Resumo - HIV-AIDS

Prévia do material em texto

Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
PROBLEMA 4 – INTERMEDIÁRIA: 
VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) : 
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) 
é um tipo de retrovírus de RNA de 
replicação característica pela transcrição 
de seu material genético em DNA, que se 
incorporam ao genoma da célula hospedeira. 
Na família Retroviridae há sete gêneros, 
sendo que o HIV-1 e o HIV-2 fazem parte do 
Lentivirus. 
Esses vírus são linfotrópicos, ou seja, 
apresentam preferência por parasitar 
linfócitos, apresentando alta taxa de 
replicação, o que pode resultar em morte 
celular em todas as etapas da infecção. 
A síndrome da imunodeficiência humana 
adquirida (AIDS), nome dado à forma de 
maior gravidade associada à infecção por 
HIV, teve seus primeiros casos relatados no 
início da década de 1980, momento no qual 
houve grande estigmatização contra a 
população homossexual masculina, grupo 
bastante afetado pelo vírus em decorrência 
de comportamentos de risco para sua 
propagação (tendência que se reduziu com a 
progressão da epidemia). 
Na América Latina, o Brasil é o país 
com maior número de indivíduos 
vivendo com o HIV ou com AIDS, 
porém a incidência para o vírus tem 
se estabilizado, girando em torno de 
17,8 casos a cada 100 mil habitantes 
em 2019. 
O HIV consiste num patógeno sexualmente 
transmissível, se valendo de lesões na 
mucosa vaginal ou anal e da prática de 
sexo oral como portas de entrada para o 
organismo. O risco de transmissão é ainda 
maior em indivíduos afetados por outras 
ISTs e em pessoas vivendo com HIV 
(PVHIV) com alta carga viral. 
O uso de preservativos durante as 
relações sexuais de forma adequada 
consiste numa importante forma de 
prevenção para o contágio por HIV, 
além de auxiliar a frear a 
disseminação de outras ISTs. 
O compartilhamento de agulhas e 
seringas também representa um 
comportamento favorável à transmissão do 
vírus, principalmente dentre usuários de 
drogas intravenosas. Graças à via de 
transmissão hematológica, são aplicados 
testes de triagem sorológica em bancos 
de sangue, o que, associado à triagem 
clínica, reduziu o risco de contaminação. 
Profissionais de saúde também 
podem ser alvo da transmissão 
sanguínea do HIV, principalmente por 
meio de acidentes com materiais 
perfurocortantes, justificando a 
existência de protocolos internos de 
descarte e encaminhamento para a 
profilaxia pós-exposição (PEP) 
frente a possíveis situações de risco 
O HIV é um vírus envelopado com duas fitas 
simples de RNA, o que favorece sua 
replicação gênica acelerada. O núcleo viral 
é formado pelas proteínas p24 (de fácil 
detecção, utilizada com alvo no diagnóstico 
da infecção), p7/p9, o material genético já 
descrito, e por três enzimas virais de suma 
importância (protease, transcriptase 
reversa e integrase). Englobando essa 
estrutura encontra-se uma matriz de 
proteína p17. Por fim, o envelope do vírus é 
formado, dentre outras estruturas, por 
glicoproteínas gp120 e gp41, cruciais para 
a entrada celular. 
No genoma proviral do HIV é possível 
observar os genes gag, env e pol, 
responsáveis pela codificação de proteínas 
do vírus (os dois primeiros associados à 
estrutura viral, e o último, às enzimas). Seus 
produtos devem ser clivados pela protease 
 Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
viral de forma a compor estruturas ativas e 
maduras. 
Alguns outros genes importantes são: 
 Tat (transativador): seus produtos 
intensificam a capacidade de 
proliferação viral; 
 Nef: age estimulando a quinase 
intracelular, impedindo a ativação de 
células imunes, sendo fundamental para 
a continuidade da infecção; 
 Vpr: é responsável por estimular a 
expressão de proteínas virais e a 
migração nuclear do vírus, que 
promove a interrupção do ciclo celular 
em G2. Essa fase permite que o DNA do 
HIV seja transcrito de forma mais intensa; 
 Vpu: é uma fosfoproteína específica do 
HIV que favorece a degradação de 
linfócitos TCD4 recém-sintetizados e 
estimula a liberação de novos vírions 
pelas células parasitadas. 
 
