Aula 10 - AC - Complicações Traumáticas

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Complicações 
Traumáticas
Nátali Artal Padovani Lopes
Ribeirão Preto
2020
Ens. Clín. Alta Complexidade
ABCDE do Trauma
Ensino Clínico em Alta Complexidade
INTRODUÇÃO
○ Avaliação e definição das prioridades de tratamento conforme as
lesões e seus mecanismos e os SSVV.
◦ Avaliar rapidamente as funções vitais.
○ Lesões graves: estabelecer sequência lógica de tratamento de acordo
com as prioridades e avaliação geral do doente.
○ Tratamento:
◦ Avaliação primária rápida;
◦ Reanimação das funções vitais;
◦ Avaliação secundária e mais detalhada;
◦ Tratamento definitivo.
○ Assegurar a permeabilidade da vias aéreas e identificar
sinais de obstrução:
◦ Aspiração - sonda de ponta rígida.
◦ Inspeção:
◦ Corpos estranhos.
◦ Fraturas faciais, mandibulares ou
traqueolaríngeas.
○ Manobras com proteção da coluna cervical:
◦ Manobra de tração da mandíbula (jaw thrust).
A
○ Comunicação verbal = via aérea pérvia;
○ Indicação de via aérea definitiva:
◦ Trauma cranioencefálico grave e rebaixamento do nível
de consciência.
◦ Escore na escala de coma de Glasgow ≤ 8.
◦ Respostas motoras descoordenadas sugere fortemente
a necessidade de uma via aérea definitiva
A
○ A cabeça e o pescoço não devem ser hiperextendidos,
hiperfletidos ou rodados para estabelecer / manter a via
aérea.
○ Inicialmente, proteger a medula com dispositivos de
imobilização adequados;
◦ Diagnóstico precoce de lesão de coluna;
○ Na necessidade de remoção do colar cervical, manter a
imobilização manual, mantendo cabeça e pescoço
alinhados.
A
○ Cada componente deve ser avaliado e examinado rapidamente.
○ Pescoço e tórax devem ser expostos - avaliar:
◦ Distensão de veias jugulares;
◦ Posição da traqueia;
◦ Movimentação da parede torácica.
B
Pulmões
Parede 
torácica
Diafragma
Boa 
ventilação
○ Exame físico:
◦ Ausculta: identificar fluxo de ar nos pulmões.
◦ Inspeção, palpação e percussão: lesões da parede do tórax e
anormalidades.
○ Lesões que podem prejudicar gravemente a ventilação num curto prazo:
◦ Pneumotórax hipertensivo;
◦ Tórax instável (retalho costal móvel) com contusão pulmonar;
◦ Hemotórax maciço;
◦ Pneumotórax aberto.
B
C
○ Hemorragia: principal causa evitável de mortes pós-
traumáticas;
○ Identificação e conter hemorragia.
○ Pneumotórax hipertensivo descartado como causa
de choque, a hipotensão deve ser considerada
hipovolêmica.
○ Manifestações clínicas importantes:
○ Nível de consciência;
○ Cor da pele
○ Pulso.
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:
○ Quando o volume sanguíneo está diminuído, a perfusão
cerebral pode estar criticamente prejudicada, resultando
em alteração do nível de consciência.
○ Contudo, um doente consciente também pode ter
perdido uma quantidade significativa de sangue.
C
COR DA PELE:
○ O doente traumatizado com pele de coloração
rósea, especialmente na face e nas extremidades,
raramente está criticamente hipovolêmico.
○ Face acinzentada e pele das extremidades
esbranquiçada são sinais evidentes de
hipovolemia.
C
PULSO:
○ Avaliar pulso central (femoral ou carotídeo)
bilateralmente: Frequência, força, ritmo e igualdade.
○ Pulso rápido e filiforme é habitualmente um sinal de
hipovolemia.
○ Uma frequência normal de pulso não é garantia de que o
doente esteja normovolêmico.
