a ativação das fibras sensitivas trigeminais, a partir daqui tudo começa a se perpetuar. 
• Critérios diagnósticos: 
A. Pelo menos 5 crises; 
B. Duração de 4 a 72 horas; 
C. 2 dos 4 critérios abaixo, pelo menos: 
i. Localização unilateral: 
i. Caráter pulsátil; 
ii. Intensidade moderada a grave; 
iii. Agravada pela atividade física. 
D. Um dos critérios abaixo, pelo menos: 
i. Náusea e ou vômitos; 
ii. Fonofobia e fotofobia; 
iii. Não atribuída a outro transtorno 
 
 
 
Migrânea ou enxaqueca com aura 
• As auras são fenômenos alastrantes corticais de disseminação lenta, mas, ocorrem geralmente antes da cefaleia ou associado a 
cefaleia. A duração é entre 5 e 60 minutos e depois vem a cefaleia; 
• Sintomas visuais positivos (escotomas cintilantes, algumas formas complexas como estrelas e mais elaboradas), negativos (perda 
da visão lateral antes da dor) ou ambos; o mais comum é que ocorram sintomas visuais em comparação aos sensitivos; 
• Sintomas sensitivos positivos (como uma hiperestesia), negativos (uma dormência, hipoestesia) ou ambos; 
• Afasias; 
• A grande diferença é que se identifica a migrânea já no momento da aura, mesmo sem dor > e já se pode tratar o paciente 
nesse momento; 
 
O que esperar da tomografia de crânio? 
• Normais > serve para excluir outras causas; 
 
Tratamento das crises agudas 
• Anti-inflamatório: o mais comum é cetoprofeno injetável em regime hospitalar; 
• Triptano: oral ou subcutâneo; 
• Dipirona: pode usar, principalmente em falta de triptano (1g = 2 ampolas EV); 
• Tramal: contraindicado. 
• Morfina: contraindicado (nenhum opioide é indicado, já que nos gânglios trigeminais não tem receptores eficazes para opioides, seria 
uma contrassenso). 
• Corticoides: dexametasona, por exemplo, em dores prolongadas. Não como abortivo, mas, para evitar a perpetuação da dor. 
• Clorpromazina: pode ser usado. 
• Antiemético: em casos de vômitos e enjoos somente. 
• Em casa: 
o Anti-inflamatório com triptano (ibuprofeno, cetorolac, naproxeno, diclofenaco e associar com narotriptano (2,5 mg 2x ao dia), 
sumatriptano. 
o Não usar o mesmo medicamento que o paciente já faz abuso (muito comum o abuso da dipirona); 
 
Tratamento profilático 
• Tem muito a ver com as atividades diárias: privação do sono, por exemplo; 
• Quando se tem 3 ou 4 episódios de dor no mesmo mês. Mesmo se for mais leve e muito incapacitante, pode-se usar mesmo assim o 
profilático; 
• Antidepressivos tricíclicos: o mais estudado para essa situação é a amitriptilina (25 mg 1 comprimido à noite) > começar com 10 mg 
e evoluir (pode causar sonolência, constipação, conjuntivas e mucosas mais secas). Nortriptilina: menos estudos, mas, com menos 
efeitos colaterais; 
• Betabloqueadores: propranolol, principalmente. Não fazer com tricíclicos juntos. Começar com um medicamento, assim que o 
paciente tolerar, aumentar a dose. Depois de tentar a dose máxima do medicamento e não haver resultado esperado, adicionar ou tro 
medicamento; 
• Anticonvulsivantes: estabilizam a membrana neuronal e canais iônicos, mas, não se sabe exatamente como agem no controle da 
dor. Deixam os neurônios nociceptivos menos sensitivos. Pode-se usar o Ac. Valproico, Topiramato e sempre começar com a menor 
dose terapêutica; 
• Bloqueadores de canal de cálcio: um antilabiríntico mais conhecido é a flunarizina. 
• Fundamental que seja abordado o modo de vida da pessoa > existem alguns gatilhos para a dor, como a alteração do sono . Orientar 
para que o paciente tenha uma rotina de sono, nesse caso. Jejum prolongado também está associado a enxaqueca. Cafeína, coca-
cola, chocolate, queijos amarelos, suco de uva, vinho tinto > todos podem desencadear a dor de cabeça. 
 
Cefaleia tensional 
• É a forma mais comum de cefaleia; 
• Paciente toma analgésico em casa e melhora, por isso não é comum chegar até o hospital. Normalmente é mais leve; 
• Prevalência de 35 a 78% nos adultos; 
• Raramente são graves. 
 
Diagnóstico 
• Critérios diagnósticos: 
A. Pelo menos 10 crises; 
B. Duração de 30 minutos a 7 dias; 
C. Dois dos seguintes critérios: 
I. Localização bilateral; 
II. Caráter em pressão/aperto; 
III. Intensidade leve a moderada; 
IV. Não é agravada pela atividade física. 
D. Fonofobia ou fotofobia ou náusea leve; 
E. Não atribuída a outro transtorno. 
 
