ROTINAS DAS CONSULTAS DO PRÉ NATAL

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ROTINAS DAS CONSULTAS DO PRÉ NATAL 
EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO - Métodos para calcular IG:
Perguntar para a paciente se ela tem noção da sua DUM (data da última menstruação) e a partir daí vamos equiparar ou comparar com a sua altura uterina.
Quando a mulher pensa que está grávida ela faz um teste e, a grande maioria delas descobrem a gravidez com 6 semanas de gestação (10 dias de atraso menstrual).
Até 6 semanas → sem alteração
8 semanas → útero 2x maior que o normal
10 semanas → útero 3x maior que o normal
12 semanas → o útero começa a ser palpável ao nível da sínfise púbica.
16 semanas → o útero está entre a borda superior da sínfise púbica e a cicatriz umbilical
20 a 22 semanas → útero atinge a cicatriz umbilical
A partir daí ele cresce concomitantemente cm/semana até por volta da 34 semana → 21 semanas (21cm), 22 semanas (22cm), 30 semanas (30cm).
40 semanas → útero atinge o processo xifóide
Vale lembrar que a partir da 34 semana o útero pode sofrer algumas modificações em relação ao crescimento, seja para mais ou para menos.
Exemplos (para menos):
· Se a mãe tiver uma anemia importante, então esse crescimento é menor que o esperado;
· Se a mãe tiver uma redução do líquido amniótico (oligodramnia);
· Se essa mãe for tabagista, o útero pode estar menor que o esperado;
· Se ela tiver uma desnutrição proteico-calórica;
· Se tiver alguma doença hipertensiva → insuficiência placentária → útero com crescimento menor que o esperado;
· Se a mãe tiver alguma sorologia positiva (toxoplasmose, CMV, rubéola, herpes, zika, dengue, HIV, sífilis) isso também pode ocasionar em um retardo no crescimento uterino;
Exemplos (para mais)
· Mãe engravidou e tem um mioma no útero, isso corresponde a uma altura uterina maior que a esperada;
· Mais que um bebê intra útero (gestações múltiplas);
· Aumento do líquido amniótico (polidramnia);
· Diabetes Gestacional sem vasculopatias;
· Macrossomia fetal;
· Posições anômalas como apresentação pélvica;
INSPEÇÃO: 
Modificações fisiológicas do organismo materno:
· Aumento de pelos na região parietal (cabeça) → Lanugem - Sinal de Halban;
· Face → Pigmentação aumentada - Sinal de Cloasma Gravídico;
· Pescoço → Aumento da circunferência;
· Mamas → início do 4 mês pode vir a apresentar uma secreção mamária (colostro), pigmentação da aréola (aréola secundária) - Sinal de Hunter;
· Aumento da trama vascular mamária → Rede vascular ou Sinal de Haller;
· Bolinhas mais ressaltadas ao redor do mamilo → Tubérculos de Montgomery;
· Abdome → Globoso e consistente, apresentando linha alba (linea nigra) e estrias ou víbices (estrias mais alargadas e violáceas).
· Membros inferiores → Devido a diminuição do RV começa a retenção hídrica → aumento vascular e edema.
COMO DIFERENCIAR SE O EDEMA É FISIOLÓGICO (PELA GRAVIDEZ) OU PATOLÓGICO?
O edema patológico (sd. hipertensivas) costuma ocorrer não só em membros inferiores, mas também em face. Já o edema fisiológico da gravidez, costuma acometer membros inferiores e não é comum na face.
Aparelho genital externo
· Pigmentação violácea da vulva-vagina - SINAL DE JACQUEMIER KLUGE.
SINAIS DE GESTAÇÃO
PALPAÇÃO:
· Sinal de Osiander (entre 6 e 8 semanas de gestação) - Paciente está com atraso menstrual, você faz o toque vaginal e sente no fundo de saco de Douglas o pulso vaginal na transação vagina-útero;
· Sinal de Hegar - Elasticidade da região ístmica uterina (útero muda a sua elasticidade, antes era duro e agora mais elástico);
· Sinal de Piskacek - Crescimento Uterino Assimétrico (entre a 8 e 10 semana gestacional útero sai da cavidade pélvica e vai para cavidade abdominal → pode causar cólica na paciente, pois o bebê ao sair traciona o peritônio, isso é fisiológico);
· Sinal de Nobile-Budin - Preenchimento do fundo de saco, devido ao crescimento uterino (a partir da 12 semana, avaliado pelo toque vaginal).
