8 Hipofise

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LARISSA MENEZES – ENDOCRINOLOGIA 
 
 
ANATOMIA 
• A glândula hipófise (ou pituitária) está situada 
na base do crânio, dentro dos limites ósseos da 
sela túrcica. Mede aproximadamente 1 cm2, 
pesa 0,5 g e é anatomicamente dividida nos 
lobos anterior ou adeno-hipófise posterior ou 
neuro-hipófise 
• A sela túrcica é recoberta por uma deflexão da 
dura-máter denominada diafragma da sela, 
protegendo a cavidade da sela contra a 
pressão do espaço subaracnoide 
• O quiasma óptico faz relação anterior com o 
hipotálamo, tornando esta estrutura 
particularmente suscetível a dano por lesão 
expansiva 
• Lateralmente à sela túrcica encontram-se os 
seios cavernosos, o sifão carotídeo e os pares 
cranianos III (oculomotor), IV (troclear), VI 
(abducente) e ramos oftálmico e maxilar do V 
(trigêmeo). Lesões expansivas laterais podem 
comprometer essas estruturas 
 
FISIOLOGIA 
 
• Células lactotróficas: compreendem 15 a 25% 
das células funcionantes da hipófise anterior. 
Seu número absoluto não varia com idade, 
porém ocorre hiperplasia, na gestação e 
lactação 
• TIDA produz dopamina que atua nos 
receptores D2, diminuindo secreção de PRL 
• Secreção de PRL é pulsátil e predomina, 
durante o sono 
• Adenohipófise é a mais importante 
• Pode ocorrer hiperplasia da hipófise, como na 
gestação e amamentação. Mas não se altera 
com a idade 
• Dopamina inibe prolactina! E sua secreção é 
pulsátil 
ADENO-HIPÓFISE (PITUITÁRIA 
ANTERIOR) 
o Contem células especializadas na síntese e 
liberação de hormônios peptídicos 
o GH, prolactina, TSH, ACTH, LH e FSH 
NEURO-HIPÓFISE (PITUITÁRIA 
POSTERIOR) 
o Não contém células 
o É composta por axônios derivados de 
neurônios hipotalâmicos 
o Síntese e liberação de ADH e Ocitocina 
 
HIPERPROLACTINEMIA 
ETIOLOGIA 
o O hipotálamo exerce controle inibitório sobre 
a secreção de prolactina nas células 
(lactotrofos) da adeno-hipófise 
o Principais ações da prolactina: 
▪ Induzir e manter a lactação (principal) 
▪ Inibir a função reprodutora, suprimindo o 
hormônio liberador das gonadotropinas 
(GnRH) hipotalâmicos e as gonadotrofinas 
hipofisária 
▪ Inibir o impulso sexual (libido) 
o Causas fisiológicas: gravidez, amamentação, 
estresse, exercício, coito, manipulação da 
mama e sono → Mulher em idade fértil pede 
logo betaHCG → Níveis de prolactina inferiores 
a 50 ng/ml 
o Causas farmacológicas: representa a causa 
mais frequente de hiperprolactinemia não 
fisiológica → Precisa saber o que o paciente 
está usando antes de dosar → Níveis de 
prolactina estão superiores a 100 ng/ml 
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o Tumores e outros distúrbios hipofisários e 
hipotalâmicos: 
▪ A principal causa de hiperprolactinemia 
patológica são os prolactinomas, que 
representam o adenoma hipofisário 
funcionante mais comum (40 a 60% dos 
casos) → Níveis de prolactina > 150-200 
ng/ml 
▪ Adenomas hipofisários mistos produtores 
de GH, TSH ou ACTH e produtores isolados 
de PRL 
▪ Comprometimento da haste hipotálamo-
hipofisária (p. ex., adenomas hipofisários 
clinicamente não funcionantes e 
craniofaringiomas) 
▪ Lesões infiltrativas, vasculares ou pós-
radioterapia e sela vazia – produção 
hipotalâmica inadequada de dopamina 
e/ou por comprometimento da haste 
hipofisária por trauma 
o Doenças sistêmicas: Hipotireoidismo primário 
(↑TRH), cirrose hepática, insuficiência renal, 
SOMP 
o Macropolactinemia: prolactina que não 
funciona, não causa doença. Faz a pesquisa 
para saber se dosou corretamente a prolactina 
ou erroneamente com a macro 
 
