MIELOMA MULTIPLO OFICIAL

Prévia do material em texto

ESTRUTURA DAS IMUNOGLOBULINAS 
MIELOMA MULTIPLO 
LAÍS CRISTINA – CURSO DE MEDICINA 
 
 Os plasmócitos são células capazes de produzir e secretar imunoglobulinas, ou 
anticorpos. Quando há multiplicação de um clone plasmocitário, aparece no plasma um pico de 
imunoglobulina específica. 
 Tipicamente acompanhada pela produção monoclonal de imunoglobulina – a 
produção normal é a policlonal. 
o 55% IgG 
 Os plasmócitos produzem imunoglobulinas. Ao todo são 5 classes: IgG, IgE, IgD, IgM e 
IgA. 
 A detecção da proteína monoclonal pode ser feita no soro e/ou na urina 
 Efeitos: dor óssea, anemia, suscetibilidade à infecções, hipercalcemia, insuficiência 
renal. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Representa 1% de todas as doenças neoplásicas 
 13% dos canceres hematológico 
 > 50 anos mais afetada 
 Homens 
 Neoplasia mais comum em negros 
 Em pacientes < 60 anos, a sobrevida média em 10 anos é de aproximadamente 30% 
 
FATORES DE RISCOS 
 Exposição a pesticidas e radiação 
 Mineiros 
 Não há uma associação viral 
 Parentes de primeiro grau de portadores de mieloma 
 Obesidade 
 Maior incidência em pacientes com HIV 
 Gamopatia de significado indeterminado (o indivíduo tem proteína monoclonal no 
soro ou na urina, mas não possui o mieloma, sendo uma possível condição prévia): 1/3 
dos casos emergem de alguma desordem monoclonal pré existente. 
 
 
São proteínas compostas por quatro cadeias polipeptídicas, duas cadeias pesadas e duas leves. 
Cada cadeia possui em sua extremidade a região variável (V), que confere especificidade do 
anticorpo ao seu antígeno e, na outra extremidade, a região constante (C). 
 Os isótopos de cadeia pesada são a base para a classificação da imunoglobulinas em 5 
classes: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. 
 
PATOGÊNESE 
PLASMOCITOSE MEDULAR + GAMOPATIA MONOCLONAL + LESÕES DE ÓRGÃO ALVO 
 O clone neoplásico origina-se do linfócito B 
 Os linfócitos B são gerados e maturados na MO, logo após, deslocam-se para órgãos 
linfoides secundários, como linfonodos e baço. 
 O clone neoplásico pode surgir inicialmente no tecido linfoide, porém só irá proliferar 
na MO. 
 Células de Mott – “Células do mieloma”, alguns com morfologia semelhante aos 
plasmócitos normais e outros com características atípicas, plasmócitos grandes, 
binucleados ou trinucleados, com vacúolos citoplasmáticos. 
 As células do mieloma se proliferam na MO, ocupando espaço das células 
hematopoiéticas. Liberando substâncias que inibem a proliferação dos eritroblastos 
(anemia e eventual pancitopenia) e ativam osteclastos (células responsáveis pela 
reabsorção óssea). 
 A IL 6 é uma citocina fundamental para proliferação das células mielomatosas. 
 Em 50% dos casos, pode haver anomalias citogenéticas: trissomia do 9, translocações. 
A deleção 17p confere péssimo prognóstico. 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
O quadro clínico inicial pode ser indolente ou agressivo 
 Pode ser assintomático nos estágios iniciais 
 Dor óssea é a principal queixa – principalmente na região lombar, sendo menos 
comum nas extremidades. Intermitente e refratária aos AINEs. Geralmente movimento 
– dependente. 
 Lesões esqueléticas - lesões líticas, arredondadas do tipo “insuflantes”. 
o As lesões ósseas do mieloma geralmente não são detectadas pela cintilografia 
óssea, visto que a atividade osteoblástica está inibida, não havendo nova 
formação óssea. 
o O Rx, TC e RNM, bem como PET scan são os exames de imagem capazes de 
detectá-las. 
 Dor lombar e anemia em idosos – obrigatória investigação de mieloma múltiplo 
 Principais manifestações: anemia, infecções frequentes, lesões ósseas, insuficiência 
renal. 
 Hipercalcemia 
 Hiperviscosidade quando o componente monoclonal está muito elevado. 
o Gerando sintomas de cefaleia, fadigam distúrbios visuais, papiledema, 
epistaxe, hemorragias retinais, zumbidos auditivos e ataxia. 
 Infecções frequentes são as principais causas de morte no MM. 
 Compressão medular – considerada uma emergência oncológica, necessita de 
tratamento imediato com corticoterapia em alta dose, dexametasona, e assim que 
possível, radioterapia. 
 Insuficiência renal aguda – aumento de ureia e creatinina 
 Síndrome de compressão medular 
 Fratura óssea 
 Sepse 
 Coma 
 