Esses sinais antigamente eram usados para diagnóstico de gestação.
MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL: 
· Considerada alterada, se acima de 140/90mmHg ou aumento de 30mmHg na PA sistólica ou 15mmHg na diastólica; 
OBS: Existem pacientes que são hipotensas onde sua pressão média diária é 90x60 e isso é o fisiológico dela, logo, não posso esperar a pressão dela ter um aumento exagerado e ultrapassar 140/90 para considerar alta. A partir do momento que de 90 vai para 120 e de 60 vai para 75, a paciente já está desencadeando uma hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia, então ligar o sinal de alerta e ver quais as possíveis medidas devemos tomar e quais os exames complementares teremos que solicitar (além dos exames normais de pré-natal).
MEDIDA DE PESO 
Qual a velocidade desse ganho de peso? 
· Durante o 1º trimestre, são esperados tanto uma perca de 2 a 3 Kg, decorrente de enjôos e vômitos, quanto um ganho de 1 a 2 Kg (se a paciente já tiver um aporte maior, ela acaba não ganhando muito peso nesse período da gravidez, quando ocorre são gramas);
· A partir daí, espera-se um ganho de 400g por semana, ou seja, mais ou menos 10 a 12,5  Kg;
Perguntar o que a paciente come diariamente → orientar fracionar os alimentos (se comia 10 pães por dia, passa a comer 5, por exemplo). 
· Importante avaliar: com o IMC de quando a paciente chega  (Início de gestação). 
· HCG aumenta para dar sustentação para o corpo lúteo →  enjoo (principalmente menino: cromossomo diferente no organismo) 
· O cordão umbilical só deixa passar componentes hidrossolúveis. Os componentes lipossolúveis não passam para o bebê, ou seja, ficam na mãe → mãe engorda, bebê não.
MEDIDA DA ALTURA UTERINA 
· Gestante em decúbito dorsal: Borda superior da sínfise púbica até fundo uterino;
· Fita entre segundo e terceiro dedo;
· Antes: medir a altura uterina e jogar no gráfico para ver se desenvolvimento fetal estava adequado à idade gestacional (Se maior que 90: macrossomia ou polidrâmnio ou gestação gemelar).
· Abaixo do percentil 10 → restrição de crescimento ou redução do líquido amniótico
PALPAÇÃO UTERINA:
· Extremo valor e obrigatório. 
· Dx situação, posição e apresentação fetal
· Paciente decúbito dorsal 
MANOBRAS DE LEOPOLD: 
1ª MANOBRA/TEMPO: 
· Objetivo: determinação altura do fundo uterino e relação com os pontos de referência (sínfise púbica,  cicatriz umbilical, apêndice xifóide e rebordos costais).
2ª MANOBRA/TEMPO: 
· Objetivo: diagnosticar a situação (longitudinal, transversa ou oblíqua) e a posição fetal (dorso).
3ª MANOBRA/TEMPO: 
· Objetivo: identificar a apresentação fetal e sua altura → cefálica, pélvica ou córmica (qualquer extremidade que não seja bumbum ou cabeça)
4ª MANOBRA/TEMPO: 
· Objetivo: Palpação da escava → mobilidade fetal (alto e móvel ou fixo e insinuado).
MANOBRAS OBSTÉTRICAS: 
· Só conseguimos realizar após 20 semanas ou segunda metade do segundo trimestre (mesma coisa). 
· Localizando o dorso: auscultar BCF. 
· 3 ª manobra: verdadeira; mão em garra;  apresentação: cefálica, pélvica, córmica (qualquer  extremidade que não seja cabeça ou pés). 
· Europa e Ásia já desconsideram a quarta manobra
· 4 ª: Escavas; se bebe está móvel 
AUSCULTA BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS:
Objetivo:  
Constatar ritmo, freqüência e normalidade dos BCF 
· Normal: 120 a 160bpm. 
· Se for abaixo de 37 semanas: linha basal é por volta de 120 - 160 (pré termo). 
· Acima de 37 semanas: 110-160 (a termo) 
AUSCULTA FETAL:
· Estetoscópio de Pinard → 20-21 sem
Pinard: acima de 16 s se paciente for magrinha, se for mais cheinha, de 20-21 s 
· Sonar → 09-12 sem 
· 120 – 160 bpm
· Sonar: depende do panículo adiposo  
TOQUE:
Depende da queixa da paciente
· Toque vaginal, o mínimo possível de vezes necessário e com cuidados indispensáveis;
· Indicado nos casos de trabalho de parto, dilatação cervical, apresentação de posição e suas variações; 
· Toque no trabalho de parto: observar se há dilatação, se  está evoluindo, apresentação de posição e suas variedades. 
