Tumores Periampulares Gastroenterologia

Prévia do material em texto

LLaarraa PPaarreennttee 
 
OObbjjeettiivvooss ddee AApprreennddiizzaaggeemm:: 
 Descrever a epidemiologia, etiologia e a fisiopatologia das tumores periampulares. 
 Reconhecer os sinais e sintomas associados aos tumores periampulares. 
 Indicar e interpretar os principais exames propedêuticos no diagnóstico dos tumores periampulares. • Determinar o 
tratamento dos tumores periampulares. 
 
 
 "É um grupo de tumores malignos heterogêneos que se localizam a 1-2 cm da ampola de Vater." 
 Heterogêneos porque eles podem se apresentar em diferentes órgãos. 
 Esses tumores datam de 1898 por Codivilla. 
 Tumores de pâncreas (Cabeça do pâncreas), colédoco distal, papila duodenal e a 2º porção duodenal (órgãos próximo 
a papila). 
 
 
 Tumores de pâncreas: 
 É o mais comum. 
 Histologia: adenocarcinoma ductal (90%) – Principal! 
 Localização: cabeça do pâncreas (tumor periampular) (70%). - Tumor em outras partes do pâncreas como 
o corpo e a cauda não são tumores periampulares, são apenas tumores de pâncreas. 
 Segundo a União Internacional Contra o Câncer (UICC), os casos aumentam com o avanço da idade, ou 
seja, de 10 a cada 100 mil entre 40-50 anos de idade e 116 a cada 100 mil entre 80-85 anos de idade. 
 No Brasil, 2% de todos os tipos de câncer, aproximadamente 9400 novos em 2008 - INCA e 4% do total de 
mortes por câncer. Essa porcentagem está relacionada com a agressividade da doença. 
 Mais prevalentes em homens do que mulheres. 
 O tumor da cabeça do pâncreas é muito agressivo, quando se tem o diagnóstico do tumor, a maioria dos 
pacientes já tem algum critério de irressecabilidade (não dá para retirar o tumor), provavelmente por ter 
metástase ou por estar invadindo alguma estrutura importante. 
 Tipos de tumores que podem surgir na cabeça do pâncreas: 
 
 
 Tumor da papila duodenal: 
 Melhor prognóstico, pois é possível ser realizado até 98% de ressecabilidade do tumor - Menos agressivo dos tumores 
periampulares. 
 É 2º tumor mais frequente. 
 Adenomas (tumores benignos) e adenocarcinomas (tumor periampulares) 
 GISTs: tumores malignos estromais são outros tumores malignos. 
 
 
 
 Tumor de papila duodenal observado através de um aparelho endoscópico. 
 Essa lesão apresenta uma parte ulcerada, com bordas elevadas e irregulares. Provavelmente é um adenocarcinoma 
de papila. 
 Lembrando que quando é necessário ver a papila, deve-se pedir uma duodenoscopia porque esse exame nos 
mostra uma visão mais lateral. 
 
 Tumor de duodeno periampular: 
 Adenomas e leiomiomas (são tumores benignos) são os mais comuns. 
 Tumores malignos raros: 
o Adenocarcinomas e carcinóides 
 Carcinóides são tumores neuroendócrinos que produzem hormônios (serotonina). Eles 
são mais comuns no apêndice vermiforme, porém eles se apresentam também no 
duodeno. 
 Esses tumores produzem uma quantidade muito grande de serotonina, gerando uma 
síndrome carcinóide, em que o paciente pode apresentar rubor facial, alteração da pressão, 
alteração dos batimentos cardíacos e etc. 
 Doença de Crhon e PAF- (formação de pólipos, esses pólipos são fatores de risco para o adenocarcinoma) -3 
a 5% de pontencial de malignização. 
 K-ras, APC, p53, DCC e DCP4 (genes próoncogênicos). 
 Mais prevalentes em homens do que mulheres, principalmente em indivíduos jovens. 
 
 Colédoco terminal: 
 US: 1 a 2 a cada 100 mil habitantes. 
 Sua localização mais comum é proximal (Klatskin-> Podem também ser chamados de colangiocarcinomas 
hilares por ocorrer na região hilar do fígado, mais especificamente, na junção dos ductos hepáticos direito e 
esquerdo) – não é um tumor periampular. 
 Mais comuns em homens do que mulheres. 
 Incidência em queda em vários países. 
 Mais raro e de médio prognóstico (não é tão grave como de cabeça de pancreas, nem tão bom como 
duodenal de papila). 
 Lembrando que: quando se tem um tumor periampular, como a parte distal da via biliar está obstruída, 
ocorrerá uma dilatação de toda a via biliar, inclusive da vesícula biliar. 
 
 Tabaco. 
 Álcool. 
 Diabetes. 
 Pancreatite crônica – Todos os processos inflamatórios crônicos aumenta o risco de se ter um tumor 
 Síndrome do melanoma atípico familiar. 
 HNPCC - Síndrome de Lynch. (Pode causar pólipos adenomatosos). 
 Câncer de mama familiar - mutação no gene BRCA2. 
 Síndrome de Peutz-Jeghers. 
 Coledocolitíase e colestase. 
 Colangite sclerosante primária. 
 Cistos coledocianos. 
 Os fatores de risco estão associados com pacientes que apresentam síndromes poliposas intestinais. 
 
 
 Independente da localização do tumor, os tumores causam sinais e sintomas parecidos: 
 Perda ponderal. 
 Dor (epigástrio e costas). 
 Icterícia progressiva. 
 Colúria e acolia fecal (fezes sem coloração normal) 
 Prurido (impregnação de bilirrubina nas terminações nervosas). 
 Anorexia. 
 Náuseas e vômitos. 
 Anemia. 
 Os tumores guardam a capacidade de obstruir a drenagem da via biliar → sintoma cardinal (sintoma que chama mais 
atenção)→ icterícia progressiva que causa uma obstrução e vai acumulando a bilirrubina conjugada a níveis 
importantes (ou seja, niveis maior do que 10). 
 