C
C
Hemorragia 
Externa
 Identificar e controlar na 1ª avaliação;
 Hemorragia significativa: compressão manual direta
sobre o ferimento;
 Torniquetes: efetivos na exsanguinação nas lesões
de extremidades;
 podem causar lesão isquêmica e devem ser
utilizados quando a compressão direta não for
efetiva.
Hemorragia 
Interna
 Principais áreas: tórax, abdome, retroperitônio,
bacia e ossos longos.
 Fonte de sangramento identificada por exame
físico e de imagem;
 Tratamento pode incluir descompressão do
tórax, compressão da pelve, uso de
imobilizadores e intervenção cirúrgica.
○ Estabelecer:
◦ Nível de consciência;
◦ Tamanho e reatividade das pupilas;
◦ Sinais de lateralização;
◦ Nível de lesão da medula espinhal.
○ O escore da Escala de Coma de Glasgow é um método rápido e simples
para determinar o nível de consciência e que permite prever a evolução
do doente.
D
○ Causas de rebaixamento do nível de consciência:
◦ Diminuição da oxigenação cerebral.
◦ Diminuição da perfusão cerebral.
◦ Trauma direto ao cérebro.
◦ Hipoglicemia.
◦ Álcool, narcóticos e outras drogas.
○ Toda alteração do nível de consciência deve ser considerada
originária de um trauma ao sistema nervoso central até que se prove
o contrário.
D
○ Despir o paciente, cortando roupas para facilitar o exame e avaliação
completa;
○ Após avaliação, cobri-lo com cobertores aquecidos ou algum dispositivo
de aquecimento externo para prevenir a hipotermia.
○ Aquecer fluídos EV antes da administração e o manter ambiente
aquecido;
○ O mais importante é garantir a temperatura corporal do doente e não o
conforto da equipe de atendimento.
E
MEDIDAS AUXILIARES À 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
○ Monitorização e ECG.
○ Sondas Vesical:
◦ Débito urinário é um indicador sensível da volemia do doente 
e reflete a perfusão renal.
◦ SVD conduta mais adequada à situação.
◦ Sondagem uretral contraindicada na suspeita de lesão uretral:
◦ Sangue no meato uretral.
◦ Equimose perineal.
◦ Deslocamento da próstata ou ela não é palpável ao toque 
retal.
○ Sondas Gástricas:
○ Reduzir a distensão gástrica, riscos de aspiração e avaliar a presença de
hemorragia do trato gastrointestinal alto no trauma.
○ A presença de sangue no aspirado gástrico pode representar sangue
orofaríngeo (deglutido), trauma na hora da colocação da sonda ou lesões
no trato digestivo alto.
○ Fraturas ou suspeita de fratura da placa crivosa:
◦ Sonda gástrica deve ser passada por via oral para evitar que seja
introduzida acidentalmente dentro do crânio.
◦ Qualquer instrumentação nasofaríngea é potencialmente perigosa.
MEDIDAS AUXILIARES À 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
○ FR
○ Gasometria Arterial.
○ Capnografia.
○ Oximetria de pulso.
○ PA.
○ Radiografia tórax e abdome (inclusive nas
grávidas).
○ FAST – ultrassom beira-leito.
MEDIDAS AUXILIARES À 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
AVALIAÇÃO 
SECUNDÁRIA
○ Após avaliação do ABCDE do trauma e medidas de
reanimação com tendência de estabilização das funções
vitais;
○ Exame do doente traumatizado da cabeça aos pés:
◦ História clínica e exame físico completo, incluindo a
reavaliação de todos os sinais vitais.
AVALIAÇÃO 
SECUNDÁRIA
A Alergia M Medicamen
tos de uso 
habitual
P Passado 
médico / 
gravidez
L Líquidos e 
alimentos 
ingeridos
A Ambiente e 
eventos 
relacionado
s ao trauma
A
M
P
L
A
• Trauma penetrante
• Trauma fechado
• Lesões térmicas
• Ambientes de Risco
AVALIAÇÃO 
SECUNDÁRIA
◦ Cabeça
◦ Estruturas maxilofaciais
◦ Coluna cervical e Pescoço
◦ Tórax
◦ Abdome
◦ Períneo, Reto e Vagina
◦ Sistema Musculoesquelético
◦ Sistema Neurológico (completo, frequente e com imagens).