· O primeiro exame a ser feito se a paciente chega com sangramento ou perda de líquido amniótico é o exame especular para ver se realmente está sangrando, e depois pode se realizar o toque.
MOBILOGRAMA
NORMAL:  
·  4 movimentos dentro de 1h;
·10 movimentos dentro de 2h (durante a noite);
· Se obtém em menos tempo → parar de anotar;
ANORMAL: 
·  quando está mexendo menos que 4 movimentos/hora;
· ou 12 horas consecutivas mexendo pouco ou não está mexendo (sinal de alerta) → Encaminhar para  Alto Risco ou solicitar US obstétrico;
Importante no Pré-Natal, principalmente quando há acesso mais restrito a USG ou equipamentos para ausculta (orientar a mãe em relação ao que é normal).
PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES:  
·  Exames laboratoriais (ßhCG - quantitativo, progesterona, estriol, hPL - hormônio lactogênio placentário);
·  Amniocentese → a partir da 12 semana, em casos de sorologias positivas (toxoplasmose);
· Amnioscopia;
· Fetoscopia → cirurgias intra útero (mielomeningocele);
· Embrioscopia; 
· Biópsia de Vilo Corial → observar alterações cromossômicas no bebê; 
· Doppler –Colorido;
· Ecocardiografia Fetal; 
· Cardiotocografia;
· Ressonância Nuclear Magnética e Tomografia Computadorizada;
Quanto menos procedimentos invasivos melhor. Os riscos são: descolamento de placenta, rompimento de  bolsa, infecção ascendente, iatrogenias fetais.
Eco: Paciente com histórico de cardiopatia ou com histórico de feto com cardiopatia.
· Pacientes com risco: Cardiotocografia a partir da 38s
· RX: ideal que esteja acima de 13 semanas e que não tome mais que 20 rads; se passar de 20 rads pode haver má formação fetal (cada filme RX: 0,7; logo pode por volta de 20, 25);
· Tomo segue o mesmo padrão de Rads do RX;
· Ressonância: Usa-se, para avaliar possíveis malformações fetais e também para ver se na implantação da placenta não tem acretismo (se a placenta tem uma inserção baixa) → se caso houver acretismo deve-se tomar muito cuidado com o parto dessa mulher pois ela tem uma grande chance de fazer uma CIVD e hemorragias. 
· Ecocardiograma fetal → Avaliação de pacientes com história de cardiopatia na família ou em gestação prévia, pacientes com diabetes que aumentam a chance de fazer uma hipertrofia cardíaca;
· Dopplervelocimetria → ultrassonografia onde avaliamos a vascularização do feto, placenta e mãe - uterinas, umbilical, cerebral média e ducto venoso. Podemos observar se o bebê tem um desenvolvimento adequado, se pode ter uma cardiopatia, insuficiência placentária ou se a mãe está desenvolvendo uma pré-eclâmpsia ou ainda se o bebê está entrando em sofrimento fetal
· Cardiotocografia → Analisa a vitalidade fetal
· USG → Extrema importância (principalmente no 1 trimestre), é uma forma de calcular a IG, uma vez que existem mulheres que não se lembram da DUM.
 
MÉTODOS PARA CÁLCULO DA IG 
1º TRIMESTRE: 
· Por volta 7ª semana;
· Busca se o saco gestacional com embrião está sendo gerado no local certo do útero (gravidez tópica), analisa-se também se o feto está apresentando atividade cardíaca;
· Por volta de 11-13s (+/- 6 dias) → Medida de translucência nucal e os marcadores de cromossomopatias (translucência nucal: identificação de trissomias, principalmente trissomia do 21);
· Datação da gestação → até a 14 semanas de gestação todo bebe cresce igual e de 7 a 14 semanas fazemos essa datação pela CCN (comprimento cabeça nádega).
Todo bebe cresce igual até a 14 semana, após isso depende de diversos fatores (tamanho dos pais, patologias); por isso até a 14 é o ideal para ver idade fetal.
 
2º TRIMESTRE: 
· Em torno 20 – 24 semanas;
· Avaliação da morfologia fetal;
· Peso: +/- 500g → nessa época o feto já tem uma parte da musculatura;
 
3º TRIMESTRE: 
Confirmar achados de eventuais anormalidades após 34 semanas.
