RESUMO CAPÍTLO 8 DO PROFFIT

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RESUMO CAPÍTLO 8 DO PROFFIT, 5° ED
BASES BIOLÓGICAS PARA A TERAPIA ORTODÔNTICA
# Estrutura e função do ligamento periodontal
- o dente se relaciona com o osso alveolar através do LP;
- composição do LP: fibras colágenas em maior quantidade; líquido tecidual (imcompressível); e componentes celulares/elementos vasculares/elementos neurais(mielinizadas= dor; fibras de propriocepção= pressão)
- Os componentes celulares do LP:
 Células mesenquimais indiferenciadas e sua progenia ( fibroblastos/osteoblastos; cementoclastos/osteoclastos= remodelação)
- mastigação normal: o toque dental dura até 1seg; forças variando de 1kg(leve) a 50kg(pesada/dura); o líquido imcompressível aprisionado do LP, somado as fibras de sharpey à base de colágeno e a distância constante (medida) do revestimento de cemento ao osso fasciculado atuam como unidade transmitem a força ao osso alveolar que se flexiona em resposta, dissipando a carga.
- forças pesada + maior periodo de tempo= o fluido teciadual dentro do LP é expulso (drenado), o dente desloca-se dentro do alvéolo, comprimindo mecanizamente as fibras do LP, gerando assim a dor
 - a dor é sentida de 3 a 5 seg após aplicação da força pesada
 
 Força de grande magnitude= DOR; necrose de elemento celulares dentro do LP; e ao fenômeno de “reabsorção minante”
 Força de baixa magnitude, mesmo de aplicação prolongada= movimentação dental, uma vez que são compatíveis coma sobrevivência das células do LP e a remodelagem do alvéolo dental do tipo “reabsorção frontal”, relativamente indolor
OBJETIVO ORTODONTICO: produção de máximo movimento dental através de “reabsorção frontal”
#TEORIA DA PRESSÃO-TENSÃO NA REMODLAÇÃO ÓSSEA
- sugere que sinais químicos atuam sobre a diferenciação celular no LP e ativam a remodelação óssea movimentação dental
- a pressão mantida sobre um dente leva ao encurtamento do espaço do LP, com compressão dos vasos sanguíneos locais, consequente redução de O2 e aumento de CO2 a região;
- fluxo sanguíneo diminui nas áreas de compressão e se mantem estável ou aumentado nas áreas de tensão;
- alterações no fluxo sanguíneo levam a alterações no ambiente químico;
- força leve e prolongada aplicada sobre o dente redução do fluxo sanguíneo dentro do LP bioestimuação de mediadores químicos como prostaglandinas E2, interleucinas e óx. nítrico(depois de 4 a 6 horas de pressão) diferenciação celular (esteoclastos= pressão; esteoblastos= tensão) ataque (pressão) celular à lâmina dura adjacente “reabsorção frontal” e deslocamento do dente dentro do alvéolo (3-5 dias)
- força pesada e prolongada oclusão total dos vasos sanguíneos do LP necrose asséptica(hialinização) surgimento de “áreas hialinizadas” (avasculares) no LP a remodelagem passa a ocorrer ao redor do osso necrótico, por céulas derivadas de áreas adjacentes não danificadas reabsorção “minante”= ataque osteoclastico a partir da face oposta da lâmina dura deslocamento dental com atraso (pq há grande quantidade de osso a ser removido até que o dente possa se movimentar)
- quando a reabsorção minante é evitada a partir da aplicação de força leve o estímulo doloroso ‘pós manutenção’ é menor
· Distribuição de força nos tipos de movimento dental
 Pressão no LP= força/unid. de área
>> inclinação: movimento mais simples em que o dente rotaciona sobre seu centro de resistência
- nesse caso haverá 2 pontos de pressão, um próximo ao ápice e outro, do lado oposto, próximo a crista alveolar
-força de inclinação= ~50g
>>mov. de corpo: quando duas forças são aplicadas simultaneamente a coroa de um dente este pode ser movimentado de corpo ou transladado, onde ápice da raiz e coroa se movimentam na mesma direção e quantidade
>> extrusão: em tese gera somente tensão, mas normalmente há certo grau de inclinação durante o movimento
>> intrusão: a força deve ser leve já que se concentra em uma pequena área. Normalmente tbm é acompanhada de algum grau de inclinação
- imprescindível para produção de movimentação ortodôntica é a aplicação de força contínua. Por contínua quer dizer que a mesma deve se prolongar duante horas em hum dia, ao invez de minutos.
