Doença renal e urinária na gestação

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Doença renal e urináriaDoença renal e urinária
- Os rins e o sistema urinário apresentam inúmeras alterações
funcionais e anatômicas durante a gestação
Fisiologia renal na gestação
NA GESTAÇÃO
- A filtração glomerular e o tamanho dos rins aumentam de forma
significativa
> Aumento da TFG -> Redução da ureia e creatinina plasmáticas
- Fluxo sanguíneo renal aumenta em 50 - 85%, especialmente na
primeira metade da gestação
- Em poucas semanas após o parto, os parâmetros retornam aos níveis
pré-gestacionais
- Dilatação da pelve renal e dos ureteres -> A partir do primeiro
trimestre, mas se torna mais evidente no terceiro trimestre
- Redução significativa da peristalse dos ureteres -> Progesterona
- Aumento da capacidade vesical
- Aumento da frequência miccional -> Alterações hormonais no início da
gestação e ao final decorrente de fatores mecânicos
- Aumento médio do peso de 10 - 14 kg, sendo 7 - 9 L de água (4 a 6 L no
espaço extracelular) -> Aumento do volume circulante leva a: aumento
do volume plasmático e do líquido extracelular; aumento do DC
- Redução na absorção da glicose aliado ao aumento de sua filtração
glomerular pode levar à glicosúria
- Gestação se caracteriza por redução da osmolalidade
Infecção urinária na gravidez
- ITU é comum durante a gestação -> Até 10% das gestantes são
acometidas por algum episódio de infecção urinária ou bacteriúria
assintomática (BA)
- ITU pode ser classificada em
> Baixa: cistite e BA -> Representa risco importante de
desenvolvimento de pielonefrite aguda
> Alta: pielonefrite
- Gestantes são mais suscetíveis à infecção urinária
> Estase urinária -> Ação miorrelaxante da progesterona e
compressão mecânica do útero sobre os ureteres
> Alterações físico-químicas da urina -> Aumento da glicose,
aminoácidos e vitaminas na urina favorecem um meio propício
para o crescimento bacteriano
> Redução da imunidade celular na gestação
- A virulência das bactérias também é um fator importante na
instalação de um quadro de ITU
> Algumas cepas possuem fímbrias que facilitam a aderência
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
- Presença significativa de bactérias (>= 100.000/ uL) no trato urinário
na ausência de sintomas em duas amostras consecutivas de urina
- Prevalência de 2 - 10% em gestantes -> Rastreamento no pré-natal
- Fatores de risco:
> Baixo nível socioeconômico, multiparidade, atividade sexual,
diabetes, hemoglobinopatias, anormalidade do trato urinário, ITU
prévia à gestação e tabagismo
- Gestantes com BA não tratadas -> 20 - 40% desenvolverão ITU
sintomática, 25 - 50% poderão apresentar pielonefrite
- Tratamento de BA reduz a incidência de pielonefrite
- Bacteriúria assintomática é fator de risco independente para parto
pré-termo
- Rastreamento no PN:
> Exame comum de urina e pesquisa de substâncias sugestivas de
infecção (nitritos urinários, esterase urinária) apresentam baixa
sensibilidade e não devem ser utilizados
> Realização de urocultura na primeira consulta do PN
- Seguimento:
> Urocultura de controle uma semana após o término do
tratamento, se for negativa, a urocultura deve ser repetida
mensalmente até o término da gestação
- Profilaxia deve ser prescrita na presença de dois ou mais episódios de
ITU na gestação independente da presença ou não de fatores
predisponentes
> Nitrofurantoína 100 mg, ampicilina 500 mg ou cefalexina 500
mg VO uma dose à noite até duas semanas após o parto
CISTITE
- Presença de bactérias associadas a sintomas urinários baixos -> 1 - 2%
das gestantes
> Sintomas: disúria, urgência miccional, polaciúria, dor
suprapúbica, hematúria e urina fétida
- Diagnóstico de certeza só é feito com urocultura positiva, mas a
presença de esterase leucocitária, nitritos ou leucocitúria associada a
sintomas urinários sugere fortemente cistite
- A escolha do ATB no tratamento da cistite deverá ocorrer de acordo
com a bactéria isolada, a segurança gestacional do fármaco e o
antibiograma
> Evitar fármacos novos -> Falta de estudos com gestantes
> Paciente muito sintomática -> Pode-se iniciar nitrofurantoína
> Fluoroquinolonas não devem ser prescritas de rotina -> Alto
custo e EA raro de artropatia
> Sulfas devem ser evitadas após a 32ª semana de gestação
> Trimetoprima pode estar associada a defeitos do tubo neural e
cardiovasculares quando utilizada no primeiro trimestre
- Seguimento: 
> Deve ser realizada pelo menos uma urocultura de controle uma