· Avaliar o crescimento fetal;
· Volume líquido amniótico;
· Localização da placenta;
· Bem estar fetal (PHF - doppler);
· Não há ainda um padrão estabelecido para cálculo;
· PHF: Perfil hemodinâmico fetal: bebê está bem dentro do útero? 
ALIMENTAÇÃO E VITAMINA: 
Depende muito do padrão socioeconômico da paciente.
Se essa paciente vive apenas de carboidrato, açúcar, sal → dificilmente ela vai ter todos esses nutrientes e vitaminas necessárias → observar o que você pode complementar para essa paciente, de acordo com o que tem na rede pública de saúde.
Necessidades diárias de vitaminas e minerais na gestação: 
· Ferro - 30 mg (sulfato ferroso);
· Zinco - 15 mg;
· Cobre - 2mg;
· Cálcio - 250 mg (ideal seria tomar o citrato de cálcio, na rede pública se encontra o carbonato de cálcio);
· Vitamina B6 - 2 mg;
· Folato - 0,4 mg.
Folato: 90% não fazem a conversão (ácido fólico → folato) para forma ativa, podendo favorecer malformação do tubo neural; se há excesso pode favorecer  risco de autismo. 
Dois extremos: autismo, classe social mais elevada  (alimentação mais rica em folato); nas populações mais carentes há menos autistas, porém mais casos de espinha bífida, mielomeningocele (má formação de tubo neural), devido à carência de folato.
· Vitamina C - 50 mg. 
· Vitamina D - 5Microgramas(200UI)
EXAMES A SOLICITAR NA PRIMEIRA CONSULTA:
Solicitar na primeira consulta
· Hemograma Completo;
Durante a gravidez a importância do hemograma se dá pois ele serve para detectar se essa paciente está adentrando o pré-natal com anemia (Ht e Hb - a grávida perde 1g de Hb por trimestre e 3% Ht por trimestre) essa é a importancia pois se a grávida começa seu pré-natal com uma Hb de 11, vai diminuir muito esse Hb até o final da gestação.
Em relação aos glóbulos brancos vamos visualizar se essa paciente tem algum aspecto infeccioso e, se além disso, ela está com infecção + o grau dessa infecção (número de leucócitos normais de uma grávida oscila de 4.000 a 8.000).
As plaquetas falam sobre o processo de coagulação da paciente e a partir do momento que essa paciente apresenta uma plaquetopenia ou plaquetose, devemos avaliar o que está acontecendo com essa paciente (as plaquetas variam entre 150 a 400.000) → a partir desses valores observar o risco de trombose, trombofilia, doenças autoimune
· Grupo Sanguíneo e Fator ABO-RhD;
É de extrema importância para observarmos se a paciente não está sensibilizada pelo fator Rh, principalmente as pacientes com fator Rh negativo e com o pai da criança Rh positivo (em uma primeira gravidez não aconteceria nenhuma modificação, mas a partir do momento da segunda gravidez onde a mulher apresenta uma sensibilização do fator Rh, ela pode evoluir para uma isoimunização que nós chamamos de doença hemolítica perinatal, podendo causar abortamentos de repetição, transtorno do desenvolvimento fetal, eritroblastose fetal, óbito neonatal). Se a paciente for Rh negativo e o pai da criança Rh positivo, vamos complementar com o Coombs indireto.
- Coombs Indireto negativo: repetir a cada 4 semanas, a partir da 24ª semana;
- Coombs Indireto positivo: pré-natal de alto risco pois já sensibilizou a mãe. 
· Teste Rápido Treponêmico;
Vai detectar se a paciente está reagente ou não. Como é treponêmico, ele tem uma sensibilidade maior, então essa paciente pode ter tratado de sífilis até 2 anos atrás que ele vai positivar no momento.
O VDRL não treponêmico vai detectar sua titulação, ou seja, se ela tem uma sífilis reagente positiva no momento e além disso qual a sua titulação, se é uma titulação de infecção aguda ou se é apenas uma cicatriz ou titulações baixas momentâneas. Então, ao fazer um teste rápido treponêmico e se caso vier reagente positivo, não necessariamente a paciente tenha sífilis no presente momento. Porém, toda grávida que tenha o teste rápido para sífilis reagente, nós temos que complementar com o VDRL e através do VDRL vamos observar se é uma titulação baixa (abaixo de 1:8 em sua diluição → abaixo de 1:8 se ela já fez tratamento significa que ela tem uma cicatriz sorológica) se a titulação estiver > ou igual a 1:8, duas coisas: tratou inadequadamente ou está tendo uma reinfecção e essa titulação está aumentando.