▪ Hiperprolactinemia sem os sintomas 
típicos e/ou evidencia de um tumor 
hipofisario a ressonancia magnetica 
▪ MacroPRL - menor biodisponibilidade 
▪ Presença de sintomas não exclui o 
diagnóstico 
▪ Cromatografia líquida em colunas de gel 
filtração – padrão-ouro 
▪ PEG – precipitação com polietilenoglicol - 
precipita a macroprolactina 
▪ Recuperação >65% – predomínio forma 
monomérica 
▪ Recuperação <30% – predomínio 
macroPRL 
▪ Recuperação 30 – 65% indeterminado 
 
Ocorre pela ligação da IgG à prolactina, que 
altera suas propriedades funcionais. Os 
pacientes com esta condição apresentam 
hiperprolactinemia, porém sem sinais clínicos. A 
importância desta situação é que a 
macroprolactinemia pode ser detectada em 
pacientes com incidentalomas hipofisários o que 
pode levar a um diagnóstico errôneo de 
prolactinoma. A macroprolactinemia pode ser 
pesquisada por métodos específicos (pesquisa 
de macroprolactina em gel de polietilenoglicol 
ou cromatografia líquida). 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
o Mulheres: 
▪ Galactorreia 
▪ Amenorreia 
▪ Oligomenorreia 
▪ Infertilidade 
▪ Diminuição da libido 
▪ Dispareunia 
▪ Osteoporose 
▪ Acne/Hirsutismo 
▪ Ganho de peso 
o Homens: 
▪ Galactorreia 
▪ Ginecomastia 
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▪ Disfunção erétil 
▪ Infertilidade 
▪ Diminuição da libido 
▪ Osteopenia 
▪ Ganho de peso 
o Alterações neuro-oftalmológicas: 
▪ Expansão tumoral infrasselar pode causar 
rinorréia liquórica (risco de meningite) 
▪ Expansão suprasselar resulta em cefaléia 
(tração dos vasos da dura-máter), 
diminuição ou perda da visão periférica 
(cantos) e hemianopsia bitemporal (por 
compressão do quiasma óptico – 
cruzamento do trigêmio), além de 
hipertensão intracraniana ou hidrocefalia 
(por compressão do III ventrículo) 
o Pan-hipopituitarismo: 
▪ Todos os hormônios tróficos estão 
comprometidos, mas, na prática, a 
síndrome clínica varia de acordo com o tipo 
celular mais envolvido 
▪ A falência hormonal da hipófise anterior 
costuma obedecer a uma sequência de 
deficiência hormonal com o seguinte 
encadeamento: GH > LH/FSH > TSH > ACTH 
> PRL. No adulto, o quadro clínico inicial 
mais frequente é o hipogonadismo, 
enquanto na criança o deficit de 
crescimento é a apresentação habitual 
 
▪ Deficiência das trofinas hipofisárias pode 
surgir por compressão da haste por tumor 
muito grande ou como resultado de 
apoplexia hipofisária 
DIAGNÓSTICO 
o Confirmar hiperprolactinemia – dosagem 
sérica da PRL; 
o Diagnóstico diferencial: investigar uso de 
drogas associadas, descartar gravidez (β-
hCG), investigar presença de insuficiência 
hepática ou renal, hipotireoidismo primário. 
Ao exame físico, deve-se pesquisar a 
existência de lesões irritativas ou traumáticas 
da parede torácica (queimaduras, herpes-
zoster, cicatrizes cirúrgicas recentes) ou 
piercing mamário; 
o Exame de imagem: 
▪ Ressonância magnética de sela túrcica 
▪ Possibilita a visualização de praticamente 
todos os macroprolactinomas ( ≥ 10 mm) 
bem como da maioria dos 
microprolactinomas (diâmetro < 10 mm) 
▪ Incidentalomas hipofisários: achados em 
exame de imagem ao procurar outra coisa 
CORRELAÇÃO PRL X ETIOLOGIA 
o Prolactina < 100 ng/ml = diversas causas não 
tumorais( drogas) 
o Prolactina 100-200 ng/ml – 
microprolactinomas ou compressão de haste 
o Prolactina 200-300ng/ml – faixa cinzenta 
o Prolactina 300ng/ml – macroprolactinomas 
o Efeito gancho (pede avaliação da amostra 
diluída para evitar): macroprolactinomas 
volumosos com PRL < 200ng/ml 
 
Macroprolactinomas volumosos podem cursar 
com níveis baixos de prolactina em ensaio 
imunométrico. A explicação para tal achado 
reside no fato dos níveis elevados de prolactina 
saturarem os anticorpos de captura e revelação 
do método. Para driblar este efeito, realiza-se 
uma diluição prévia do soro (dosagem da 
prolactina diluída). 
 