1. A doença acomete múltiplos focos da MO funcionante. Presentes nas costelas, coluna 
vertebral, esterno, clavículas, ossos do crânio, pelve, escápulas e extremidades proximais. 
Esses ossos podem ser fonte de dores, fraturas e lesões líticas. 
2. A anemia é decorrente tanto da ocupação da MO, como dos fatores inibitórios da 
eritropoiese. 
3. 80% dos casos podem aparecer cadeias leves na urina – Proteina de Bence Jones 
4. A destruição óssea continua promove hipercalcemia e hipercalciúria. 
5. O número de imunoglobulinas normais estará baixo (hipogamabulinemia funcional) sendo 
principal mecanismo de susceptibilidade à infecções. 
 
 
 
 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
 História clínica e exame físico 
 Exame laboratorial: sangue e urina 
 Exames radiológicos: raio X, tomografias, RNM 
 Avaliação da MO 
 
DIAGNÓSTICO 
 Eletroforese de proteínas 
 Pesquisa do componente M e sua quantificação no soro e/ou na urina é 
fundamental para o diagnóstico do MM. 
 Sua quantificação é importante para o prognóstico, quanto maior, pior o 
prognóstico (significa maior carga tumoral) 
 Imunofixação – confirma a suspeita de monoclonal e identifica a cadeia envolvida. 
“Tipagem do componente M” 
 RX esqueleto (PADRÃO OURO) – demonstra lesões líticas quando 50% do osso 
trabecular é afetado, devido ação dos osteoclastos. 
 
 O MM de cadeia leve está relacionado a um pior prognóstico 
 O IgG de melhor prognóstico, com chance menor de insuficiência renal e 
hipercalcemia. 
 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO 
1. Presença de proteína monoclonal sérica ou urinária 
2. Presença de plasmocitoma ou > 10% plasmócitos na MO 
3. Lesão de órgão alvo 
C – HIPERCALCEMIA (CÁLCIO > 10,5 MG/DL) 
R – INSUFICIÊNCIA RENAL (CREATININA > 2 MG/DL) 
A – ANEMIA (HEMOGLOBINA < 10 G/DL) 
B – LESÕES OSTEOLÍTICAS (OSTEOPOROSE COM FRATURAS) 
 
Ps. O tratamento só é iniciado quando ocorre lesão de algum órgão alvo. 
 
MIELOMA MÚLTIPLO SMOLDERING OU ASSINTOMÁTICO 
1. Proteína M > 3 g/dl (IgG) ou > 2 g/dl (IgA) 
2. Plasmócitos > 10% na MO 
3. Ausência de lesões líticas, anemia, hipercalcemia ou insuficiência renal 
4. Não preencher critérios de CRAB 
 
MIELOMA MÚLTIPLO SINTOMÁTICO 
1. Proteína monoclonal presente, sérica e/ou urinária 
2. Plasmócitos monoclonais na MO > 10% e/ou plasmocitoma 
3. Dano orgânico relacionado ao mieloma múltiplo – critérios de CRAB 
 
TRATAMENTO 
 GMSI, MM smoldering ou assintomático: observação 
 Plasmocitoma isolado: radioterapia 
 Mieloma múltiplo sintomático: tratamento imediato 
 Cuidados: profilaxia de infecções; avaliação odontológica pré terapia; órteses; 
bifosfonatos. 
 
1. Abordagem mínima: agente imunomodulador (talidomida, lenalinomida) + glicocorticoide 
em doses moderadas e altas (dexametasona 40 mg/dia durante quatro dias/mês). 
2. Pode ser adicionado uma terceira droga: inibidores de proteassoma, o Bortezomib. 
3. Na prática: RVD: lenalinomida + bortezomib + dexametasona. 
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES 
 CRISE HIPERCALCÊMICA: ca sérico > 12 mg,dl, poliuria, vômitos, desidratação, IRA e 
encefalopatia, sendo potencialmente fatal. 
 Soro fisiológico 0,9% para aumento da diurese, excreção de Na acompanhado 
de cálcio 
 Furosemida com bom efeito calciúrico. Em pacientes já hidratados com débito 
urinário baixo, pode empregar dose de até 80 mg intravenosa a cada 2 horas. 
 Corticoterapia – prednisona 25 mg 4 vezes/dia 
 Bifosfonatos – age diminuindo a ação dos osteoclastos. Pamidronato de sódio 
e o zolendronato. 
 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: Hidratação venosa SF 0,9% 
 Plasmaférese – retirar boa parte das cadeias leves presentes no plasma 
 Em casos de síndrome urêmica, deve-se instalar hemodiálise ou diáliseperitoneal. 
 ANEMIA: reposição de hemácias e eritropoetina recombinante.