Representação esquemática do HIV 
A integração de DNA viral é decorrente da 
presença de regiões denominadas como 
LTR (long term repeat), formadas por 3 
domínios: U3 (presença de sítios de ligação 
para fatores de transcrição celulares 
diversos), U5 e R, no qual se encontra a 
sequência TAR na qual se liga a tat, 
iniciando assim a transcrição viral. 
A variabilidade genética encontrada no HIV 
é produto da ação diminuída da polimerase 
viral, permitindo assim a perpetuação de 
mutações em seu código genético, 
principalmente das estruturas que compõem 
o envelope viral. Toda essa situação 
dificulta a resposta imune do organismo 
ao vírus. 
ENTRADA E REPLICAÇÃO VIRAL: 
O início da infecção pelo HIV ocorre a partir 
da interação entre o vírus e uma célula 
humana susceptível (normalmente 
linfocitária). A estrutura viral se adere à 
membrana plasmática do linfócito T CD4 
por meio da gp120 e penetra no 
citoplasma a partir da interação da gp41 
com receptores de citocinas. Com essa 
fixação, a membrana de ambas estruturas se 
fusiona, o que permite a liberação do 
material genético e das proteínas virais. 
Células dendríticas não são 
infectadas pelo HIV, mas representam 
o seu principal reservatório 
extracelular, promovendo o contato 
com linfócitos presentes tanto em 
linfonodos quanto na própria mucosa. 
A presença de sítios de interação com 
lecitinas permite que o HIV infecte 
outros tipos celulares sem o receptor 
CD4, principalmente do epitélio da 
vagina ou do ânus. 
 
Mecanismo de adesão e penetração celular pelo HIV 
A transcrição reversa é iniciada no 
citoplasma com a presença de um primer 
(normalmente o RNA transortador de lisina), 
dando origem ao cDNA (DNA compleentar), 
que se mantém latente em linfócitos T CD4 
em repouso e, naquelas estruturas em fase 
 Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
proliferativa, se funde ao núcleo do 
hospedeiro pela ação da integrase. 
Com o sequestro celular, se inicia a 
expressão de genes patogênicos, 
mediada tanto em organelas específicas 
quanto no próprio citoplasma. O mRNA viral 
é transcrito inicialmente de forma lenta, com 
foco nos reguladores do ciclo viral, as 
proteínas tat, rev e nef. 
Com o aumento da concentração de tat, a 
célula eleva a velocidade de transcrição, 
expandindo as fitas de RNA mensageiro, que 
serão degradadas no retículo 
endoplasmático rugoso em mais proteínas 
regulatórias, que se dirigem ao citoplasma 
por meio da inibição da lise reticular 
associada à proteína rev. 
 
Mecanismos regulatórios da transcrição gênica e de 
tradução de proteínas do HIV 
Após a produção segmentada dos diversos 
componentes do vírus, a fase final da 
replicação promove o processamento e a 
organização de suas cadeias proteicas, com 
a formação de gp120 e gp41 no complexo 
de Golgi e de proteínas percussoras gag 
e gag-pol em ribossomos livres, ambos os 
produtos sendo rediecionados por 
quimiotaxia à membrana plasmática, de 
onde são liberados para o meio extracelular. 
Fora dos linfócitos T CD4, os vírus passam 
por um processo de maturação, no qual 
proteases clivam algumas proteínas 
percussoras em suas formas ativas, 
remodelando assim a estrutura do HIV, 
que se torna infectante. 
A replicação viral exacerbada é 
responsável por iniciar um processo 
progressio de disfunção de linfócitos T 
CD4 (efeito citopático), mecanismo a partir 
do qual se instalam a maior parte das 
complicações observadas na AIDS, como as 
infecções oportunistas. Esse efeito, no 
entanto, é lento, de forma que a contagem 
sérica dessas células não se altere 
bruscamente. 
Assim, percebe-se que a destruição celular 
imune está também correlacionada a outros 
processos, como a citotoxicidade mediada 
por anticorpos, a autoimunidade e a 
formação deaglomerados sinciciais de 
células por apoptose. Esse último 
mecanismo se instala a partir da 
degradação e alteração da 
permeabilidade da membrana plasmática, 
promovendo reações oxidativas deletérias. 
Além disso, o HIV inativa a Bcl-2, 
proteína antiapoptótica, enquanto 
incentiva a expressão de 
substâncias lesivas tanto na célula-
alvo quanto em suas vizinhas. 
 