TRÍADE LETAL
REFERÊNCIAS
○ NEVES, A. S. et al. Cirurgia de controle de danos no trauma abdominal. Rev Med
Minas Gerais 2016; 26 (Supl 4): S13-S15
○ COLÉGIO AMERICANO DE CIRURGIÕES. COMITÊ DE TRAUMA. Suporte
Avançado de vida no trauma – Advanced Trauma Life Suport (ATLS): manual do
curso de alunos. 9 ed. 2012.
Trauma Torácico
Ensino Clínico em Alta Complexidade
INTRODUÇÃO
○ Hipóxia, hipercapnia e acidose são resultados frequentes do
trauma torácico.
○ Como a hipóxia é a característica mais grave da lesão
torácica, devem ser tomadas medidas precoces para evitá-
la ou corrigi-la.
○ A maioria das lesões torácicas com risco à vida é
tratada pela permeabilização da via aérea ou pela
inserção apropriada de um dreno de tórax ou de uma agulha.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: 
LESÕES QUE 
AMEAÇAM A VIDA
1. PENEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
2. PNEUMOTÓRAX ABERTO (FERIDA TORÁCICA
ASPIRATIVA)
3. TÓRAX INSTÁVEL (RETAL HO COSTAL MÓVEL) E
CONTUSÃO PULMONAR
4. HEMOTÓRAX MACIÇO
5. TAMPONAMENTO CARDÍACO
PNEUMOTÓRAX 
HIPERTENSIVO
ManifestaçõesClínicas
○ Dor torácica
○ Dispneia importante
○ Desconforto respiratório
○ Taquicardia
○ Hipotensão
○ Desvio da traqueia para o lado contrário à lesão
○ Ausência unilateral de murmúrio vesicular
○ Elevação do hemitórax sem movimento respiratório
○ Distensão das veias do pescoço
○ Timpanismo notado à percussão e ausência de murmúrio vesicular
no hemitórax afetado
○ Cianose como manifestação tardia
PNEUMOTÓRAX 
HIPERTENSIVO
Toracocentese
PNEUMOTÓRAX 
ABERTO 
(FERIDA TORÁCICA 
ASPIRATIVA)
PNEUMOTÓRAX 
ABERTO 
(FERIDA TORÁCICA 
ASPIRATIVA)
TÓRAX INSTÁVEL E
CONTUSÃO PULMONAR
(Retalho costal móvel)
○ Múltiplas fraturas de arcos costais, ou
seja, duas ou mais fraturas em dois ou
mais lugares.
HEMOTÓRAX
MACIÇO
○ Autotransfusão
TAMPONAMENTO 
CARDÍACO
○ A) Coração normal.
○ B) O tamponamento pericárdico pode ser causado por ferimento
penetrante e trauma contuso do coração, vasos da base e vasos
pericárdicos que levam a enchimento do saco pericárdico por
sangue.
○ É identificado pela presença da clássica Tríade de Beck:
◦ Elevação da pressão venosa
◦ Diminuição da pressão arterial
◦ Abafamento das bulhas cardíacas.
○ Toracotomia de reanimação
LESÕES TORÁCICAS 
POTENCIALMENTE 
LETAIS
1. Pneumotórax simples
2. Hemotórax
3. Contusão pulmonar
4. Lesão da árvore traqueobrônquica
5. Contusão cardíaca
6. Ruptura traumática de aorta
7. Lesão traumática de diafragma
8. Ruptura esofágica por trauma fechado
PNEUMOTÓRAX 
SIMPLES
LESÃO TRAUMÁTICA 
DE DIAFRAGMA
RESUMINDO...
○ O trauma torácico é comum nos doentes com traumatismos
multissistêmicos e pode ser responsável por lesões que
implicam alto risco à vida se não identificadas e tratadas
rapidamente durante a avaliação inicial.
○ Esses doentes podem ser tratados ou ter suas condições
controladas temporariamente por medidas relativamente
simples, como a intubação, a ventilação, a drenagem torácica
ou a reanimação com líquidos.
