investigação para a coinfecção HIV/ tuberculose

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EXPLANAR SOBRE INVESTIGAÇÃO PARA A COINFECÇÃO COM TUBERCULOSE; BEM 
COMO TRATAMENTOS PARA ACOMPANHAMENTO 
A COINFECÇÃO TB/HIV: 
A TB, doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis (Mtb), é altamente prevalente 
entre a população infectada pelo HIV, principalmente em países com alta carga de tuberculose, como o 
Brasil. Em nosso país, a TB é a principal causa de óbito, por doença definida, em PVH. 
Isto se deve ao fato de que a defesa contra o desenvolvimento da doença TB está diretamente relacionada 
à imunidade celular preservada, justamente o mecanismo que é progressivamente destruído pelo HIV. 
Pessoas infectadas pelo Mtb podem desenvolver sinais e sintomas da doença (tuberculose doença ou TB 
ativa) logo após a infecção, adoecer muito tempo depois da primoinfecção, ou mesmo nunca ter 
tuberculose ativa. A persistência do bacilo no organismo, sob forma latente, é a chamada infecção 
tuberculosa latente, ou infecção latente por TB (ILTB). 
Neste período de latência, a pessoa infectada é assintomática e não transmite TB. Quando comparadas a 
pessoas com uma boa performance imunológica, o risco da infecção latente se manifestar como doença 
ativa é 20 a 30 vezes maior em PVH.1 E quanto mais severo o comprometimento imunológico do 
individuo, menor a capacidade de resposta, de modo que pacientes com linfócitos TCD4 inferior a 200 
células/µL apresentam risco seis vezes maior de adoecer por TB do que aqueles com CD4 acima de 500. 
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE ATIVA 
Em pacientes virgens de ARV, o tratamento da TB ativa sempre precede o início da TARV. Para pacientes 
em uso de antirretrovirais no momento do diagnóstico da TB, a TARV não deve ser interrompida, e sim 
apenas ajustada, quando necessário. 
 