Formas de degradação linfocitária inducidas pela 
infecção por HIV 
A produção de novos linfócitos T CD4 é 
reduzida, uma vez que a infecção alcança a 
medula óssea, de forma que a proteína tat 
iniba os processos de divisão celular. 
Além de todos os impactos à formação 
linfocitária, a função dessas células também 
é afetada, com diminuição da produção de 
 Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
IL-2, menor diferenciação celular, com 
tendência para o fenótipo Th0, 
produuzindo citocinas comuns a ambos os 
clones Th1 (IL-2, TNF-α e IFN-γ) e Th2 (IL-4, 
IL-5, IL-10 e IL-13). 
 
Representação da paogênese do vírus HIV, 
associada às fases de progressão da doença 
Os linfócitos T CD8, citotóxicos, são 
afetados por meio de lesões diretas, por 
apoptose, mediada pela interação com as 
células T CD4, que expressavam indutores 
de morte celular ou pela ação viral em 
receptores específicos (nas células não 
infectadas). Essas estruutras também 
apresentam atividade reduzida, afetando 
sua capacidade de lise de estruturas 
alteradas. 
As céulas NK apresentam diminuição 
de atividade proporcional ao 
aumento da carga viral, com 
redução de sua capacidade funcional 
e numérica. 
Por sua ampla dispersão no organismo, os 
macrófagos também representam alvos 
importantes para o HIV e, quando infectadas, 
sofrem com depleção da ação fagocitária, 
que interfere na capacidade de lise 
antigênica, e desregulação na produção de 
citocinas. Esse processo também está 
relacionado ao desenvolvimento de 
infecções oportunistas no futuro do 
acometimento viral. 
Há também comprometimento aos 
neutrófilos, que se tornam menos 
capazes de induzir o estresse 
oxidativo, a degranulação e a 
fagocitose/lise baceriana. 
Por fim, os linfócitos B também são 
afetados, havendo uma resposta de 
hipergamaglobulinemia frente à infecção 
por HIV. No entanto, esses anticorpos são 
pouco eficazes, e os plasmócitos são 
ativados de forma intensa e não 
direcionada, Tal fenômeno é resltado tanto 
da ação direta do HIV quanto do 
acometimento de células T CD4, que 
auxiliam (fisiologicamente) na ativação 
destas primeiras. 
 
Principais alterações imunológicas associadas à 
infecção por HIV 
Um dos mecanismos pelos quais o HIV 
consegue se dispersar entre as células do 
sistema imune é a opsonização viral, que 
 Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
facilita a conexão do vírus à linfócitos e 
leucócitos diversos, que apresentam 
receptores próprios a essas estruturas 
antigênicas. Além disso, a ativação dessa 
cascata leva à liberação de anafilotoxinas, 
mediadores pró-inflamatórios capazes de 
acionar macrófagos, já descritos como 
vulneráveis ao HIV. 
 
