14 Leishmaniose

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LARISSA MENEZES – DERMATOLOGIA 
 
• Doença infecciosa, não contagiosa, de 
evolução crônica, que atinge a pele e, às 
vezes, mucosas 
• Conhecida como “úlcera de Bauru” ou “ferida 
brava” 
• Etiologia: protozoários do gen. Leishmania 
• Transmissão: picada de flebotomíneo 
(conhecido como mosquito palha, birigui ou 
tatuquira) fêmea infectado, o qual regurgita o 
parasita juntamente com a sua saliva 
• Aumento alarmante em sua incidência: 
• Crescente contato entre o homem e 
ambientes silvestres, ricos em reservatórios do 
protozoário e vetores 
• Desmatamento e urbanização descontrolada 
• O agente da leishmaniose tegumentar 
americana (forma mais prevalente no Brasil 
entre as leishmanioses cutâneas) é a 
Leishmania (braziliensis) braziliensis (espécie 
braziliensis e subespécie braziliensis), também 
chamada de Leishmani (Viannia) braziliensis, 
ou simplesmente Leishmania braziliensis 
• Possui duas formas evolutivas: 
▪ Forma promastigota, com flagelo, núcleo, 
cinetoplasto e blefaroplasto, que se 
desenvolve no tubo digestivo do mosquito 
vetor 
▪ Forma amastigota, sem flagelo, com 
núcleo e cinetoplasto, que se desenvolve 
no interior dos leucócitos mononucleares 
(monócitos e macrófagos) 
 
• Problema de saúde pública em 88 países, 
distribuídos em quatro continentes (Américas, 
Europa, África e Ásia). 
• Considerada pela OMS uma das seis mais 
importantes doenças infecciosas, pelo seu alto 
coeficiente de detecção e capacidade de 
produzir deformidades. 
• Ocorre em todos os países latino-americanos, 
exceto Chile e Uruguai, ocorrendo 
eventualmente no sul dos Estados Unidos. 
• Ambos os sexos e todas as faixas etárias: 
• Predomina os maiores de 10 anos: 90% 
• Sexo masculino: 74%. 
• Nas Américas: sul dos EUA até o norte da 
Argentina. 
• No Brasil: 35.000 novos casos por ano. 
Confirmados em todos os estados. 
• A Leishmania braziliensis predomina em todo 
o território nacional. Os agentes L. guyanensis 
(toda região Norte), L. lainsoni (Pará, 
Rondônia) e L. naiffi (Amazonas, Pará) podem 
causar LTA, respondendo por um menor 
número de casos 
 
LEISHMANIA 
o Desenvolvem-se nos intestinos anterior e 
médio do flebótomo. 
o L. L. amazonenses: 
▪ ~20% dos casos. 
▪ Amazônia, Bahia e Paraná 
▪ Reservatórios: roedores, marsupiais, 
raposa. 
▪ Grande habilidade imunossupressora: 
Forma cutânea-difusa anérgica e cutâneas 
com lesões únicas ou múltiplas 
o L.L. chagasi (leishmaniose visceral, americana 
ou calazar): 
▪ América latina 
▪ Reservatórios: cão e raposa 
▪ Leishmaniose visceral americana 
VIANNIA 
o Desenvolvem-se nos intestinos anterior, 
médio e posterior. 
o L.V. braziliensis: 
▪ Agente mais frequente das formas 
cutâneas e mucocutâneas (~80%) no Brasil 
e na América Latina. 
▪ No Brasil ocorre em todas as regiões. 
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▪ Reservatórios: homens, roedores 
selvagens, marsupiais, animais domésticos 
o L.V. guyanensis: 
▪ Forma cutânea com lesões múltiplas. 
▪ Norte do país (Pará, Amapá, Amazonas e 
Roraima) 
▪ Reservatórios: homem, preguiça, 
tamanduá 
o L.V. shawi 
o L.V. naifi 
o L.V. lainsoni 
o O subgênero Leishmania modula resposta 
preferencialmente supressora Th2 e o 
subgênero Viannia o pólo protetor Th1 
 