 
LARISSA MENEZES – ENDOCRINOLOGIA 
 
 
 
PROLACTINOMAS 
• Incidência anual de 6/100000 pessoas. 
Respondem por menos de 2% das neoplasias 
intracranianas, mas são os tumores/adenomas 
hipofisários mais comuns (40% dos casos) 
• É composto por células basófilas ou 
cromófobas hipersecretoras de prolactina 
• Microprolactinomas (< 1 cm) são mais 
prevalentesdo que macroprolactinomas (≥ 1 
cm 
• Predomina em mulheres entre 20 e 50 anos 
• Os tumores em homens são maiores e mais 
agressivos (porque geralmente demora a 
diagnosticar) 
• Prolactinomas são raros em crianças e 
adolescentes, estando mais associado a NEM1 
• 99% são benignos 
• O correto diagnóstico dos prolactinomas tem 
importância fundamental para um adequado 
tratamento: compressão da haste hipofisária 
(cirurgia) X prolactinomas (agonistas 
dopaminérgicos – cabergolina) 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
o Nas mulheres são amenorreia, galactorreia, 
presente em até 80% dos casos, infertilidade, 
dispareunia e perda da libido. Os homens 
costumam apresentar impotência, perda da 
libido, infertilidade, ou, se houver efeito de 
massa no SNC, cefaleia e defeitos visuais 
(hemianopsia bitemporal) 
o Se a hiperprolactinemia for crônica, 
manifestações do hipogonadismo podem 
ocorrer, tais como osteopenia, redução da 
massa muscular e diminuição do crescimento 
da barba 
DIAGNÓSTICO 
o 1º Passo: afastar outras causas de 
hiperprolactinemia 
o 2º Passo: dosar PRL basal e diluída 
o 3º Passo: solicitar basais de hipófise, RNM sela 
+ campo visual 
o Níveis de prolactina superiores a 150-200 
ng/ml (normal até 15 ng/ml) são muito 
indicativos de prolactinoma. Os níveis de 
prolactina se correlacionam positivamente 
com o tamanho do tumor 
TRATAMENTO 
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o Controle dos sintomas e redução do volume 
tumoral e preservação da função hipofisária 
nos pacientes com macroadenoma 
o Agonistas dopaminérgicos: tratamento de 
primeira linha 
▪ Dopamina atua nos lactotrofos normais e 
tumorais, reduzindo da síntese e da 
secreção de PRL 
 
o Suspensão dos agonistas dopaminérgicos – 
após 2 anos de tratamento se após esse 
período, a PRL normalizar + tumor desaparecer 
ou reduzir de volume em mais de 50% ou 
eliminação completa do tumor (suspende e 
avalia a prolactina regularmente) 
o Indicações de cirurgia: aumento do tamanho 
do tumor, apesar do uso de DA, resistência ou 
intolerância ao DA, apoplexia hipofisária, 
fistula liquórica durante uso de DA 
 