FTABS é um teste treponêmico para você confirmar se essa paciente tem a infecção ou se fez algum tratamento e negativou.
Então primeiro você faz um teste rápido treponêmico de sífilis, depois você faz um teste não treponêmico VDRL para titulação (para ver se a titulação está baixa ou alta).
Titulações baixas durante a gravidez e não tem históriade tratamento, até que se prove o contrário nós temos que tratar essa paciente.
· Glicemia de Jejum – teste oral de tolerância a glicose (quando necessário);
Seguimos um protocolo que no Brasil é meio complexo porque acabamos tendo 5 instituições que seguem o protocolo diferente → umas instituições seguem que uma glicemia de jejum > 85 têm que ser investigado, outras seguem que > 100 deve ser investigado, mas a grande maioria segue um protocolo onde seguimos um padrão de 92 na glicemia de jejum, ou seja, se a paciente tiver uma glicemia de jejum > 92 no 1º trimestre (> 92 e < 125) isso caracteriza que ela tenha um provável diabetes gestacional momentâneo. Quando ela colhe uma glicemia de jejum e vem > ou igual a 126 isso fala que essa paciente tinha um diabetes antes mesmo de engravidar.
Uma glicemia > 125 pode causar malformações fetais (malformações neurológicas, (regressão da cauda equina - organogênese) cardíacas e em face), pode modificar a placenta (mega placenta), macrossomia, polidramnia.
Se a glicemia vem alterada, temos que pedir um teste oral de tolerância à glicose (TOTG 75g). Em alguns lugares vão citar curva glicêmica, que é a mesma coisa.
Geralmente pedimos esse teste em jejum, na primeira hora de ingestão de Dextrosol e depois na segunda hora de ingestão.
Os valores da titulação de glicemia tem que vir
< 92 em jejum
< 180 na primeira hora
< 153 na segunda hora
Hyperglicemia and Adverse Pregnancy Outcome – HAPO:
· Mais moderna nomenclatura em relação ao rastreamento para a Diabetes.
· Glicemia jejum: ≤ 92 mg/dl – Normal
· Obs.: A OMS e a HAPO preconizam que mesmo com uma glicemia de jejum dentro das normalidades, o ideal é que toda paciente fizesse o exame de TOTG 75g (Teste Oral de Tolerância à Glicose de 75g) entre 24-28 semanas de gestação.
· Por que entre a 24ª e 28ª semana?
Para o organismo dar sustentação à uma gestação, no 1º trimestre precisa ocorrer um aumento do hormônio gonadotrofina coriônica para manter o corpo lúteo, mantendo a progesterona em níveis satisfatórios. Com isso, a imunidade da mulher cai e ocorre a sustentação à gestação.
Quando chega por volta da 24ª semana corre o mesmo processo, porém, com o hormônio lactogênio placentário (hormônio que vai corrigir todas as disfunções que estiverem ocorrendo no organismo), que até então estava em níveis baixos. Se esse hormônio está em níveis baixos, o organismo da mulher vai corrigir tudo o que entra para o bebê (proteínas e nutrientes hidrossolúveis). Porém, a partir da 24ª semana, ocorre um aumento nos níveis desse hormônio fazendo com que ele pouco se importe com o que entra ou sai do bebê. Então se a mãe excede no açúcar, essa é a época de descobrir nos exames a alteração.
- Glicemia jejum: > 92 e ≤ 125mg/dl – Predisposição à Diabetes gestacional;
- Glicemia jejum: ≥ 126mg/dl – Diabetes Mellitus (tipo 2 pregresso);
- TOTG 75g (24-28 semanas): jejum ≥ 92 mg/dl
                                                    1h ≥ 180 ml/dl
                                                    2h ≥ 153 ml/dl
Se uma dessas titulações após o teste oral de tolerância à glicose ou curva glicêmica vier alterada, nos confirma que essa paciente está com DMG.
· Rastreamento Diabetes Gestacional – Fatores de risco:
- Idade superior a 25 anos;
- Obesidade ou ganho excessivo de peso na gestação atual: paciente que engravida com um IMC superior a 27 tem predisposição maior a desencadear diabetes gestacional. Assim como a paciente gestante que começa a ter um ganho maior que 400g semanais;
- Deposição central excessiva de gordura corporal;
- História Familiar de Diabetes em parentes de 1º grau;
- Baixa Estatura: quando as mulheres engravidam e têm uma estatura inferior a 1,50m. 
- Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio (aumento de líquido amniótico), hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual;
- Antecedentes Obstétricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia (> 4kg) ou diabetes gestacional.
· Sumário de Urina – urina 1;
Avalia leucócitos (até 10.000 é normal) → acima de 10.000: leucocitúria → infecção
Associado a leucocitúria podemos observar uma bacteriúria (devemos observar se essa bacteriúria está acontecendo por uma contaminação na hora da coleta ou se realmente são bactérias no trato urinário).
Associado a bacteriúria podemos ter hemácias na urina (hematúria), que pode ser uma infecção (nefrite, nefrose, insuficiência renal, litíase).
Sobre as proteínas:
Até uma + (uma cruz) de proteína na urina é considerada dentro da normalidade.
> ou igual a ++ (duas cruzes), isso fala a favor que essa paciente pode estar desenvolvendo ou vá desenvolver alguma doença hipertensiva.
Toda paciente que ao colher uma urina 1 no primeiro trimestre e no resultado vem proteinúria ou proteína ++ (duas cruzes) na urina → SINAL DE ALERTA → caso você não acompanhe essa paciente e não faça as orientações como: atividades físicas, alterações alimentares, essa paciente é uma forte candidata a desenvolver pré-eclâmpsia.
Ao observarmos cilindros na urina → cilindro significa	que esta paciente está evoluindo ou vai evoluir para uma insuficiência renal.
Às vezes na urina vem epitélio ou células descamativas, isso pode ser devido a uma leucorreia que a paciente apresentava no momento da coleta da urina.
A partir do momento em que você pensa em infecção urinária ou infecções urinárias recorrentes
· Caso infecções urinárias recorrentes: Complementar com urocultura e antibiograma → identifica a bactéria que está presente na urina e o melhor antibiótico para o tratamento.
· Não é qualquer antibiótico que a grávida pode usar.
· A infecção urinária é uma das principais causas de nascimento prematuro e rotura prematura de membranas.
· Teste Rápido Anti- HIV;
Positivando, nós temos que fazer a contraprova (western blot) para confirmar se realmente esta paciente é soropositivo e a partir daí vermos os anti-retrovirais que ela pode estar usando para reduzir a carga viral.
A possibilidade de contaminação no parto vai depender da imunidade da paciente (CD4) e da carga viral. Se o CD4 estiver alto (acima de 800 cópias ou 1000 cópias) e a titulação do HIV estiver indetectável, a chance de contaminação no parto é de 0,7%.
Quanto mais alta for a titulação e menor for o CD4, significa que a chance de contaminação aumenta.
· Sorologia Toxoplasmose (IgG, IgM);
Analisar se essa paciente já desenvolveu a doença em alguma fase da vida (suscetível) ou se ela está com a doença aguda no momento.
Se o exame para toxo vem IgG e IgM negativo → paciente jamais entrou em contato e não está contaminado no momento, porém está suscetível.
→ O que pode levar a contaminação desta paciente: legumes mal lavados, frutas mal lavadas, manipulação de jardins sem luvas, carne mal passada.
A toxoplasmose causa danos gravíssimos ao feto (oftalmológicos e neurológicos).
Se a paciente vem com o IgG positivo e IgM negativo, significa que em alguma fase da vida ela entrou em contato com o toxoplasma.
Se a paciente vem com o IgG e IgM positivos, significa que ela está com a doença no momento (agudo). Quando vem IgG e IgM reagentes nós pedimos um exame complementar chamado TESTE DE AVIDEZ IgG para toxoplasmose → esse exame vai nos confirmar se essa paciente adquiriu essa toxoplasmose antes da gravidez ou se ela adquiriu no momento da gravidez.
Ao pedir o teste de avidez IgG para toxoplasmose, ele tem 3 titulações:
· Titulações
< 30 mg/dL → significa avidez baixa (paciente adquiriu durante a gravidez);
30 - 60 mg/dL → avidez intermediária (não nos fala se a paciente adquiriu antes ou no momento da gravidez);
 > 60 mg/dL → avidez alta (paciente adquiriu antes da gravidez - risco para o feto é menor);
Os bebês em sua fase fetal começam a deglutir o líquido amniótico por volta de 16 semanas. Então, até 16 semanas, a sua troca de nutrientes e oxigênio é somente pelo cordão umbilical.