• Infecção crônica 
• Não contagiosa 
• Protozoários do gênero Leishmania 
• Transmitida do animal para o homem 
• Doença vetorial 
 
• Mosquito-palha, birigui, cangalha, tatuquira. 
• Gêneros Lutzomyia e Psycodopygus 
• Reservatórios vertebrados: forma amastigota 
(sem flagelo) que multiplica-se, por divisão 
binária, em macrófagos e monócitos. 
• Flebótomo: adquire a forma amastigota 
durante a picada, que cresce no tubo digestivo 
sob a forma de promastigota (flagelada). 
• Vetor inocula a forma promastigota durante a 
picada, a qual se transforma em amastigota no 
hospedeiro. 
CICLO DO PROTOZOÁRIO 
o O flebotomíneo adquire a forma amastigota 
destes seres que, então, se transforma na 
forma promastigota em seu sistema digestivo, 
armazenando-se nas glândulas salivares. 
Quando a fêmea do flebotomíneo (de hábitos 
vespertinos e crepusculares) se alimenta do 
sangue humano, inocula as formas 
promastigotas na pele. Os protozoários 
flagelados então penetram nos macrófagos e 
monócitos da derme e hipoderme, perdendo 
em seguida seu flagelo e convertendo-se na 
forma amastigota (intracelular). Por divisão 
binária os amastigotos da Leishmania se 
proliferam dentro das células que, ao se 
romperem, liberam um grande número de 
parasitos para infectar outras células. Os 
monócitos carreiam a Leishmania pela 
corrente sanguínea, disseminando a infecção 
para outros tecidos (como as mucosas). 
o Forma amastigota: 
▪ Forma esférica e aflagelada 
▪ Forma típica do hospedeiro vertebrado 
▪ Forma patogênica: responsável pelo 
surgimento da doença. 
▪ Interior dos macrófagos 
o Forma promastigota: 
▪ Forma alongada e flagelada 
▪ Forma típica do hospedeiro invertebrado 
▪ Forma infectante 
 
o Reservatórios silvestres: roedores, marsupiais, 
preguiça e tamanduá 
o Animais urbanos infectados: o principal é o 
cão, cavalo, mula 
o Histologia: 
 
 
LARISSA MENEZES – DERMATOLOGIA 
• Picada do flebotomíneo => inoculação de 
promastigotas => algumas escapam da ação 
litíca do sistema de complemento, eosinófilos 
e neutrófilos => fagocitadas por macrófagos => 
forma amastigota => multiplicação por divisão 
binária. 
• Formas clínicas dependerão: 
▪ Do perfil imunogenético do paciente 
(resposta imune celular) 
▪ Da espécie de leishmania: subgênero 
Viannia modulam resposta Th1 e 
Leishmania modulam Th2 
PERFIL IMUNOGENÉTICO DO PACIENTE 
o Indivíduos geneticamente mais resistentes: 
resposta imune predominantemente Th1 
(produção de IL2, IL12, INFgama, INFalfa) que 
ativa o macrófago infectado, eliminando o 
parasita intracelular. Não há ativação 
significativa de linfócitos B, portanto a 
resposta humoral pouco expressiva. 
o Indivíduos mais susceptíveis: expansão 
primordial da resposta imune Th2 (produção 
de IL4, IL5, IL10, IL13), que inibirão o INF gama 
(principal ativador de macrófago), levando à 
proliferação de amastigotas. 
 
