RESUMOS FISIO RESPIRATÓRIA; Parte: 2

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RESUMO – FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA 
 
 
 
SEMINÁRIO 1: RECURSOS FISIOTERAPÊUTICOS UTILIZADOS EM UNIDADES 
DE TERAPIA INTENSIVA PARA AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DAS 
DISFUNÇÕES RESPIRATÓRIAS DE PACIENTES COM COVID-19 
 
Os pacientes infectados pelo novo Coronavírus (SARS-CoV-2) que necessitam de 
cuidados intensivos, apresentam pneumonia viral podendo evoluir para insuficiência 
respiratória aguda (IRpA) hipoxêmica, e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) 
na sua apresentação mais grave. Em alguns casos onde a reversão do quadro clinico não 
ocorre, a ventilação mecânica invasiva tem sido indicada. Neste contexto a demanda por 
capacitação, tecnologia se faz constantemente necessária, devendo toda a equipe buscar as 
atualizações mais recentes. 
O fisioterapeuta exerce papel fundamental durante ao longo da internação do 
paciente com COVID-19. Atuando desde o auxílio a intubação, programação de parâmetros 
ventilatórios, ajustes na VM, monitorização, desmame, prevenção e no tratamento de 
complicações respiratórias decorrentes da retenção de secreção e de atelectasias, bem como 
na manutenção da força muscular e funcionalidade durante a hospitalização. São objetivos 
do profissional fisioterapeuta, quando em atenção na Unidade de Terapia Intensiva (UTI): 
Redução da ocorrência de intubação orotraqueal; Redução do tempo de VM e da estadia na 
UTI; Redução da incidência de infecções respiratórias; e, Redução da mortalidade hospitalar 
e após a alta. 
Nas constantes avaliações do paciente internado, o profissional dispõe de alguns 
recursos, como: Radiografia de Tórax; Tomografia Computadorizada de Tórax; 
Ultrassonografia para a avaliação do parênquima pulmonar e da musculatura diafragmática; 
Tomografia por Impedância Elétrica (TIE); Avaliação da Pressão do Balonete (cuff); 
Gasometria arterial; Capnografia; Monitorização da Mecânica Respiratória; e, Análise Gráfica 
da VM. 
Quando em tratamento de indivíduos em ventilação espontânea, alguns recursos 
utilizados são: 
Ventilação não invasiva (VNI): não recomendada devido a possibilidade de geração 
de aerossóis, favorecendo a disseminação do vírus. Para pacientes com saturação periférica 
de oxigênio (SpO2) menor que 93%, com cateter nasal de oxigênio (CNO2) a 5L/min, pode 
ser indicada VNI por no máximo 30 minutos, desde que atendidas condições como a adoção 
de uma unidade de isolamento com pressão negativa, utilização de máscara sem válvula 
exalatória com circuito de ramo duplo, e correta utilização dos filtros. 
Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF): comumente não recomendada em uso 
rotineiro, mas quando indicada deve ser utilizada apenas em pacientes selecionados com 
insuficiência hipoxêmica associada à COVID-19. Sua utilização permite a oferta elevada de 
fluxo com alta percentagem de oxigênio. 
Dispositivos de insuflação/exsuflação mecânica (máquina da tosse): pode ser 
indicada apenas em pacientes sobre respiração espontânea, visando a prevenção de 
intubação orotraqueal (IOT) por motivos reversíveis, e havendo equipamentos necessários 
para evitar a disseminação do vírus. 
Devido ao alto risco de disseminação do vírus alguns procedimento não devem ser 
realizados durante a fase aguda da COVID-19, bem como: dispositivos de 
insuflação/exsuflação mecânica; dispositivos de respiração com pressão positiva (máscara de 
EPAP); dispositivos de oscilação oral de alta frequência; e dispositivos de Hiperinsuflação 
manual. Faz-se necessário lembrar que, não podemos induzir a sobrecarga ao sistema 
respiratório, sendo necessário reduzir o esforço inspiratório e maximizar a eficiência mecânica 
da respiração devido a disfunção respiratória ligada a COVID-19, portanto técnicas de 
remoção de secreção e o treinamento muscular respiratório devem ser avaliados com cautela 
antes de aplicados. 
O comprometimento pulmonar ocasionado pela COVID-19 frequentemente 
apresenta dois perfis evolutivos: em uma fase inicial cursaria com o tipo I (“L” -low) 10 e, em 
seguida, uma fase mais tardia não determinada por critério de tempo, poderá evoluir para o 
tipo II (“H” - high), similar a um padrão de SDRA tradicional. Portanto a depender da fase, 
pode ser necessário promover níveis mais elevados de PEEP e, eventualmente, poderá ser 
utilizada a tabela PEEP alta ou optar pela manobra de recrutamento alveolar. 
Estratégia ventilatória: 
 Modo ventilatório controlado a volume (VCV) ou a pressão (PCV); 
 Volume corrente de 4-8 ml/Kg, podendo ser ajustado inicialmente em 6 ml/Kg, ou inferior 
se possível; 
 Manter pressão de distensão alveolar (driving pressure) menor que 15 cmH20 e pressão 
platô menor ou igual a 30 cmH20; 
 Realizar ajuste individualizado dos níveis de pressão positiva expiratória final (PEEP), 
de forma decremental, objetivando a menor driving pressure. 
 