Toda infecção viral na mãe (cmv, sífilis, toxoplasmose, etc) infecciona placenta (placentite) e isso leva a uma insuficiência placentária, o feto começa a ingerir esse líquido da placenta (líquido amniótico) por volta da sua 16 semana,aí começa a infecção fetal.
Quando falamos em sorologia para toxoplasmose, teste de avidez, IgG, titulações altas → temos que ligar um sinal de alerta pois nós temos que observar:
· Quando foi colhido esse exame?
· Essa paciente iniciou o pré-natal precoce ou tardio?
Temos que fazer essa análise pois por mais que tenha dado uma avidez alta (> 60), temos que regredir 16 semanas a partir da data em que ela fez o teste de avidez, para observar se realmente essa infecção foi antes ou durante a gravidez.
Exemplo:
Paciente chega pra você com pré-natal tardio (25 semanas a 1ª consulta). Você pediu a rotina de 1º trimestre e veio toxoplasmose IgG + IgM reagentes → você pensa: vou pedir um teste de avidez complementar.
Você solicitou e veio avidez > 60 mg/dL.
A paciente começou o pré-natal com 25 semanas, então você pega a data em que foi colhido o exame de avidez e vai retroceder 16 semanas. Se no dia em que a paciente colheu o exame ela estava de 25 semanas, ao retroceder 16 significa que ela estava de 9 semanas durante a contaminação de Toxoplasmose.
Se a ingestão do líquido amniótico acontece a partir da 16 semana, nós retrocedemos a partir da data em que foi colhido o exame e se estiver dentro da gestação ainda significa que é uma falsa avidez alta e SIM esta paciente tem uma avidez baixa clinicamente → mãe e feto precisam ser tratados se não podem ter sequelas.
Exemplo 2
Paciente chega para você para a realização do pré-natal com 12 semanas de gestação. Pedimos então sorologia para toxoplasmose e o resultado foi IgG + IgM reagentes. Pedimos então um teste de avidez, o qual teve o resultado de > 60 mg/dL (avidez alta). Ao retroceder 16 semanas a partir da data em que ela colheu o exame, como ela estava com 12 semanas, significa que ela adquiriu essa toxoplasmose 4 semanas antes de engravidar → o exame está correto e a chance de contaminação desse bebê é praticamente nula (0,1%).
Teste de avidez baixo (< 30 mg/dL) em qualquer circunstância (pré-natal precoce ou tardio) tratar sempre. Se o resultado ficar entre 30 e 60 mg/dL também tratamos de qualquer forma.
· Teste Rápido Hepatites B e C;
Para hepatite C → anti-HCV
Para hepatite B → anti-HbsAg e anti-Hbs
Toda vez que pedirmos teste rápido e vier reagente, temos que complementar com as titulações.
· Colpocitologia Oncológica;
É de extrema importância.
Se a paciente estiver com um preventivo de vencimento maior que 1 ano, deve ser colhido.
A principal causa de bolsa rota e trabalho de parto prematuro é a vaginose bacteriana.
· Exame de prevenção de câncer de colo uterino:
- Aproveitar a oportunidade e diagnosticar vaginites que levam à bolsa rota (trabalho de parto prematuro);
- Resultados:
· Ca invasor ou NIC III: colposcopia com biópsia;
· NIC I, NIC II, ASCUS ou ASGUS: repetição da prevenção.
Outros exames complementares → depende do município (alguns incluem na  rotina, outros somente mediante solicitação): 
· Protoparasitológico de Fezes (PPF 3 amostras); 
· Importante em condições sócio-econômicas, de higiene, saneamento básico.
· Importante também para as pacientes que iniciam o pré natal com a hemoglobina e hematócrito baixo - anemia.
· Eletroforese de Hemoglobina - Anemia Falciforme;
· Identificação da anemia falciforme visando o tratamento e evitar as crises falcêmicas (dor e calafrios).
Como melhorar essas pacientes com traços falciformes ou anemia falciforme?
· Hidratação, repouso em ambiente escuro e quieto.
· Dar ácido fólico ou folato para as pacientes também.