Tratamento 
• Crises agudas: 
A. Anti-inflamatório e analgésicos comuns; 
• Tratamento profilático: 
A. Raros os casos que são necessários esse tipo de tratamento; 
B. Normalmente, quando necessário, usamos os tricíclicos como a amitriptilina e nortriptilina > principalmente quando existe a 
tendência de cronificação > cronificação: dor por mais de 15 dias em um período de 3 meses. 
 
Cefaleias autonômicas trigeminais: cefaleia em salvas 
• A mais dolorosa cefaleia primária; 
• Conhecida como a “cefaleia do suicídio”; 
• Prevalência ao longo da vida de 0,1%; 
• 15 casos por 100 mil pessoas; 
• 4 homens/1 mulher; 
• Aumento do risco em 14 a 39 vezes em familiares de primeiro grau; 
• Nesse caso, é possível diferenciar da migrânea, mesmo que a intensidade de ambas seja grande, pela movimentação do paciente 
devido à dor. Lembrando que na migrânea o paciente quer ficar quieto; 
• Fator de risco: tabaco. 
 
Patogênese 
• Ainda há muito para se progredir em relação à esse tipo de cefaleia; 
• O que se sabe é que há ativação da porção posterior do hipotálamo evidenciado no PET; 
 
Critérios diagnósticos 
A. Pelo menos 5 crises; 
B. Dor forte e muito forte unilateral (aqui é de um lado só, sempre, diferente da migrênea, que pode expandir para os dois lados), orbitária, 
supra-orbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos, se não tratada; 
C. Pelo menos um dos próximos critérios: 
I. Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento do mesmo lado; 
II. Congestão nasal/ou rinorreia ipsilateral; 
III. Edema palpebral ipsilateral; 
IV. Sudorese frontal e facial ipsilateral; 
V. Miose e/ou ptose ipsilateral (melhorou depois de um tempo, não deve enviar o paciente para a casa, obrigatoriamente pensar 
em hemorragia subaracnóidea). Pode ter algumacometimento do III par craniano (normalmente nesse caso acontece uma 
midríase. Na síndrome de Horner normalmente se tem uma miose); 
VI. Sensação de inquietude ou agitação. 
 
Tratamento 
• Crises agudas: 
o Normalmente duram de 15 minutos a 3 horas, então, até o remédio fazer efeito, a dor já passou; 
o Pode-se lançar mão do triptano subcutâneo (sumatriptano, 6 mg > resposta mais rápido); 
o Principalmente o oxigênio (em alto fluxo > 12 a 15 litros por minuto > em máscara, inclinado para a frente, fazendo inspiração 
profunda). Após 10 minutos o paciente terá remissão ou alívio da dor. 
• Tratamento profilático: 
o Basicamente se usa o verapamil (em doses altas, mas, pode levar à hipotensão e arritmias); 
o É comum na prática clínica o paciente ter o seu cilindro de oxigênior > quando acontecer a crise ele mesmo inspira o oxigênio 
para aliviar a dor; 
o Obrigatoriamente é necessário o exame de imagem para excluir uma hemorragia, já que o paciente chega relatando como a 
pior dor da vida. 
 
Autonômicas trigeminais: hemicrania paroxística 
Critérios diagnósticos: 
A. Pelo menos 20 crises; 
B. Dor forte e muito forte unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal, durando de 2 a 30 minutos, se não tratada; 
C. Pelo menos um dos seguintes critérios: 
I. Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilaterais; 
II. Congestão nasal e/ou rinorreia ipsilaterais; 
III. Edema palpebral ipsilateral; 
IV. Sudorese frontal e facial ipsilateral; 
V. Miose e/ou ptose ipsilateral; 
D. Superior a 5 crises por dia em mais da metade do tempo; 
E. As crises são completamente evitadas por doses de indometacina (anti-inflamatória). Fazer o teste com indometacina e se der 
resultado, é esse tipo de cefaleia; 
F. Não atribuída a outro transtorno. 
 
Autonômicas trigeminais: hemicrania contínua 
Critérios diagnósticos: 
A. Cefaleia por mais de 3 meses; 
B. Todas as características seguintes: 
I. Dor unilateral sem mudança de lado; 
II. Diária e contínua sem intervalos livres de dor; 
III. Intensidade moderada, porém, com exacerbações para a dor intensa. 
C. Acompanha-se de pelo menos um dos seguintes: 
I. Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilaterais; 
II. Congestão nasal e/ou rinorreia ipsilaterais; 
III. Miose e/ou ptose ipsilaterais; 
D. As crises são completamente evitadas por doses de indometacina; 
E. Não atribuída a outro transtorno. 
 
Autonômicas trigeminais: síndrome Sunct (short lasting unilateral neuralgiform attacks with conjunctival injection and tearing): 
Quando se tem injeção conjuntival ou lacrimejamento, chamamo de síndrome Suna (perceber que na Sunct é uma “e” outra e na Suna é uma 
“ou” outra). 
 