○ A capacidade de reconhecer tais lesões e de realizar os
procedimentos necessários para corrigi-las pode salvar a vida
do doente.
Trauma 
Craniencefálico / 
Raquimedular
Ensino Clínico em Alta Complexidade
INTRODUÇÃO
○ Está entre os tipos de trauma mais frequentes.
○ Lesões cerebrais graves causam óbito antes do atendimento
hospitalar (90%).
○ Entre os doentes com TCE que recebem cuidados médicos,
em média, podem ser classificados como:
◦ 75% TCE leve.
◦ 15% TCE moderado
◦ 10% TCE grave.
OBJETIVO DO 
ATENDIMENTO AO 
TCE
○ Prevenir a lesão cerebral secundária.
○ Fornecer oxigenação adequada
○ Manutenção de pressão arterial suficiente para garantir a
perfusão do cérebro
○ Após a aplicação dos ABCDE realizar TC de crânio em busca de
lesões que necessitam de intervenção cirúrgica.
○ Atenção: a obtenção de TC não deve retardar a transferência do
doente para um centro de trauma capaz de realizar intervenção
neurocirúrgica imediata e definitiva.
CLASSIFICAÇÃO DO 
TCE
○ Leve: 15-13
○ Moderado: 12-9
○ Grave: ≤ 8
TCE LEVE
○ Glasgow 15 – 13.
○ É definido por uma história de desorientação, amnésia,
ou perda transitória da consciência em um doente que
está consciente e falando.
TCE LEVE -
TRATAMENTO
◦ Nível subsequente de consciência
◦ Mecanismo de trauma
◦ Hora de ocorrência do trauma
◦ Perda de consciência imediatamente após o trauma
◦ Amnésia
◦ Cefaleia: leve, moderada, grave
○ Exame geral para excluir lesões sistêmicas.
○ Exame neurológico sumário.
○ Radiografia de coluna cervical e outras conforme indicação.
○ Níveis sanguíneos de álcool e perfil toxicológico da urina.
○ TC de crânio - risco moderado ou alto para intervenção neurocirúrgica.
TCE LEVE -
TRATAMENTO
TCE MODERADO
○ Glasgow 12 - 9
○ Doentes ainda são capazes de obedecer ordens simples, mas
em geral estão confusos ou sonolentos e podem apresentar
déficit neurológico focal como hemiparesia.
○ Aproximadamente 10 a 20% desses doentes apresentam piora
e entram em coma.
○ A TC do crânio é realizada e um neurocirurgião é contatado.
○ Todos esses doentes necessitam de hospitalização para
observação numa UTI ou unidade semelhante capaz de
observação rigorosa de cuidados de enfermagem e frequente
reavaliação neurológica nas primeiras 12 a 24 horas.
TCE MODERADO -
TRATAMENTO
TCE GRAVE
○ Glasgow ≤ 8
○ Doentes não são capazes de obedecer ordens simples
mesmo após estabilização cardiopulmonar.
○ Identificar os doentes que apresentam o maior risco de
sofrerem
○ Morbidade e mortalidade significativas.
○ Diagnóstico e o tratamento imediatos são de suma
importância.
TCE GRAVE -
TRATAMENTO
○ Manter a normovolemia.
○ Hiperventilação por curto período
(capnografia) – vasoconstrição cerebral.
○ Manitol: diurético osmótico –
contraindicado em caso de hipotensão.
○ Solução salina hipertônica (3 – 23,4%) –
atenção à hipernatremia que pode causar
edema cerebral.
○ TC de crânio e avaliação de
neurocirurgião.
Trauma 
Vértebromedular
(TVM)
Ensino Clínico em Alta Complexidade
INTRODUÇÃO
○ Lesão espinhal, com ou sem déficit neurológico, deve ser sempre considerada
em doentes vítimas de traumas múltiplos.
◦ 5% das lesões cerebrais apresentam lesão de coluna.
◦ 25% dos trauma de colunas têm, pelo menos, uma lesão cerebral
moderada.
○ Das vítimas de TVM:
◦ 55% são na região cervical;
◦ 10% apresentam uma segunda fratura de coluna vertebral, não
contígua.