 
 
• O período de incubação é de 1-3 meses. A 
lesão, inicialmente, aparece apenas no ponto 
de inoculação, geralmente em áreas expostas 
da pele (face, membros, mãos, pés). A lesão 
então passa por fases evolutivas 
• Lesão inicial: forma-se uma pápula 
eritematosa que logo vira uma lesão 
papulocrostosa, papulovesiculosa ou 
papulopustulosa 
 
• Lesão ulcerada: dias ou semanas depois, a 
lesão adquire aspecto ulceroso. A úlcera da 
LTA possui bordos elevados e bem definidos 
(“úlcera em moldura de quadro”), com centro 
granulado, de cor vermelho-viva e com 
secreção serosa 
 
LARISSA MENEZES – DERMATOLOGIA 
• Lesão vegetante: as lesões podem evoluir para 
cicatrização espontânea ou para a formação 
de placas vegetantes, verrucosas que 
cronificam e crescem lentamente 
 
 
• Lesões mucosas: as lesões mucosas aparecem 
precocemente, embora seja mais comum 
ocorrerem 1-2 anos depois do surgimento da 
pápula de inoculação. Acometem 
especialmente o nariz, começando com 
eritema, edema e discreta infiltração no septo 
nasal, asas do nariz e mucosa, evoluindo com 
maior infiltração e lesão ulcerovegetante, que 
pode se estender para as regiões laterais, 
lábios superiores e inferiores. A orofaringe 
pode ser acometida com lesões no palato, 
gengiva, laringe e faringe. Raramente, o 
pavilhão auricular também é acometido de 
forma assimétrica. As lesões mucosas da LTA 
geralmente são por disseminação 
hematogênica do parasito. Com o tempo, a 
doença vai destruindo a cartilagem nasal, 
provocando o desabamento do nariz (nariz de 
anta ou nariz de tapir) 
 
 
LEISHMANIOSE CUTÂNEO-MUCOSA 
o Úlcera de Bauru 
o Leishmania (V) braziliensis 
o Incubação 1-4 semanas 
o Adenopatia regional e linfangitenas fases 
iniciais 
o Pápula eritematosa → Área exposta → Pápulo-
vesicula, pápulo-pústula, pápulo-crostosa → 
Úlcera. 
LARISSA MENEZES – DERMATOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Em geral, regride com cicatrização espontânea 
e mais raramente pode evoluir com placas 
vegetantes infiltradas. 
o Lesões mucosas: surgem geralmente um ou 
dois anos após a lesão inicial. 
o Disseminação hematogênica. 
LARISSA MENEZES – DERMATOLOGIA 
o Mucosa nasal, lábio superior e inferior, palato, 
gengivas, língua, faringe e laringe. 
o Eritema e infiltração do septo nasal → 
Processo ulcerativo → Destruição do septo → 
Nariz ‘tomba’ 
 
 
 
o Cruz de Espúndia ou Escomel: intersecção dos 
septos fibrosos do palato, que estão 
poupados, e as lesões mamelonadas 
adjacentes (estomatite em paralelepípedo) 
 
LEISHMANIOSE CUTÂNEA 
o É mais benigna 
o Restrita a lesões de pele 
o Leishmania (V) braziliensis 
o Leishmania (V) guyanensis 
o Leishmania (L) amazonensis 
 
LEISHMANIOSE DISSEMINADA 
o Múltiplas lesões acneiformes, em pelo menos 
duas regiões corporais. 
o Surge após a lesão inicial ulcerada 
característica. 
o Sintomas gerais associados. 
o Comprometimento das mucosas em 30%. 
o Pápulas, nódulos e ulcerações coexistem. 
o Descrita em imunodeprimidos. 
o Leishmania (V) braziliensis: cepa mais 
virulenta. 
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LEISHMANIOSE CUTÂNEA DIFUSA 
o Relatada na África, Oriente Médio e Américas. 
o Américas: Leishmania (L) amazonensis. 
o Pará, Amazonas e Maranhão. 
o Defeito imunogenético: incapacidade de 
produção de INF-γ 
o Lesões queloidianas múltiplas, com infiltração. 
o Reação de Montenegro negativa. 
o Não tem terapia efetiva 
 
 
 