Critérios diagnósticos: 
A. Pelo menos 20 crises; 
B. Crises de dor unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal, em pontada ou pulsátil, durando de 5 segundos a 4 minutos, se não 
tratada; 
C. Acompanha-se de: 
I. Hiperemia conjuntival e lacrimejamento ipsilaterais; 
D. As crises ocorrem em frequência de 3 a 200 por dia; 
E. Não atribuída a outro transtorno. 
 
• Esse tipo de dor pode estar associado a tumores de hipófise e fossa posterior; 
• Relatos de bons resultados com lamotrigina, pregabalina, gabapentina e topiramato; 
 
Neuralgia do trigêmeo 
Dor bastante agudo que incapacita a pessoa. 
 
Critérios diagnósticos: 
A. Crises paroxísticas de dor que duram de uma fração de segundos a 2 
minutos, afetando uma ou mais divisões do nervo trigêmeo (quando 
atinge V1, é comum o paciente ir ao oftalmologista. No acomentimento 
de V2 ou V3 (mais comum), o paciente costuma procurar o dentista e 
até arrancam os dentes). É como um choque, um raio. Paroxística porque 
é desencadeada pelo toque (comer, escovar os dentes, paciente começa a 
emagrecer por evitar comer); 
B. A dor tem pelo menos uma das seguintes características: 
I. Intensa, aguda, superficial ou em pontadas; 
II. Desencadeada por fatores ou áreas de gatilho; 
C. Crises estereotipadas para cada paciente; 
D. Sem evidencia clínica de déficit neurológico; 
E. Não atribuída a outro transtorno. 
 
 
 
Tratamento farmacológico: 
• Carbamazepina: melhores resultados nos estudos e pode ser associada a outros medicamentos como pregabalina, lamotrigina, 
gabapentina, duloxetina, alguns tricíclicos, topiramato (estabilizar a membrana do neurônio); 
 
Tratamento neurocirúrgico: 
• Em casos refratários ao tratamento farmacológico; 
• Menos invasivas: como a ablação por radiofrequência; 
• Alguns casos: alça vascular comprimindo o nervo e causando a neuralgia > fazer a descompressão neurocirúrgica; 
• Outras formas mais invasivas. 
 
 
Cefaleia por abuso de analgésicos 
• Cefaleia presente em tempo maior ou igual a 15 dias por mês preenchendo uma das seguintes características: 
o Bilateral; 
o Em pressão/aperto (não pulsátil); 
o Intensidade de fraca a moderada; 
• Ingestão de analgésicos simples em tempo maior ou igual a 15 dias por mês por mais que 3 meses; 
• A cefaleia apareceu ou piorou acentuadamente durante o uso excessivo de analgésicos; 
• A cefaleia desaparece ou reassume o seu padrão prévio dentro de dois meses após a interrupção dos analgésicos. 
 
Tratamento: 
• Cortar os analgésicos > pode ser com o uso de corticoides em alta dose até desmamar totalmente os analgésicos; 
 
Neoplasias cerebrais (dentro das secundárias – red flags) 
• Aumento da frequência e intensidade; 
• Acima dos 50 anos; 
• Em imunocomprometidos; 
• Sinais de hipertensão intracraniana > dor progressiva devido à hipertensão, pode ter vômitos, edema de papila). 
 
Meningites 
• Febre; 
• Vômitos; 
• Sinais meníngeos; 
• Rebaixamento do nível de consciência; 
• Fazer exame de imagem e punção lombar obrigatoriamente. 
 
HSA 
• Cefaleia subida e de forte intensidade; 
• Sinais meníngeos (sangue é irritante cerebral); 
• Associação a alteração do nível de consciência; 
• Acometimento de pares cranianos (principalmente III e VII); 
• Tomografia mostra o sangramento nas cisternas e fissuras cerebrais. 
 
Hipertensão intracraniana idiopática 
• Pode não ter nada na imagem > como o pseudotumor cerebral > tratamento com cetazolamida ou derivação ventrículo ou 
lomboperitoneal, na tentativa de diminuir a hipertensão. 
 
Hipotensão intracraniana 
• Ocorre após a raquianestesia ou punção liquórica; 
• Tratamento com anti-inflamatório ou analgésico; 
• Se não tratar, fazer o PET, de forma a normalizar a hipotensão > pelo anestesista. 
 
Arterite de células gigantes 
• Geralmente pacientes mais idosos, acima de 55 anos; 
• Associados a polimialgia reumática, fadiga, disforia, febre baixa e perda de peso; 
• Claudicação da mandíbula; 
• Imediata resposta aos corticosteroides. 
 
Dissecção arterial 
• Associada ao trauma (na maioria das vezes não é associada a nada, é idiopática); 
• Associada a episódios de AVC; 
• Pode haver acometimento de nervo craniano (anisocoria com aumento da dilatação pupilar e diminuição do reflexo fotomotor e ptose 
palpebral); 
 
Outras: cefaleia associada ao esforço e induzida pela atividade sexual (se for a primeira vez, verificar a possibilidade de ocorrência de 
aneurisma) e cefaleia cardíaca.