Capacidade da resposta imune por fração 
leucocitária na cronologia da infecção por HIV 
QUADRO CLÍNICO E FASES DA INFECÇÃO POR HIV: 
A infecção aguda pelo HIV se inicia após 
cerca de 3 semanas do contaro com o vírus, 
persistindo por 14 dias, regredindo de 
forma espontânea. Essa etapa apresenta 
sintomatologia genérica, semelhante a 
várias outras infecções virais, como febre, 
perda de peso, adenopatia, 
hepatoesplenomegalia, faringites, rash, 
dor muscular e cefaleia, dentre outros. 
Graças à essa apresentação, o 
paciente raramente busca auxílio 
médico, e, quando o faz, a infecção 
por HIV nem sempre está incluida nas 
possibilidades de diagnóstico. 
Assim como os sintomas, as alterações 
laboratoriais iniciais são inespecíficas e 
temporárias, com presença de linfopenia ou 
linfocitose, linfócitos atípicos, 
plaquetopenia e aumento das enzimas 
hepáticas. A viremia é elevada, e há uma 
redução na contagem de linfócitos T CD4. 
Após 2 a 12 semanas dessa manifestação 
inicial, a resposta imune do paciente se 
fortalece, sendo possível conter 
momentaneamente a progressão da 
replicação do vírus, com queda da carga 
viral e aumento da contagem de linfócitos. É 
estabelecido um ponto de equilíbrio entre a 
morte linfocitária e a renovação dessa fração 
de leucócitos. 
Nessa etapa, denominada çatência 
clínica, a maior parte dos portadores 
do vírus encontra-se assintomática, 
mas em alguns indivíduos é 
observada linfadenopatia 
generalizada. A duração desse 
período é intimamente dependente 
da manutenção dos achados 
laboratoriais do ponto de equilíbrio. 
Quando a destruição celular volta a suerara 
capacidade de reposição, sintomas 
constitucionais começam a se mostrar 
evidentes, como dermatite seborreica, 
reativação do herpes-zóster e monilíase 
oral, demarcando o início do período de 
crise, após 5 a 10 anos da infecção inicial. 
 
Sintomas constitucionais e a evolução da depleção 
de linfócitos (> 200/mm³ já indica AIDS) 
Caso a capacidade de reação imunológica 
do paciente siga em queda, o quadro 
rapidamente evolui para a AIDS, síndrome 
da imunodeficiência adquirida, marcada pelo 
aparecimento de infecções oportunistas e 
pela contagem de células T CD4 < 
200/mm³. 
 Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
 
Contraposição entre a viremia por HIV e a contagem 
de linfócitos durante o curso da infecção 
A denominação “infecções 
oportunistas” está associada tanto à 
maior propensão ao 
desenvolvimento de quadros 
parasitários, bacterianos e virais, 
quanto ao surgimento de neoplasias, 
dentre as quais se destacam o 
sarcoma de Kaposi (câncer que 
causa lesões na pele [principalmente 
nariz, lábios e garganta], nos gânglios 
linfáticos e em órgãos internos) e 
linfomas cerebrais. 
 
Principais quadros clínicos oportunistas 
associados à AIDS 
 
Sarcoma de Kaposi no nariz de um pacinete 
com infecção por HIV/AIDS 
A maior parte dos pacientes infectados por 
HIV apresentam evolução típica, seguindo o 
perfil supracitado, porém há uma fração de 
portadores denominados portadores 
rápidos (6% do total), que desenvolvem a 
AIDS em menos de 3 anos. Outro grupo 
também se destaca, o de progressores 
lentos (5% dessa população), que, de forma 
oposta aos primeiros, não manifestam a 
evolução da infecção mesmo após mais 
de 10 anos. 
DIAGNÓSTICO: 
O diagnóstico da infecção por HIV se dá por 
meio da detecção laboratorial de anticorpos 
específicos anti-HIV, por sorologia, ou pela 
identificação direta viral, seja por meio de 
hemocultura ou amplificação molecular, 
sendo o primeiro método o mais indicado. 
 