◦ 15% são na região torácica;
◦ 15% são na transição toracolombar;
◦ 15% são na região lombossacra.
ATENÇÃO
○ Desde que a coluna do doente esteja devidamente
protegida, o exame da coluna e a exclusão de lesões
medulares podem ser adiados seguramente,
especialmente na presença de alguma instabilidade
sistêmica (hemodinâmica), como, por exemplo,
hipotensão e insuficiência respiratória.
RACIOCÍNIO RÁPIDO
○ Pacientes sem déficit neurológico, dor ou hipersensibilidade ao
longo da coluna, sem evidência de intoxicação ou lesões que
desviem a atenção, excluir a presença de lesão de coluna é
simples.
○ A ausência de alterações neurológicas, dor e hipersensibilidade ao
longo da coluna vertebral virtualmente exclui a presença de lesões
significativas.
○ Quando houver coma ou depressão do nível de consciência, a
exclusão de lesões ocorre com radiografias da coluna.
○ RX inconclusivos, a coluna deve permanecer protegida até que
outros exames possam ser realizados
Exame do sistema sensorial
○ Dermátomo é a área de pele inervada
pelos axônios sensitivos que estão
situados dentro de uma determinada
raiz nervosa segmentar.
MIÓTOMOS
○ Certos músculos ou grupos musculares
são identificados como representando uma
única raiz nervosa espinhal.
○ Os músculos chaves devem ser testados
quanto à força nos dois lados.
Avaliação da força muscular
○ A documentação da força nos grupos
musculares ajuda a avaliar a melhora
ou a piora nos exames subsequentes.
○ O esfíncter anal externo deve ser
testado quanto à contração voluntária
durante o toque retal.
PRINCÍPIOS BÁSICOS 
DO TRATAMENTO
○ Presença de paraplegia ou quadriplegia, perda de sensibilidade do tórax ou
abdome é evidência presuntiva de instabilidade de coluna.
○ TC ou raio-x de coluna é indicado para todos após estabilização hemodinâmica.
◦ Todas as imagens devem ser de boa qualidade;
◦ A remoção das imobilizações e proteções de coluna só ocorrem após
interpretação “normal” das imagens.
◦ Na dúvida, mantenha o colar adequadamente posicionado.
○ Doente em prancha dura por mais de 2 horas – risco de lesão por pressão.
○ Movimentação em bloco.
○ Nunca force o pescoço do doente.
TRATAMENTO
1. Imobilização
2. Fluidos endovenosos
3. Medicações
4. Transferência
IMOBILIZAÇÃO
○ Manter posição neutra, ou seja, em posição supina, sem
rotação ou arqueamento da coluna.
○ Não tentar alinhar da coluna com o intuito de mobilizar o
doente na prancha, se isso provocar dor.
○ Nas lesões de coluna cervical, é necessário manter a
imobilização contínua do doente como um todo,durante
o transporte usando:
◦ Colar cervical semirrígido.
◦ Imobilizadores de cabeça.
◦ Prancha.
◦ Esparadrapo e ataduras.
Rolamento e m bloco com quatro pessoas
Rolamento e m bloco com quatro pessoas
○ (A) Uma pessoa segura a cabeça para controle da coluna
cervical e outras duas ficam ao lado do doente para
controlar o corpo e as extremidades.
○ (B) À medida que o doente é rolado, essas três pessoas
mantêm o alinhamento da coluna enquanto
○ (C) a quarta pessoa examina o dorso e remove a prancha
longa.
○ (D) Uma vez que a prancha seja removida, o doente deve
ser recolocado na posição supina, mantendo-se o alinha
mento da coluna.
FLUIDOS 
ENDOVENOSOS
○ Deve ser administrado (solução cristaloide).
○ Choque neurogênico:
◦ Ausência de hemorragia.
◦ Hipotensão persistente após a reposição de 2 ou mais litros de
líquido.
◦ Bradicardia
○ Choque hipovolêmico: taquicardia.
○ A administração excessiva de líquidos no choque neurogênico pode
resultar em edema pulmonar.