- o início do estímulo químico para diferenciação celular e consequente remodelação óssea só se inicia depois de pelo menos 4h seguidas de força aplicada
· duração da força ortodôntica
- força contínua: força mantida em alguma fração significativa da original de uma consulta para a outra, ex: molas
 > quando leve, aplicada sobre o dente, gerará reabsorção frontal;
 > quando pesada gerará reabsorção minante
- força interrompida: os níveis de força declinam a zero entre as consultas, ex: molas robustas com força pesada que declinam a zero.
 Obs. Nesses casos o movimento se dá nos primeiros 7-14 a partir da ativação, o restante de tempo até a próxima consulta será de regeneração tecidual
- força intermitente: de aparelho removíveis instalados pelos pacientes. De certa forma as forças decorrentes de funções normais (mastigar, falar) podem ser consideradas intermitentes
- o ideal é que o intervalo entre as consultas seja de pelo menos 3 semanas
· medicamento e resposta ortodôntica
- inibires do movimento dentais(graus variáveis)= inibidores de prostaglendinas
 Indometacina (artrite)
 Bifosfonados/análogos sintéticos do pirofosfato (osteoporose)
 Costicosteroides (beta ou dexametasona – agem sobre fosfolipase A)
 AINEs (nimesulida, ibuprofeno, AAS... – agem sobre o ac. Aracdônico)
 Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina...)
 Antimaláricos ( quinidina, cloroquina)
- os AINEs são de uso comum para analgesia pós consulta ortodôntica mas como são empregados em baixa dose e por curto período de tempo não geram grande influência sobre o mov. dental efetivo
· ANCORAGEM
- movimento recíproco: a força aplicada aos dentes envolvidas é igual, assim como a distribuição da força no ligamento periodontal de ambos
 > o ‘valor de ancoragem’ de cada dente influencia e é igual a área de sua superfície radicular, ou seja, de seu LP
- ancoragem reforçada: para tanto deve-se aumentar a área de resistência ao movimento de reação, ou o valor de ancoragem, ex. unindo em bloco os dentes posteriores ou adicionando ancoragem externa
- ancorgem estácionária: estratégia de forçar o movimento de corpo de um grupo de dentes contra a inclinação de outro
- ancoragem cortical: o osso cortical é mais denso que o medular, autores sugeriram mover os ápices radiculares em direção a cortical vestibular ou lingual afim de retardar ou eliminar a mesialização de molares para espaços de extraoes. Não há garantias além da possibilidade de reabsorção radicular
- ancoragem esquelética: que não depende de dentes, o movimento de reação se desenvolve em outras estruturas, sem efeitos colaterais indesejados
 > palato 
 > aparelhos extrabucais: o pct não usa o tempo todo e gera um sistema intermitente de força pesado reagindo, exageradamente, sobre a força leve e contínua do ap. fixo
 > Mini-implantes
 > mini-placas
· Mobilidade e dor relacionanadas ao tratamento ortodontico
- mov. ortodoôntico= remodelação óssea e reorganização do LP
- reorganização do LP devido a pressão do movimento gera mobilidade dental em algum grau, é normal
 [ + força : +reabsorção minante : + mobilidade dental ]
- força leve: há compressão de áreas do LP sem que haja total obliteração dos vasos sanguíneos locais no momento da aplicação de carga= pouca/nenhuma e sensibilidade a pressão horas depois = dor moderada até 2 -3 dias após aplicação de carga
 *Alívio= mastigação repetitiva com gomas de mascar sem açúcar para estimular o fluxo sanguíneo local
-força pesada: obliteração de áreas do LP dor imediata
 * analgesia medicamentosa: paracetamol(ação central) ou AINEs (ação periférica com controle da inflamação)> dor e trat. Ortodôntico: relacionada ao desenvolvimento de áreas isquêmicas(hialinizadas) no LP que estão submetidas à necrose estéril
 + sensibilidade aumentada a pressão= reação inflamatória no ápice
 + pulpite 
 [ + força : + isquemia/hialinização : + DOR ]
- alergias:
 Látex= risco à vida 
 Níquel: presente em bandas, fios e bráquetes. 