Curva de detecção de marcadores diagnósticos para 
o HIV ao longo das primeiras 16 semanas 
O teste de Western-Blot é um modelo 
imunoenzimático capaz de detectar 
anticoorpos específicos por meio da análise 
da aglutinação entre o alvo da pesquisa e 
uma base de nitrocelulose impregnada pelo 
antígeno. Para a detecção do HIV, os 
possíveis resultados são: 
 Amostra reagente: presença de ao 
menosduas bandas coradas de gp160, 
gp120, gp41 e p24; 
 Amostra não reagente: ausência total 
de bandas; 
 Amostra indeterminada: padrões 
alheios aos mencionados anteriormente, 
requerindo a realização de outro teste. 
 Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
 
Representação do processo de realização do teste 
de Western-Blot 
Frente à possibilidade de soroconversão 
recente, é indicado que uma nova amostra 
seja coletada após 30 dias do primeiro 
teste, utilizando o mesmo método ou outra 
forma de detecção. 
Caso todas as etapas para a detecção 
do HIV-1 (tipo viral mais comum) 
tenham sido executadas e 
apresentem resultado negativo, frente 
à suspeita clínico-epidemiológica 
para a infecção por HIV/AIDS, é 
recomendada a aplicação de testes 
para HIV-2.A detecção de anticorpos anti-HIV em 
crianças < 18 meses não significa 
infecção, uma vez que pode ocorrer a 
transferência de antiorpos maternos pela 
placenta. Nesse grupo, o diagnóstico só é 
confirmado na presença de RRNA viral. 
Testes rápidos podem ser utilizados como 
métodos de triagem para pacientes com 
suspeita de infecção por HIV, uma vez que 
sua sensibilidade e especificidade são 
elevadas. Mesmo assim, resultados 
positivos devem ser confirmados 
sorologicamenre. 
O uso de testes rápidos é útil 
principalmente em situações cuja 
resposta seja determinante para a 
implementação de medidas 
profiláticas urgentes, como 
anteriormente ao parto ou em caso de 
acidentes biológicos. 
Com a confirmação do diagnóstico, o 
paciente deve ser informado de forma 
individual e acolhedora, ofertando apoio 
emocional e orientações acerca da doença e 
do tratamento a ser implementado, 
reforçando a necessidade de adesão 
terapêutica e de informação aos parceiros 
sexuais do indivíduo. 
A anamnese e o exame físico que 
seguem o diagnóstico devem ser 
bastante detalhadas,identificando 
possíveis fatores que 
potencializem o acometimento 
viral, como infecções prévias por 
tuberculose, por exemplo, ou hábitos 
de risco, como o uso de drogas de 
abuso e o estado vacinal incompleto. 
 