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O Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas para o Manejo da 
Infecção pelo HIV 
 estabelece o ponto de corte de 200 células T-CD4+ para introdução de TARV6. 
• < 200 células/mm3 ou sinais de imunodeficiência avançada, iniciar ARV na segunda semana após o início 
do tratamento para TB, exceto para meningite por TB, quando o início da TARV deve ser postergado para 
após 08 semanas de tratamento para TB, independentemente da contagem de LT-CD4+, para minimizar 
o risco de reconstituição imune grave e potencialmente fatal. 
• > 200 células/mm3 : nesta situação, a TARV pode ser postergada até a 8ª semana de tratamento para 
TB, particularmente quando existam dificuldades relacionadas com toxicidades, interações 
medicamentosas e adesão. 
OBS: O ideal é que a contagem de LT-CD4+ seja solicitada antes do início da TARV 
Contudo, não se deve aguardar seu resultado para iniciar o tratamento. Quando o resultado do LT-CD4+ 
não estiver disponível, o grau de imunodeficiência poderá ser estimado pelo quadro clínico e resultados 
laboratoriais, entre estes: perda ponderal > 10% do peso, candidíase, prurigo, diarreia crônica e contagem 
de linfócitos totais <1000 no hemograma. Nessas situações, deve considerar-se imunossupressão 
avançada e TARV deverá ser introduzida no 15º dia do tratamento da TB ativa. 
FLUXOGRAMA PARA PACIENTE DO CASO E SEUS FAMILIARES (TRAZER 
ACOMPANHAMENTO PRE-NATAL EM CASO DE HIV + MANEJO DOS ANTIVIRAIS NA 
GESTAÇÃO): 
ABORDAGEM INICIAL DA GESTANTE INFECTADA PELO HIV 
As gestantes que forem diagnosticadas com HIV durante o pré-natal têm indicação de tratamento com os 
medicamentos antirretrovirais durante toda gestação e, se orientado pelo médico, também no parto. O 
tratamento previne a transmissão vertical do HIV para a criança. 
O recém-nascido deve receber o medicamento antirretroviral (xarope) e ser acompanhado no serviço de 
saúde. Recomenda-se também a não amamentação, evitando a transmissão do HIV para a criança por 
meio do leite materno. 
PRIMEIRA CONSULTA DA GESTANTE PORTADORA DE HIV 
 Vários estudos têm demonstrado que alguns fatores estão associados ao aumento do risco de 
transmissão do HIV da mãe para o filho. Dentre estes fatores: 
• Virais: carga viral elevada, genótipo e fenótipo viral (diversidade circulante e resistência viral); 
• Maternos: estado clínico e imunológico comprometido, presença de outras DST e outras co-infecções, 
estado nutricional deficiente; 
• Comportamentais: reinfecção, seja por reexposição sexual ou compartilhamento de seringas; 
• Obstétricos: trabalho de parto prolongado e tempo de ruptura das membranas amnióticas (bolsa rota 
por mais de quatro horas aumenta a taxa de transmissão vertical progressivamente: cerca de 2% a cada 
hora, até 24 horas), via de parto, presença de hemorragia intraparto e parto instrumentalizado; 
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• Inerentes ao recém-nascido: prematuridade, baixo peso ao nascer e tempo de aleitamento materno. 
TRIAGEM SOROLÓGICA E ACONSELHAMENTO 
A gestante deve ser orientada sobre a importância da testagem no pré-natal e os benefícios do diagnóstico 
precoce, tanto para o controle da infecção materna quanto para a prevenção da transmissão vertical. A 
testagem para HIV deve ser realizada no primeiro trimestre, idealmente na primeira consulta do pré-
natal, e no início do terceiro trimestre de gestação, podendo ainda ser feita em qualquer outro momento 
em que haja exposição de risco ou violência sexual. 
Está recomendada a realização de testagem rápida também na admissão da mulher na maternidade, 
hospital ou casa de parto, devendo ser ofertada, nessa ocasião, a testagem combinada para HIV, sífilis e 
hepatite B (caso a gestante não tenha esquema vacinal completo). 
Na primeira consulta da gestante portadora de HIV solicitam-se os seguintes exames: 
• Exames do perfil obstétrico: 
• Tipagem sangüínea; 
• Coombs indireto, se necessário; 
• Urina tipo I e urocultura; 
• Sorologia para sífilis; 
• Sorologia para toxoplasmose; 
• Sorologias para hepatites B e C; 
•Glicemia de jejum e teste de sobrecarga à 
glicose, se necessário. 
• CD4 e Carga Viral; 
• Perfil lipídico (colesterol e triglicérides); 
• Provas de função renal (uréia e creatinina); 
• Hemograma e enzimas hepáticas; 
• PPD; 
• Bacterioscopia de secreção vaginal; 
• Pesquisa de Clamídia e Gonococo em secreção 
cervical.
MANEJO EM GESTANTES DIAGNOSTICADAS COM HIV 
As gestantes diagnosticadas com HIV, a partir de qualquer metodologia de testagem, devem ser 
encaminhadas para o seguimento pré-natal de alto risco ou SAE, de acordo a situação clínica, devendo 
manter o vínculo com a Atenção Básica. 
Durante o pré-natal poderão ocorrer situações de sorologias indeterminadas no diagnóstico da infecção 
pelo HIV. Nesses casos, torna-se muito importante a avaliação da história e do risco de exposição e a 
triagem sorológica do parceiro. Essa é uma situação na qual a realização de exames como a carga viral 
deve ser considerada para auxiliar na definição da necessidade de uso de terapia anti-retroviral para 
redução da transmissão vertical. Nessa situação, a gestante deverá ser encaminhada para serviço de 
referência que possa utilizar estratégias adequadas para a confirmação do seu estado sorológico. 
USO DE ANTI-RETROVIRAIS EM GESTANTES 
Primeiramente, é preciso ficar clara a diferença entre a instituição de anti-retrovirais na gestante com o 
objetivo de prevenir a transmissão vertical – profilaxia com TARV – e a instituição dessa terapia por haver 
indicação pelo estado clínico e/ou imunológico comprometido da mulher – TARV-tratamento. As 
mulheres em uso de antiretrovirais na condição de profilaxia com TARV poderão ter essa terapia suspensa 
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ao final da gestação. Essa avaliação deverá ser realizada, de preferência, nas primeiras duas semanas pós-
parto, em um serviço especializado. 
TRABALHO DE PARTO E PARTO 
Cerca de 65% dos casos de transmissão vertical do HIV ocorrem durante o trabalho de parto ou no parto 
propriamente dito. Os 35% restantes ocorrem intra-útero, principalmentenas últimas semanas de 
gestação. O aleitamento materno representa risco adicional que se renova a cada exposição da criança 
ao leite materno. 
 
Na entrada da parturiente na maternidade deve ser oferecido o teste rápido para o HIV para todas as 
gestantes que não tenham realizado investigação para HIV no pré-natal ou cujo resultado não esteja 
disponível, após o consentimento verbal da gestante ou familiar responsável quando a parturiente não 
tiver condições de fazê-lo (distúrbios psiquiátricos, por exemplo). 
Quando a via de parto for a 
cesariana eletiva, o AZT 
intravenoso deve ser iniciado no 
mínimo três horas antes do 
procedimento e mantido até a 
ligadura do cordão umbilical. Já 
no parto vaginal, a infusão deverá ser instituída desde o início do trabalho de parto e mantida até o 
clampeamento do cordão umbilical. 
Esquema posológico da zidovudina na parturiente (AZT injetável – frasco ampola de 200mg com 20ml 
– 10mg/ml): 
• Dose de ataque de 2 mg/kg na 1ª hora, diluído em soro glicosado a 5%, gotejado conforme o Quadro 3, 
infundido em acesso venoso exclusivo; 
• Dose de manutenção de 1 mg/kg/hora, em infusão contínua até o clampeamento do cordão umbilical.