 Sintomas de iritema disseminado e inchaço dos tecidos orais
 Teste- colar 1 -2 bráquetes de aço e observar por 2semanas
 Substitutos= usar acessórios de titânio no lugar de aço; e fios de beta-titânio ao invés de Niti
· Efeitos sobre a polpa
- pulpite leve e transitória é esperada nos dias que se seguem a ativação o aparelho, mas não perdura
- perda de vitalidade: rara, é de se pensar possível no uso de força pesada om reabsorção minante, a força abrupta poderia sim romper o feixe vasculho nervoso quando aplicada n ápice
0 é perfeitamente possível movimentar dentes tratados endodonticamente já com a remodelação de fibras é do LP
- reabsorção radicular de dentes com tratamento ortodontico adequado não é esperada durante a movimentação ortodôntica
 - em casos de endodontia pós intrusão severa, a mov. ortodôntica para reposicionamento/tracionamento deve acorrer enquanto o dente é MIC com pasta a base de hid. De cálcio, após alcance da correta posição se dará a obturação
· Efeitos sobre a estrutura da raiz
- com emprego de força ortodôntica há remodelação do osso fasciculado, das fibras do LP e do cemento em contato com regiões hialinizadas
- cessando a força o cemento se reorganiza e recupera espessura
- perda permanente de estrutura dental relacionada ao mov. ortodontico se dá no ápice, de 3 formas:
> o osso alveolar acompanha o movimento dental
- a força ortodôntica aplicada aos dentes pode irradiar à distancia na estrutura esquelética e levar a modificações no padrão de crescimento dos maxilares
 >> maxila: cresce por aposição de osso nas suturas superior e posterior. Tem direção do crescimento(visual) para frente(aumento do comprimento da base craniana) e para baixo(crescimento dos tecidos moles)
 > restrição do cresc. Maxilar: 
 Emprega-se foça pesada (para ação ortopédica, não se quer movimentação dentária e sim ação esquelética) intermitente (permite um espaçamento entre os momentos de sobrecarga da reabsorção minante). 
 Ex: AEB 500 a 1000g de forca total
 Direção levemente acima do plano oclusal
 Uso mínimo de 12h por dia
 Obs: a aplicação da força, no caso o uso do AEB, deve começar imediatamente após o jantar, pois o hormônio do crescimento é liberado ao entardecer, agido durante toda a noite
 disjunção de sutura com força ortopédica á possível até a infância, quando a sututra ainda não tem muitas interdigitações. Na adolescência, com a aplicação de mini-parafusos próximos a região sutural e força pesada é possível, primeiro haverão micro fraturas pra depois a ruptura.
 > aumento do crescimento maxilar: o mais eficiente é é com aplicação de mini-placas, para evitar completamente ação dental. A máscara de tração reversa até certa idade conseguesse de 4-5mm de protraçao, mas com a máscara é difícil não haver movimentação dental
 
 > mandíbula: é empurrada para baixo e para frente pelos tecidos moles que a circunda e em resposta o pr. Condilar cresce para cima e pra trás afim de manter contato com articular
 > Restrições ao desenvolvimento mandibularsão mais difíceis, não envolvem suturas e para que a supressão do crescimento ocorresse seria necessário uso continuo com força pesada de modo que se restringisse o movimento de translação com a saída do condilo da fossa glenoide= inviável
 Oportunidade: placas estilo Declerc com elasticos de classe III usados em tempo integral
 Dificuldade: aplicação correta da linha de ação de forças(carga na parte superior do côndilo). Os aparelhos miofuncionais de cl III normalmente levam rotação da mandíbula para baixo e para tras(horário), mas em pct padrão vertical ou prognata face longa esse movimento não cabe.
 > aumento do crescimento mandibular: aparelhos funcionais que mantenham a translação da mandíbula de modo a permitir com o tempo modificações na foss glenoide(torna-la mais rasa). 
 -ap. fixo herbster: por ser fixo tem função em tempo integral, ocorre o movimento mais ainda é passível de movimentação dental
 - ap. frankel: maior uso da musculatura e menor incorporação de alteração dental