Protocolo para o diagnóstico de infecções por HIV 
ANTIRRETROVIRAIS: 
O tratamento de pacientes com infecção 
por HIV/AIDS é baseado no uso de 
antirretrovirais, que têm como objetivos a 
supressão sustentada da replicação viral, 
a redução da morbimortalidade e a 
extensão da sobrevida do portador. Os 
adeptos dessa terapêutica também 
 Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
apresentam melhorias na qualidade de vida, 
com recuperação da função imunológica 
e diminuição da capacidade de 
transmissão do vírus. 
Espera-se que a carga viral esteja 
abaixo dos limites de detecção em 
até 12-24 semanas após o início do 
regime medicamentoso. 
Recomenda-se o tratamento com 
antirretrovirais para todos os pacientes 
HIV-positivos, sintomáticos ou 
assintomáticos, com contagem de 
linfócitos T CD4 <350/mm³. 
Atualmente, podem ser encontradas seis 
classes de antirretrovirais, a saber: 
 Inibidores nucleosídeos/nucleotídeos 
da transcriptase reversa (INTR) – 
Abacavir, Didanosina, Estavudina, 
Lamivudina, Tenofovir e Zidovudina: são 
a base da terapia antirretroviral, sendo 
utilizados junto a outras diversas classes 
de medicamentos, normalmente em 
pares formulados conjuntamente, 
reduzindo assim a carga diária de 
comprimidos para o paciente. 
O mecanismo de ação desses fármacos 
consiste na inibição competitiva da 
transcriptase reversa viral, com a 
inserção do medicamento na cadeia de 
DNA suprimindo os sítios de ligação 
dessa enzima. Dentre os feitos 
colaterais destacam-se a toxicidade 
mitocondrial e a reação consequente de 
acidose lática e comprometimento à 
função hepática. 
 Inibidores não nucleosídeos da 
transcriptase reversa (INNTR) – 
Delaverdina, Efavirenz, Etravirina, 
Nevirapina e Rilpivirina: esses tipos de 
fármacos se ligam diretamente à 
transcriptase reversa do HIV, inibindo a 
atividade da DNA-polimerase viral sem 
que seja necessária a fosforilação e 
interação do medicamento com a cadeia 
de material genético. Os efeitos colaterais 
associados a esses compostos são 
exantemas cutâneos e distúrbios 
gastrintestinais, bem como possíveis 
interações medicamentosas 
decorrentes da competitividade pelo 
citocromo P450, onde ocorre seu 
metabolismo. 
 Inibidores da protease (IP) – 
Atazanavir, Darunavir, Indinavir, 
Fosamprenavir, Lopinavir, Nelfinavir, 
Ritonavir, Saquinavir, Tipranavir: esses 
compostos impedem que as preoteínas 
percussoras de gag e pol sejam 
convertidas em suas formas ativas, 
que estimulam o brotamento do HIV. 
Assim, o vírus mantém-se em seu estágio 
imaturo, não infectante. Não há 
necessidade de ativação intracelular. 
Os fármacos pertencentes a essa classe 
estão associados à ocorrência de 
alterações genotípicas virais 
específicas, reduzindo assim sua 
efetividade, o que impede a monoterapia. 
De forma geral, os efeitos colaterais 
correspondem a náuseas 
leves/moderadas e dislipidemia, 
decorrente de alterações no padrão de 
distribuição de gordura corporal 
(obesidade central e aspecto 
cushingoide). Há também possibilidade 
de perturbações na função cardíaca, 
evidentes ao ECG. 
 Inibidores de entrada e fusão - 
Enfuvirtida, Maraviroque: tais 
medicamentos permitem a inibição do 
acoplamento e penetração celular do 
vírus em diversas etapas, como a 
modulação da conformação de gp120 
(fixação à membrana), a ligação com 
receptores de quimiocinas CCR5, e a 
expressão de gp41 (fusão das 
membranas plasmáticas). Seus 
principais efeitos colaterais podem ser 
representados por irritação do sítio de 
injeção e manifestações sistêmicas de 
 Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
intensidade diversa, como náuseas, 
cefaleia e tonturas. 
 Inibidores da integrase de 
transferência de filamento (INTF) - 
Dolutegravir, Elvitegravir, Raltegravir: a 
ação desses medicamentos ocorre a 
partir da inibição da etapa final de 
integração entre o DNA viral ao núcleo 
da célula do hospedeiro. A tolerância 
normalmente é elevada, com efeitos 
colaterais comuns sendo representados 
por cefaleia, náusea e, de forma branda 
e menos frequente, alterações 
neuropsiquiátricas. 
 
Pontos de ação dos antirretrovirais no ciclo de vida 
do HIV 
O tratamento antirretroviral (TARV) tem 
taxa de sucesso mais elevada quando 
implementado em esquemas simples, com 
menor incidência de efeitos adversos, de 
forma a potencializar a adesão 
terapêutica. Assim, a primeira prescrição 
fornecida a pacientes não-tratados 
consiste na associação de dois INTR 
associados a um INNTR. 
Os INTR podem ser substituídos por 
um inibidor de protease 
intensificado com uso de ritonavir 
(IP/r), cuja ação é modulada pela 
interação de alta afinidade entre o 
ritonavir e o citocromo P450, 
permitindo a administração de 
doses menores em intervalos 
amplos. 
Os medicamentos escolhidos para 
esse esquema primário são a a 
lamivudina (3TC) e o tenofovir (TDF), 
e um INTF, representado pelo 
dolutegravir (DTG). 
Os principais efeitos 
colaterais associados a essa 
combinação de medicamentos 
estão associados à função 
renal do indivíduo, que se torna 
ainda mais relevante quando 
há o uso simultâneo de outras 
medicações com impacto à 
saúde dos néfrons. 
 