semana após o tratamento e, depois, a cada dois meses, ou mais
frequentemente, na presença de fatores de risco
- Na suspeita diagnóstica, deve ser iniciado tratamento com
antimicrobiano EV em regime de internação hospitalar
> Hidratação com solução fisiológica
> Ampicilina 1-2 g 6/6 h é uma boa alternativa para iniciar o
tratamento
> Cefuroxima 750 mg 8/8 h tem sido a primeira escolha
> Aminoglicosídeos são fármacos de segunda linha -> Possível
ação ototóxica no feto
> Cefalosporinas de primeira geração não devem ser usadas no
pré-natal -> Profilaxia da infecção pós-cesariana
- Na ausência de resposta, deve-se investigar outros fatores (cálculo
renal e abscesso renal ou perinéfrico)
- Complicações sistêmicas têm maior probabilidade de ocorrer durante
a gestação
- Em pacientes portadoras de HIV e/ou usuárias de drogas injetáveis,
deve-se pensar também na possibilidade de pielonefrite tuberculosa 
> Caracteriza-se por: febre, disúria, polaciúria, piúria e hematúria
com urina estéril
- Profilaxia
> Indicada após a ocorrência de um episódio de PNA associada ou
não a fatores de risco
> Nitrofurantoína é o fármaco mais prescrito
> Orientação quanto a medidas de higiene, hidratação e micção
adequadas
TRATAMENTO DE ITU BAIXA NA GESTAÇÃO
- Ampicilina 500 mg 6/6 h por 3 - 7 dias
- Amoxicilina 3 g dose única ou 500 mg 8/8 h por 3 - 7 dias
- Cefalexina 2-3 g dose única ou 500 mg 6/6 h por 3 - 7 dias
- Clindamicina 300 mg 6/6 h por 7 dias
> SGB em pacientes alérgicas à penicilina
- Nitrofurantoína 100 mg 12/12 h ou 50 mg 6/6 h por 3 -7 dias
- Sulfametoxazol/trimetoprima 800/160 mg 12/12 h por 3 -7
dias
> Usar em caso de E. coli resistente
> Evitar no primeiro trimestre e após 32ª semana
- Fosfomicina 3 g dose única
- Ácido nalidíxico 500 mg 6/6 h 7 dias
> Evitar o uso
- Norfloxacino 400 mg 12/12 h 5 -7 dias
PIELONEFRITE AGUDA
- Infecção urinária que acomete o sistema coletor e a medula renal
- Ocorre em 1 -2 % das gestações -> Riscos maternos e fetais
- Uma das principais causas de hospitalização durante a gestação 
- PNA é mais prevalente na gestação do que fora dela -> Alterações
anatômicas e funcionais
- 2/3 das pacientes com PNA apresentam BA previamente
- Fatores de risco para PNA grave e sua recorrência -> Malformações do
trato urinário e cálculos renais
- Agente etiológico:
> E. coli é o mais comum, mas também podem estar envolvidos
outros gram - (Klebsiella e Enterobacter), bem como gram +
(Enterococcus faecalis e S. aureus)
- Diagnóstico:
> Suspeita clínica deve ser confirmada por meio da urocultura
> Sintomas -> Hipertermia, calafrios, náuseas/vômitos, dor
lombar, dor à percussão lombar (Giordano +), disúria, polaciúria,
urgência miccional e urina turva/fétida
> Leucocitúria, bacteriúria, leucocitose com desvio para a
esquerda, hemocultura + e aumento da creatinina sérica
TRATAMENTO DE PNA NA GESTAÇÃO
- Ampicilina 1 -2 g 4/4 h ou 6/6 h IV
- Gentamicina 3 -5 mg/kg/dia IV
> Atentar para a função renal
- Ampicilina/sulbactam 3 g/ 500-200 mg/kg/dia 6/6 h IV
> Uso reservado; opção para Acetinobacter; ajustar
para função renal
- Cefuroxima 750 mg 8/8 h IV
- NÃO UTILIZAR CEFAZOLINA
- Ceftriaxona 1 - 2 g/dia IV ou IM
- Cefepima 1 g 12/12 h; Mezlocilina 3 g 6/6 h; Meropeném, 1 g
8/8 h; Piperacilina 4 g 8/8 h; Imipeném 500 mg 6/6 h
> Reservados para casos graves
LITÍASE URINÁRIA
- Importante causa de internação durante a gestação
- Fatores associados:
> ITU crônica, hiperparatireoidismo, uropatia obstrutiva e HF de
litíase
- Litíase sintomática ocorre em apenas 25% dos casos, manifestando-se
mais comumente no segundo ou terceiro trimestres
- Necrose cortical bilateral é uma causa rarade IRA; geralmente ocorre
no início do 3º trimestre (entre 26-30 sem de IG)
> Caracteriza-se por -> Anúria ou oligúria graves, estando
associada a CID em casos de aborto séptico, descolamento
prematuro de placenta, embolia do líquido amniótico, PE grave e
feto morto retido
- Parâmetros para indicação de diálise:
> Potássio sérico > 6,5 - 7,0 mEq/L
> Bicarbonato sérico < 13 mEq/L
> Ureia > 120 mEq/L ou seu incremento em 30 mEq/L/dia em
pacientes sépticas
DOENÇA RENAL CRÔNICA
- Presença de lesão renal ou diminuição da função renal por um
período maior do que 3 meses
- Critérios para o diagnóstico de lesão renal na DRC
> Presença de proteinúria, hematúria, anormalidades histológicas
renais identificadas por biópsia ou anormalidades em exames de
imagem independentes da TFG