· Exame para Estreptococo ß (35-36 semanas) → swab vaginal e perianal, principalmente pacientes que irão tentar PN ou pacientes com história de rotura prematura de bolsa em gestações anteriores;
· Ultrassonografia → Até hoje não foi definido um padrão de quando pedir um USG e quantos pedir. Porém é um exame de extrema importância para observarmos RCU, quantidade de líquido amniótico, fluxo placentário adequado, desenvolvimento fetal adequado, confirmar a IG de maneira mais precoce. Para ver se o embrião está sendo gerado dentro do útero, o ideal seria pedir USG com 7 semanas de gravidez, depois com 12 semanas em média para rastreamento de cromossomopatias, por volta das 20 semanas para ver a morfologia fetal, 30-35 semanas para ver um desenvolvimento fetal;
· Rubéola, CMV, HTLV (principal fator para desenvolver doença sanguíneas, linfáticas e neoplasias), TSH e T4 Livre;
SOLICITAR MENSALMENTE 
· Sorológico de toxoplasmose para aquelas pacientes com sorologia negativa, aquelas que têm contato com gatos rotineiramente, come carne crua rotineiramente, trabalha com hortaliças sem luvas; 
· Coombs indireto, se gestante RhD negativo e o parceiro RhD positivo e se tiver histórico de sangramento de repetição todo mês (aquelas que não tem histórico de sangramento → colhe no 1º e 3º trimestre);
· Vacina (ROGAN);
· Entre 24-28 semanas de gestação: TOTG 75g se a primeira glicemia for inferior a 92mg/dL. 
· Também entre 24-28 semanas de gestação → Ecocardiograma Fetal caso tenha indicação.
SOLICITAR NO 3º TRIMESTRE (ACIMA DE 28 SEMANAS):
 Pacientes sem comorbidades, dá pra pedir os exames de terceiro trimestre por volta de 32 semanas.
A paciente que já vem do primeiro trimestre com alguma doença (diabetes, hipotireoidismo, cardiopatia, mau passado obstétrico, sorologias positivas) deve iniciar esses exames na 28ª semana.
· Hemograma 
· VDRL 
· HIV 
· Hepatites (se caso tenha fatores de risco) 
· Sorologia toxoplasmose 
· Sumário de Urina (Urocultura) 
· Glicemia de jejum
· Coombs Indireto 
· Pesquisa para Streptococcus agalactiae entre 35-37 semanas.
VACINAÇÃO:
- Antitetânica:
- Vacinação H1N1(Influenza): qualquer idade gestacional;
- Vacinação Hepatite A e B: esquema a partir da 13ª semana de gestação;
- Tríplice Bacteriana Acelular (dTpa-Difteria/Tétano/Coqueluche): a partir da 21ª semana de gestação;
- Pneumococo/Meningococo/Raiva: depende da necessidade/região epidemiológica.
- Obs: Vacinas com vírus vivo atenuado são contraindicadas na gestação (sarampo, caxumba, rubéola, poliomielite e varicella).
· Encaminhamento para pré-natal de alto risco:
- Idade ≤ 15 anos e ≥ 35 anos (cromossomopatias);
- Antecedentes obstétricos ruins;
- Abortamento de repetição (≥ 3 abortos);
- Parto prematuro;
- Diabetes gestacional prévio;
- Doença hipertensiva da gestação;
- Doenças sistêmicas crônicas;
- Pós-internação hospitalar;
- Bolsa rota;
- Malformações fetais;
- Gestação ≥ 41 semanas de evolução;
- Doença hipertensiva da gestação;
- Placenta prévia;
- Pneumopatias;
- Endocrinopatias;
- Nefropatias;
- ITU de repetição;
- Anemia Grave;
- TORCHS e condilomatose
- Obesidade;
- Desnutrição;
- Adolescente em ambiente de risco social;
- Suspeita de neoplasia.
· Encaminhamento para a maternidade:
- Gestante em Trabalho de Parto:
· Contrações ≥ 3 com duração de 40s cada;
· Dilatação cervical ≥ 3 cm.
- Rotura prematura de membranas;
- Síndromes hemorrágicas ou sangramento vaginal, após realização de exame especular;
- Pré-Eclâmpsia (PA >140/90 mmHg) + proteinúria;
- Crise Hipertensiva (160/110 mmHg);
- Eclâmpsia (PA alta associada à convulsões);
- Feto morto;
- Pielonefrite;
- 41 semanas, se com diminuição movimentação fetal comprovada após mobilograma;
- Isoimunização Rh;
- Anemia Grave (hemoglobina < 8g);
- Suspeita de Abdme Agudo;
- Hipertermia Tº ≥37,8ºC;
- Suspeita de TVP;
- Vômitos Incoercíveis;
- Prurido e Icterícia;
- Crescimento Intra - Uterino Restrito;
- Oligoâmnio;
- Doenças Crônicas descompensadas (Ex: asma).