○ Quando há dúvidas quanto às condições volêmicas: PAI e SVD.
MEDICAÇÕES
○ Quando a PA não melhora após a infusão de líquidos,
pode estar indicado o uso de drogas vasopressoras.
TRANSFERÊNCIA
○ Transferência para serviços que possuam recursos para
tratamento definitivo.
○ As condições do doente devem ser estabilizadas:
◦ Hemodinamicamente.
◦ Imobilização
◦ Intubação se existir qualquer dúvida a respeito da eficiência
da ventilação – lesões altas de medula cervical acima de C6
podem resultar em perda parcial ou total da função
respiratória.
Trauma Abdominal
Ensino Clínico em Alta Complexidade
INTRODUÇÃO
○ Avaliação primária do trauma fechado: reconhecimento de
possível hemorragia (abdome e pelve).
◦ Volumes significativos de sangue podem estar presentes
no interior da cavidade abdominal sem que ocorram
mudanças dramáticas na aparência ou nas dimensões do
abdome e sem sinais evidentes de irritação peritoneal.
○ Traumatismo fechado no tronco (impacto direto, desaceleração
brusca, ferimentos penetrantes) deve ser considerado portador
de lesão vascular, de víscera abdominal ou pélvica até prova
em contrário.
MECANISMO DE 
TRAUMA
○ Compreender o mecanismo de trauma:
◦ Facilita a identificação precoce de possíveis
lesões abdominais.
◦ Orienta quais estudos podem ser necessários
para a avaliação.
◦ Orienta a necessidade de transferência dos
doentes
MECANISMO DE 
TRAUMA
MECANISMO DE TRAUMA
AVALIAÇÃO
○ Hipotensão arterial: objetivo é determinar rapidamente se existe
uma lesão abdominal ou pélvica e se esta é a causa da hipotensão.
○ Colisões automobilísticas: velocidade do veículo, o tipo de colisão,
intrusão de partes do veículo no compartimento de passageiros, os
tipos de dispositivos de contenção, o acionamento dos airbags, a
posição do doente no veículo.
○ Quedas: altura da queda, potencial de lesão relacionada à
desaceleração em grandes alturas.
○ Trauma penetrante: tempo de lesão, tipo de arma, distância do
agressor, número de facadas ou tiros, volume de sangue perdido.
○ Localização e a intensidade de qualquer dor abdominal.
AVALIAÇÃO
Inspeção:
○ Expor o paciente.
○ Buscar abrasões e contusões pelos dispositivos de contenção (cinto de
segurança), de lacerações, de feridas penetrantes, de corpos estranhos
empalados, de evisceração e se existe evidência de gravidez.
○ Flanco, o escroto e períneo: procura de sangue no meato uretral, de
edemas, de hematomas ou de laceração do períneo, da vagina, do reto ou
das nádegas, o que é sugestivo de uma fratura pélvica exposta.
○ Ao término do exame físico cobrir para prevenir a hipotermia (altera a
coagulopatia e piora a hemorragia).
Ausculta:
○ Confirmar a presença ou a ausência de ruídos hidroaéreos.
AVALIAÇÃO
Percussão:
○ Causa um leve movimento do peritônio, podendo provocar
sinais de irritação peritoneal.
Palpação:
○ Defesa involuntária é um sinal confiável de irritação peritoneal.
○ Palpação também pode revelar e distinguir dor superficial
(parede abdominal) ou profunda.
○ Útero gravídico.
○ Palpação da próstata deslocada cranialmente é um sinal de
fratura pélvica importante.
AVALIAÇÃO
○ Avaliação da estabilidade pélvica:
○ Sinais de fratura pélvica:
◦ Ruptura de uretra (próstata deslocada cranialmente,
hematoma escrotal ou sangue no meato uretral)
◦ MMII: discrepância entre o comprimento ou
deformidade rotacional da perna.
AVALIAÇÃO
○ Raio-X pelve e abdome: buscar fraturas.
○ FAST ou TC abdome: buscar líquido abdominal (sangue).
○ Lavagem Peritoneal Diagnóstica
TRATAMENTO
TRATAMENTO