- Em geral, apresenta caráter progressivo
- Causas
> DM, HAS, glomerulopatias, doenças genéticas e obstrução
urinária; causa idiopática é bastante comum
- Classificada de acordo com a TFG e a albuminúria
> Importante para a avaliação da gravidade e estratificação de
risco de progressão da doença renal e de risco cardiovascular
> Quanto menor a TFG e maior a proteinúria, maior será o risco de
progressão da DRC para estágios mais avançados
- Na gestante, é heterogênea, em geral, associada à proteinúria e
hipertensão
> Maior risco de complicações quanto maior for a perda da função
renal
> Se houver hipertensão arterial grave ou creatinina elevada,
haverá risco de prematuridade, aumentando a taxa de
mortalidade perinatal
> A gestação com DRC aumenta o risco de PE, parto prematuro,
feto PIG e cesariana
- Manejo precisa envolver supervisão periódica, pronto tratamento de
qualquer processo infeccioso e rigoroso controle da PA
> Anemia é frequente e deve ser evitada -> Maior necessidade de
eritropoietina
> Hemodiálise
- Complicações incluem abortamento espontâneo, prematuridade, RCF,
polidrâmnio e defeitos cardíacos do feto
- Contracepção em mulheres não grávidas
- Sintomas
> Dor abdominal aguda em cólica no flanco é o sintoma mais
comum
> A dor costuma ser menos típica do que nas pacientes não
grávidas
> Grande parte das pacientes apresenta algum grau de
hematúria (macro ou microscópica)
- A principal localização dos cálculos é no ureter
- Mais de 90% dos cálculos possui cálcio na formação
- 40% das gestantes com litíase têm trabalho de parto pré-termo
- Diagnóstico:
> O exame de escolha é a USG de vias urinárias (baixa
sensibilidade, mas boa especificidade)
> RNM pode ser realizada com segurança e possui sensibilidade de
quase 100% no diagnóstico -> Uso restrito pelo alto custo
- Conduta
> Entre as pacientes sintomáticas, 70 - 80% têm cura espontânea
com manejo conservador (repouso, hidratação e analgesia)
> Intervenções cirúrgicas estão indicadas em casos sem melhora
da dor, com sepse ou obstrução unilateral
> Procedimentos cirúrgicos abertos são raramente indicados na
gestação, sendo usados apenas em casos de sepse grave em que
os demais procedimentos foram falhos
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
- Uma das doenças mais graves que acometem a gestante
- A maior parte dos casos acontecem no início ou no término da
gestação -> Altas taxas de mortalidade
- Fatores relacionados -> Hemorragias, sepse, PE grave, púrpura,
síndrome hemolítico-urêmica
- Classificação
> Pré-renal: forma mais frequente; resulta da hipoperfusão renal
leve ou moderada
> Renal
> Pós-renal: principal causa são os cálculos obstrutivos
- As principais patologias responsáveis pela IRA se devem a doenças
intrínsecas do rim (glomerulonefrite, PNA e amiloidose)
> Hipertensão arterial na gravidez pode ser complicada por IRA,
especialmente quando há síndrome HELLP ou descolamento de
placenta
> Fígado gorduroso agudo da gestação também é associado à
IRA
- IRA idiopática pós-parto é pouco comum; pode ocorrer até 10
semanas após o parto e o quadro se caracteriza por hipertensão,
aumento da creatinina e ureia, oligúria/anúria
TRANSPLANTE RENAL
- Mulheres em idade fértil após transplante renal -> Ciclos se
regularizam em cerca de 6 meses e o retorno a fertilidade pode ocorrer
em 30 dias após isso
- Anticoncepção
> Pílulas combinadas de baixa dosagem devem ser evitadas nas
mulheres com mais de 35 anos, hipertensas, cardiopatas,
diabéticas ou com lupus
> Minipílulas podem ser uma boa opção nas transplantadas com
CI para uso de estrogênio
> DIUs não devem ser usados em mulheres imunossuprimidas
- Idealmente, deve-se aguardar dois anos após o transplante para
permitir a gestação
- Não é recomendada uma segunda gestação após o transplante, pois
pode estar associada a uma taxa maior de complicações
- Pré-natal deve ser realizado por equipe multidisciplinar 
> Consultas a cada duas semanas até as 32 semanas e, após,
semanalmente até o nascimento
- Complicações na gestação:
> As taxas variam de acordo com a população
> Taxa de aborto varia de 11 - 24%; fetos mortos 1 -3%; RCF,
prematuridade, baixo peso ao nascimento, peso fetal inferior a
1500 g, PE, hipertensão crônica e cesariana
- Os principais cuidados com a gestante transplantada referem-se à
rejeição, à terapia imunossupressora e ao surgimento de PE e/ou
diabetes
- Gestantes transplantadas são predispostas a infecções virais devido à
imunossupressão