 
SÍNDROME DE CUSHING 
• Compreende sinais e sintomas associados a 
exposição prolongada a níveis plasmáticos 
inapropriadamente elevados de 
glicocorticoides livres; 
• Pode ser fruto da administração terapêutica 
prolongada de glicocorticoides (SC exógena) 
ou, bem menos frequentemente, da 
hiperprodução crônica de cortisol (SC 
endógena); 
• A SC está associada a elevada 
morbimortalidade quando não e 
adequadamente tratada. 
• As causas da SC dividem-se em duas 
categorias, de acordo com os níveis do ACTH 
circulante: ACTH-dependentes e ACTH-
independentes 
SÍNDROME DE CUSHING ACTH 
DEPENDENTE 
o Doença de Cushing: 
▪ Adenoma hipofisário secretor de ACTH 
(maioria < 10 mm). 
▪ Tem predomínio no sexo feminino (M:H = 
8:1), início, em geral, entre 20 e 40 anos e 
uma progressão lenta (vários anos de 
sintomas) 
o Síndrome do ACTH ectópico: 
▪ Mais comum em homens e, geralmente, se 
apresenta após os 40 anos. 
▪ A produção ectópica de ACTH pode se 
originar de diversos tumores: carcinoma 
pulmonar pequenas células e tumores 
carcinoides (brônquicos, tímicos, etc) 
SÍNDROME DE CUSHING ACTH 
INDEPENDENTE 
o Distúrbios adrenais: 
▪ Adenoma ou carcinoma produtor de 
cortisol 
SÍNDROME DE CUSHING 
EXÓGENA OU IATROGÊNICA 
o É a mais comum 
o O uso crônico de glicocorticoides representa a 
causa mais comum de síndrome de Cushing, 
devendo ser descartado em qualquer paciente 
com manifestações cushingoides. 
o Costuma surgir com doses diárias excedendo 
7,5 mg de 
o prednisona, 0,75 mg de dexametasona ou 30 
mg de hidrocortisona. Ocasionalmente, o 
quadro pode surgir devido ao uso prolongado 
de preparações nasais, cremes ou colírios 
contendo glicocorticoides 
ESTADOS DE PSEUDOCUSHING 
o Condições que se manifestam com um 
fenótipo clinico e/ou laboratorial similar ao da 
síndrome de Cushing, associado a 
hipercortisolismo leve ou moderado 
o Depressão, alcoolismo crônico, obesidade 
(principalmente, a visceral), síndrome de 
abstinência alcoólica, anorexia nervosa e 
demais doenças psiquiátricas, tais como 
síndrome do pânico, ansiedade crônica e 
psicoses 
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QUADRO CLÍNICO 
o Obesidade centrípeta em adultos e 
generalizada em crianças: giba de búfalo e 
fácies em lua cheia; 
o Intolerância a glicose e DM; 
o Sistema cardiovascular: HAS, ↑ risco 
cardiovascular; 
o Risco aumentando para infecções; 
o Inibição da pulsatilidade de GnRH: 
Irregularidade menstrual, perda de libido; 
o Musculoesquelético: fraqueza muscular 
proximal, osteoporose, fraturas patológicas, 
hipercalciúria; 
o Pele: equimoses, aparência pletórica, estrias 
purpúricas > 1cm, hiperpigmentação (SAE) 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
o Descartar o uso de glicocorticoides (por 
qualquer via de administração) 
 
o Há hipercortisolismo? 
▪ Cortisol livre na urina de 24-h (UFC) 
▪ Ritmo circadiano do cortisol no soro ou 
saliva às 23h 
▪ Cortisol pós supressão com 1mg de 
dexametasona 
o Qual etiologia do hipercortisolismo – Dosagem 
de ACTH 
▪ ACTH Detectável (normal ou alto): 
diferenciação entre Doença de Cushing e 
ACTH ectópico -> testes adicionais; 
▪ ACTH Indetectável -> tomografia de 
adrenal 
 
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TRATAMENTO 
o O tratamento de primeira escolha para a 
doença de Cushing é a remoção cirúrgica do 
tumor hipofisário por via transesfenoidal; 
o Pacientes com doença de cushing persistente 
ou recorrente necessitam de tratamentos 
adicionais, a fim de minimizar as 
consequências deletérias do 
hipercortisolismo: nova cirurgia hipofisária, 
radioterapia hipofisária, adrenalectomia 
bilateral e/ou tratamento medicamentoso 
(fármacos que inibem uma ou várias enzimas 
da esteroidogênese adrenal – cetoconazol, p. 
ex) 
 
 
ACROMEGALIA 
• É uma doença sistêmica crônica e de evolução 
lenta, decorrente da produção excessiva de 
hormônio do crescimento (GH) e 
consequentemente do fator de crescimento 
semelhante a insulina tipo 1 (IGF-1 – insulin-
like growth factor type 1) 
• Sem este fator, o GH não consegue promover 
o seu efeito somatotrófico. Atualmente, já se 
pode dosar este fator, um teste muito mais 
confiável para o diagnóstico tanto da 
acromegalia/gigantismo quanto da deficiência 
de GH 
• Em crianças antes da fusão das cartilagens 
epifisárias se apresenta com alta estatura, 
sendo denominada gigantismo. Nas crianças, a 
hipersecreção de GH leva a uma síndrome 
chamada gigantismo, gerando um crescimento 
linear desproporcional ao seu alvo genético 
• Nos adultos, quando já temos o fechamento 
das placas epifisárias, surge a síndrome da 
acromegalia 
• Prevalência 38-80 casos/milhão. Incidência de 
5 casos novos/milhão; 
• H = M 
• 30-50 anos 
• Diagnosticada tardiamente: cerca de 7 a 10 
anos após o aparecimento dos primeiros sinais 
e sintomas 
CONTROLE DO EIXO GH-IGF-1: 
o SRIF: somatostatina 
 