Principais esquemas típicos de TARV empregados 
atualmente 
O dolutegravir (DTG) apresenta alta 
potência, barreira genética contra 
mutações, administração diária única e 
poucos efeitos adversos, o que garante 
uma terapia segura. No entanto, seu uso é 
contraindicado durante a gestação ou se 
há suspeita de gravidez, pois pode 
intensificar o risco de malformações fetais. 
Esse medicamento deve ser 
administrado junto à suplementação 
de ferro e cálcio (ou acompanhado 
por alimentos), e sua utilização pode 
causar o aumento da concentração 
sérica de metformina, que deve ter 
 Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
sua dose ajustada peara manutenção 
do controle glicêmico. 
Mães vivendo com HIV podem fazer 
uso de efavirenz (EFV) como 
substituto do DTG, com baixo risco 
de toxicidade e posologia favorável 
com dose única diária. Como 
desvantagens inserem-se risco para 
resistência em tratamentos 
primários e a incapacidade de 
resistir a variações no código 
genético viral. 
Em pacientes com contraindicações ao uso 
de TDF/3TC, esse primeiro fármaco pode ser 
substituído pelo abacavir (ABC), porém 
sua implementação só deve ser realizada em 
pacientes com resultado negativo para o 
alelo HLA-B*5701, que é associado a 
reações de hipersensibilidade. 
Outra associação comum é a zidovudina + 
lamivudina (AZT/3TC),que possui eficácia e 
segurança comparáveis com os 
esquemas anteriores, sendo normalmente 
bem tolerada e encontrada sob a forma de 
apenas um comprimido, facilitando a adesão. 
Os efeitos adversos associados ao 
AZT estão associados a alterações 
metabólicas, como hiperlactatemia e 
acidose lática, e hematológicas, o 
que justifica a substituição 
medicamentosa frente a casos de 
anemia ou neutropenia. 
 
Terapêuticas antirretrovirais alternativas em adultos 
A falha terapêutica pode ocorrer tanto por 
parâmetros virológicos, que implicam na 
seleção de vertentes virais resistentes aos 
antirretrovirais e na não manutenção da 
carga viral indetectável (qualquer valor > 
400 cópias/mL após 24 semanas ou superior 
a 50 cópias/mL em 48 semanas); 
imunológicos, associados à queda de 
células CD4 superior a 3%; ou clínicos, 
marcados pela piora do estado clínico do 
paciente ou pelo aparecimento de doenças 
oportunistas após 4 meses da 
implementação da TARV. 
A detecção de aumento da carga 
viral deve ser confirmada por ao 
menos mais dois exames antes da 
troca terapêutica, com um intervalo 
mínimo de 4 semanas após 
doenças ou vacinas. 
O surgimento de infecções 
oportunistas em fases precoces do 
tratamento pode ser sinal da 
síndrome de reconstrução imune, 
caracterizada por respostas 
inflamatórias a quadros de evolução, 
até então, subclínica. 
Ainda que a falta de adesão seja o 
principal motivo associado à falha 
terapêutica, esta também pode ocorrer pela 
resistência viral aos medicamentos, por 
disfunções na absorção intestinal, 
interações com outros fármacos ou estado 
avançado da doença. 
Se a não adesão for fruto de 
problemas com a tolerabilidade aos 
fármacos, alguns medicamentos 
podem ser prescritos como forma de 
reduzir os efeitos adversos, como 
antidiarreicos ou anti-histamínicos. 
A troca do princípio ativo deve 
respeitar a mesma classe 
farmacológica e potência do 
composto anterior. 
A genotipagem do HIV pode representar um 
método adjuvante para a escolha adequada 
de novos esquemas terapêuticos frente ao 
insucesso primário. Esse exame detecta 
mutações nos genomas do vírus que o 
 Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
torna resistente a alguns antirretrovirais, 
podendo ser realizados em pacientes com 
viremia mínima de 1000 cópias/mm³. Esse 
teste pode ser indicado, de forma prévia ao 
tratamento, para: 
 Infecções por parceiro em uso de 
TARV (detecção de mutações iniciais); 
 Gestantes HIV-positivo; 
 Crianças infectadas por HIV; 
 Coinfecção entre tuberculose e HIV.