 A não ser em casos avançados, o exame físico aparentemente é normal. 
 Icterícia não dolorosa + sinal de Courvoisier 
 (paciente ictérico, na palpação do abdome dá para sentir a vesícula biliar distendida, palpável, indolor) é um sinal 
patognomônico, ou seja, é confirmatório de tumor periampular. 
 Linfonodo de Virchow: Linfonodo que se apresenta na região supra-clavicular esquerda (mal prognósticos – casos 
mais avançados). 
 Massa palpável - mal prognóstico. 
 Plateleira de Blummer – No toque retal da para sentir o espessamento (nodulações) do peritônio 
 Nódulo da irmã Maria José (linfonodo palpável na região umbilical). 
 
 
 Exames Laboratoriais: 
o Provas de função hepatorrenal: 
 HC, Ur, Cr, Na, K, Mg, Ca, Cl 
 TGO, TGP, FA, GGT 
 Bilirrubinas totais e frações 
 Proteínas totais e frações (desnutrição) 
 Transferrina e pré-albumina 
 Amilase e lipase (pancreatite associada) 
o Estado nutricional 
 Albumina 
 Transferrina 
 Pré-albumina 
 Quantidade de linfócitos 
o Provas de coagulação 
 TAP com INR 
 TTPA 
 É importante lembrar-se de analisar a função renal dos pacientes com suspeita de tumores periampulares, 
pois a bilirrubina pode causar lesões renais e causar insuficiência renal. 
 
 É importante observar os eletrólitos e ver se o paciente apresenta algum distúrbio eletrolítico 
. 
 No exame laboratorial o que chama mais atenção é alteração das bilirrubinas e da GGT. 
 
 Hiperbilirrubinemia de 10 a 30 mg % (causada pela obstrução da via biliar). 
 
 Elevação de FA e GGT. 
 
 TGO e TGP avaliam inflamação e isquemia das células do fígado – hepatócitos. 
 
 Provas de função hepática (albumina, TAP e bilirrubinas) e coagulação normais, apesar da colestase. 
 
 Hiperglicemia, hiperamilasemia e anemia podem achados ocasionais. Diagnóstico por imagem 
 
 
 Ultrassonografia abdominal total: 
 Tumor e/ou metástase. 
 Vias biliares (calibre, litíase). 
 Doppler: acometimento vascular. 
 70-94% de sensibilidade. 
 Operador dependente. 
 Esse meio diagnóstico serve como uma “triagem”, 
porque separa entre icterícia colestática e não colestática 
 (Por exemplo: Paciente ictérico, 1º exame de imagem a se pedir é a ultrassonografia para avaliar e 
visualizar se ele tem dilatação de via biliar e se é uma uma síndrome colestática). 
 
 Tomografia e RNM (Padrão ouro) 
 Principais exames. 
 Avalia a extensão e invasão tumoral: acometimento de órgãos adjacentes e linfonodos. 
 Revela relação com os vasos adjacentes. 
 Calibre de vias biliares. 
 Metástase à distância. 
 Limitados no diagnóstico precoce (< 1cm) - Os dois exames possuem uma baixa sensibilidade para 
lesõespequenas. 
 Sensibilidade de 24 a 92%. 
 
 CPRE: 
 Estenose da via biliar (sinal de ponta de caneta). 
 Terapêutica (biópsia, drenagem e próteses de via biliar). 
 Risco de colangite, pancreatite (2 a 3%) - Podem ser causadas pelo uso do contraste. 
 
 Colangiografia transhepática percutânea com agulha de Chiba: 
 Permite a aspiração de amostras citológicas, injeção de contraste. 
 Risco de sangramento e lesão da via biliar 
 
 US endoscópico: 
 Centros especializados (alto custo). 
 Detecta lesões pequenas. 
 Casos com TC e RNM negativos. 
 Estadiamento. 
 Terapêutica (punção para biópsia, drenagem). 
 
 
 Cirurgia de Whipple: 
o Duodenopancreatectomia 
 Retira todas as partes que um tumor possa evoluir: 
 Todo o duodeno, uma parte do pâncreas – a cabeça do pâncreas, o processo uncinado. 
 E é retirada uma parte do jejuno, retira a via biliar distal e a vesícula biliar, alguns 
cirurgiões retiram uma parte do estomago – o antro. 
 Classificada como a maior cirurgia da cavidade abdominal 
 Cirurgia curativa dos tumores periampulares 
 Critérios de irressecabilidade do tumor: 
o Invasões vasculares confirmadas à dissecção: 
 Veia porta, veia mesentérica superior; 
 Artéria mesentérica superior e artéria hepática; 
o Metástase a distância (principalmente no fígado) 
o Condições clínicas inadequadas. 
 
 Paliativo: 
o Dos 75% inoperáveis, 50% são submetidos a tratamento paliativo. 
o Icterícia, vômitos, alimentação oral e dor. 
o Endoscópio. 
o Coledocostomia transhepática percutânea. 
o Derivações ílio-digestivas (hepaticojejuno ou colecistojejunotomia), gatstrojejunostomia e alcoolização do 
plexo celíaco (trata a dor promovendo a necrose do nervo). 
 
 Hepatojejunostomia: 
 
 
 
 Quimio, radio e imunoterapia: 
o Tratamento adjuvante. 
o Não melhoram consideravelmente a sobrevida. 
o Paliação da cor. 
o Negativar margens positivas de ressecções radicais