• LTA pode modificar a progressão do HIV, e a 
AIDS facilita a progressão da LTA. 
• Atenção aos casos de disseminação da LTA, 
com envolvimento de órgãos (visceralização 
da leishmaniose tegumentar) 
• O diagnóstico de coinfecção muda a 
abordagem da LTA em relação ao diagnóstico, 
à terapêutica e ao monitoramento dos efeitos 
adversos, resposta terapêutica e ocorrência de 
recidivas. 
• Recomenda-se oferecer a sorologia para HIV 
para todos os pacientes com LTA 
 
FORMA MUCOSA 
o Resposta imune exacerbada 
o Dano tecidual 
o Ativação de macrófagos 
o Raros parasitos 
FORMA CUTÂNEA DIFUSA 
o Ausência de imunidade celular 
o Múltiplas lesões 
o Inativação de macrófagos 
o Grande número de parasitos 
 
EXAME PARASITOLÓGICO DIRETO 
o Raspagem por bisturi ou escovas, aspiração 
por agulha, imprint em lâmina de fragmentos 
excisados e lavagem da mucosa oral ou nasal 
o O raspado da lesão é colocado em uma lâmina 
e corado pelo Giemsa ou Leishman, para que 
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possam ser observadas as formas amastigotas 
no interior dos mononucleares 
o Baixo custo e, se positivo: diagnóstico de 
certeza e tratamento precoce. 
o Sensibilidade: 15-70%. Mais sensível quanto 
menor o tempo de lesão. 
o Especificidade próxima de 100%: o achado de 
amastigotas praticamente confirma o 
diagnóstico. 
o Na forma LCA: riqueza de amastigotas 
EXAME HISTOPALÓGICO 
o Varia conforme forma clínica. Formas 
anérgicas: macrófagos vacuolizados ricos em 
parasitas 
o Irá demonstrar um granuloma linfo-
histiocitário. Nas lesões recentes, é comum se 
observar o parasito intracelular. Quanto 
menos recente, mais difícil se torna observar o 
agente 
o Se úlcera típica (~95% dos casos): 
▪ Biópsia na borda ativa da lesão 
▪ Maior sensibilidade se uso de 
imunohistoquímica 
▪ Visualização de amastigotas é difícil 
▪ Achados: reação granulomatosa não 
específica, com infiltrado inflamatório 
predominantemente plasmocitário e 
linfocitário 
CULTURA 
o 1-3 semanas 
o Sensibilidade: 40-75% 
o Especificidade próxima a 100%, visualização da 
forma promastigota 
o Aspiração por agulha no bordo da lesão 
 
INOCULAÇÃO EM PATA DE HAMSTER 
o Aspiração por agulha da borda da lesão 
o Injeção intradérmica na pata traseira do 
animal 
o PI: 1 mês 
o Após a formação do nódulo, aspiração e envio 
para cultura 
o Resultado em 2 a 3 meses: fins de pesquisa 
INTRADERMORREAÇÃO DE MONTENEGRO 
“TESTE CUTÂNEO DA LEISHMANIA” 
o Avalia a resposta de hipersensibilidade celular 
tardia 
o Injeção intradérmica de solução (0,1-0,3ml) 
contendo preparado antigênico de 
Leishmanias obtidas de cultura (solução de 
promastigotas mortas no antebraço) 
▪ Até 6 semanas para positivar 
▪ Positiva em áreas endêmicas, 
sensibilização prévia, infectado 
assintomáticos, naturalmente resistentes, 
pacientes curados. 
o Positivo: pápula endurada, > ou = 5 mm, após 
48-72h da aplicação 
o Alta sensibilidade (85-97%), baixo custo e 
pouco invasivo 
o Especificidade: 75% 
o Reação cruzada: doença de Chagas, micoses 
subcutâneas, tuberculose e MHV 
TESTES SOROLÓGICOS: 
IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA E ELISA 
o Alta sensibilidade: 85-95%, porém baixa 
especificidade 
o Reações cruzadas com Dç. De Chagas, 
paracococcidioidomicose, pênfigo foliáceo, 
micoses profundas 
o Pode ser utilizada para controle de cura: após 
o tratamento, espera-se que permaneça 
estável ou diminua. 
o Aumento de seus títulos: possibilidade de 
recidiva 
BIOLOGIA MOLECULAR: PCR 
o Alta sensibilidade e especificidade 
o Possibilita a identificação das espécies 
relacionada à infecção 
o Contras: 
▪ Não disponível na maioria dos centros de 
referência 
LARISSA MENEZES – DERMATOLOGIA 
▪ O paciente já pode estar curado (detecção 
de fragmentos do parasito) 
 