AÇÕES DO GH 
o Dependentes de IGF: 
▪ Cartilagem de crescimento 
▪ Crescimento ósseo 
▪ Síntese proteica 
▪ Massa muscular 
▪ Proliferação celular 
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o Independentes de IGF: 
▪ Resistência insulínica em tecidos 
periféricos 
▪ Hiperinsulinismo 
▪ Lipólise 
▪ Cetogênese 
▪ Hiperglicemia 
▪ Retenção de Na e K 
ETIOLOGIA 
o Aproximadamente 98% dos pacientes com 
acromegalia albergam um adenoma 
hipofisário secretor de GH (somatotropinoma) 
que pode ser um adenoma de células puras de 
GH ou um adenoma misto com células de GH e 
prolactina (PRL) 
o Cerca de 80% desses adenomas são 
macroadenomas (> 10 mm) por ocasião do 
diagnóstico 
 
QUADRO CLÍNICO 
o O início insidioso e progressão geralmente 
lenta → Média de intervalo entre o início dos 
sintomas até o diagnóstico é de cerca de 12 
anos. 
o Compressão de estruturas adjacentes pelotumor: hipopituitarismo, perda de campo 
visual, cefaléia; 
o Secreção excessiva de GH: fácies acromegálica, 
aumento de extremidades (perda de sapatos e 
anéis), hiperidrose, acrocórdons, artralgia, sd 
túnel do carpo, macroglossia, acentuação das 
linhas da face, aumento do mento, lábio e 
nariz e orelhas, prognatismo, fronte 
proeminente, espessamento da calota 
craniana e do couro cabeludo. 
o Complicações cardiovaculares: HAS, 
hipertrofia de VE ou cardiomegalia; 
o Complicações respiratórias: apneia do sono, 
dificuldade de intubação 
o Complicações endócrino-metabólicas: 
intolerância a glicose, hiperprolactinemia, 
dislipidemia aterogênica, bócio; 
o Neoplasias: risco aumentado de câncer, 
particularmente de cólon, tem sido sugerido 
 
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DIAGNÓSTICO 
o GH é secretado de forma pulsátil por isso não 
é tão especifico dosar 
o Um GH menor que 0,4 ng/ml e um IGF-1 
normal excluem o diagnóstico. Os demais 
pacientes devem ser submetidos ao teste oral 
de tolerância à glicose 
o GH é hormônio contrarregulador, se gerar 
hipoglicemia no paciente o GH vai aumentar. 
Se fizer hiperglicemia o GH tende a cair 
o Indivíduos normais: 70-80% dos valores de GH 
dosados são indetectáveis 
o Picos de secreção podem ocorrer (> valores 
normais) 
o IGF-I não apresenta valores circadianos nem 
pulsáteis; 
o GTT 75g para GH - padrão-ouro 
 
o Após confirmação clínico e laboratorial deve 
ser realizado exame de imagem – RNM de sela 
túrcica. Caso não se encontre nenhum tumor 
na região hipotálamo-hipofisária está indicada 
a dosagem do GHRH. Níveis elevados desta 
indicam a secreção deste hormônio por um 
tumor ectópico 
o Campimetria visual; 
o Triagem de comorbidades: colono, ECO, US 
tireoide mesmo sem palpar nódulo 
TRATAMENTO 
o O tto consiste em controlar os efeitos de 
massa locais, normalizar a disfunção hormonal 
e preservar a função normal da hipófise 
o Um tratamento é considerado efetivo quando 
normaliza os níveis de IGF-1 e GH, que deve ser 
< 1 ng/ml durante o TOTG 
o A cirurgia (transesfenoidal) representa o 
tratamento de escolha para a acromegalia 
(chance de cura maior se tumores pequenos, 
intrasselares, cirurgião experiente); 
o Análogos da somatostatina (octreotide e 
lanreotide): suprime secreção hipofisária de 
GH e inibe proliferação de somatotrofos. É 
adjuvante a cirurgia. 
o Cabergolina: agonista dopaminérgico que na 
acromegalia tem ação suprimindo a liberação 
do GH. 
o Radioterapia: para tumores não curados com 
cirurgia e sem controle laboratorial com 
medicações. Hipopituitarismo é o principal 
efeito adverso 
 
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