• Doença negligenciada de regiões pobres 
• Pouco interesse dos laboratórios 
farmacêuticos em buscar novas terapêuticas 
• Tratamento de eleição: antimoniais 
pentavalentes 
▪ Leishmanicidas, interferem na 
bioenergética das formas amastigotas 
▪ No Brasil: Antimoniato de N-
metilglucamina (Glucantime) 
• Deve ser precoce para evitar deformidades e 
sequelas 
• Estimula a capacidade de fagocitose dos 
macrófagos 
GLUCANTIME 
o Formas cutâneas: 10-20 mg/Kg/dia, IM ou EV 
(correr lentamente) por 20 dias 
o Formas mucosas: 20mg/kg/dia por 30 dias 
o Dose máxima: 3 frascos por dia (15ml) 
o Se não houver cicatrização após 12 semanas 
do término do tratamento, repetir a dose por 
mais 30 dias. Fazer até 4-5 séries. 
o EC: artralgia, mialgia, inapetência, plenitude 
gástrica, fraqueza, tontura e cefaléia. Elevação 
de ureia, creatinina, tgo, tgp, fosfatase 
alcalina. Alterações ECG: distúrbios de 
repolarização, alargamento do Q-T, 
bradicardia sinusal 
 
o Não deve ser administrado em gestantes: 
pode impregnar o tecido nervoso do feto, 
levando a síndromes severas de retardo 
mental 
o Não usar em cardiopatas, nefropatas, 
hepatopatas, dça. Chagas, TB pulmonar. 
o Não é contraindicado em lactantes 
PENTAMIDINA 
o Segunda escolha, mais eficaz para L. 
guyanensis 
o Falha ou CI ao antimonial: 4mg/kg IM em dias 
alternados, 5-10 doses. 
o EC: nefro e hepatoxicidade, hipotensão, 
hipoglicemia, hiperglicemia, alterações do ECG 
o Não usar em gestantes, diabéticos, IR, 
insuficiência hepática, IC, cças < 8Kg 
ANFOTERICINA B DESOXICOLATO 
o Bastante eficaz, estando indicado em formas 
resistentes aos antimoniais. 
o Leishmanicida 
o 25-50 mg/dia EV até completar a dose 
cumulativa de 1200-2000mg 
o Droga de escolha em gestantes 
o CI: nefropatas, cardiopatas e hepatopatas 
o Anfotericina B lipossomal mostrou melhores 
resultados, porém é de alto custo 
MILTEFOSINE 
o Antineoplásico oral 
o Age provavelmente na biossíntese de 
fosfolipídios e esteroides. 
o Poucos ensaios no Brasil. 
o Teratogênico 
ALOPURINOL 
o Ação sinérgica ao antimonial em associação 
PENTOXIFILINA 
o Eficaz em associação ao antimonial, inibe o 
TNF alfa 
 
• Clínico, sendo indicado o acompanhamento 
regular por 12 meses. 
• Forma cutânea: epitelização das lesões 
ulceradas, regressão total da infiltração e 
eritema, até 3 meses após a conclusão do 
esquema terapêutico.• Forma mucosa: regressão de todos os sinais, 
comprovado pelo exame 
otorrinolaringológico, até seis meses após a 
conclusão do esquema terapêutico. 
 
LARISSA MENEZES – DERMATOLOGIA 
• Não existe vacina 
• Evitar o contato em áreas de transmissão em 
horário de maior atividade hematofágica do 
flebotomíneo (noite), usar roupas adequadas, 
repelentes, telas em janelas e portas, 
inseticidas no peridomicílio, mosquiteiros