RELATÓRIO – PERGUNTAS 
 
1. O que é recrutamento alveolar? 
R: A manobra do recrutamento alveolar (MRA) é uma estratégia que vem sendo utilizada na 
VM para pacientes com SDRA; há várias formas de aplicação da MRA, mas basicamente 
consiste na aplicação de altos níveis de pressão inspiratória com o objetivo de expandir os 
alvéolos colapsados para aumentar a pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2), e na 
utilização de altos níveis de PEEP, necessários para a manutenção do ganho atingido. 
 
2. Indicações para manobras de recrutamento alveolar: 
R: De acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, a MRA apresenta grau 
de recomendação B para a aplicação em pacientes com LPA/SDRA. 
 
3. Benefícios da manobra de recrutamento alveolar: 
R: melhorar as trocas gasosas através do recrutamento máximo de unidades alveolares, 
proporcionando uma ventilação mais homogênea do parênquima pulmonar. 
 
4. O que é peep? 
R: O uso de altos níveis de pressão expiratória final positiva (PEEP) faz parte da estratégia, 
que objetiva reduzir a lesão induzida pelo ventilador mecânico. A PEEP é uma manobra 
mecânica que exerce uma pressão positiva no pulmão e é usada principalmente para corrigir 
a hipoxemia causada por hipoventilação alveolar. 
 
5. O que é pronação? 
R: A posição prona é uma manobra utilizada para minimizar a hipoxemia nos pacientes com 
SDRA através da melhora da oxigenação, onde o paciente é posicionado em prono no leito. 
Também é descrita por diversos autores como estratégia para evitar o desrecrutamento e 
sustentar os efeitos da MRA, se realizada sob as devidas condições e indicações. 
 
6. Indicações para pronação: 
R: a posição prona apresenta grau de recomendação A, devendo ser considerada em 
pacientes que necessitam de elevados valores de PEEP e FiO2 para manter adequada 
saturação, ou pacientes com lesão pulmonar aguda ou SDRA grave. Caso o objetivo principal 
seja o de diminuir a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, a posição prona deve 
ser utilizada o mais rápido possível, imediatamente após o diagnóstico de SDRA/LPA. 
 
7. Benefícios para pronação: 
R: Com a posição prona observa-se uma distribuição mais homogênea da ventilação regional 
levando ao recrutamento das regiões dorsais. Este efeito ocorre em função de vários fatores, 
a começar pela descompressão e reexpansão alveolar dos segmentos dorsais, que são as 
áreas de maior atelectasia e edema durante tratamento convencional em posição supina. Na 
posição prona ocorre deslocamento da região cardíaca para a posição ventral (força de 
compressão direcionada ao esterno), resultando em um aumento de volume disponível para 
a ventilação. 
 
8. Como é feito a aspiração? 
R: É um procedimento invasivo que consiste na retirada de secreções de vias aéreas 
inferiores com o objetivo de manter a permeabilidade, facilitar oxigenação e prevenção da 
broncoaspiração em pacientes com uso de TOT e TQT, ou em pacientes que não conseguem 
expectorar voluntariamente. A aspiração de secreções é classicamente realizada com a 
desconexão do paciente do ventilador e com a introduçãodo cateter de sucção dentro do tubo 
endotraqueal (sistema aberto). Alternadamente esse procedimento pode ser realizado com a 
utilização de um sistema acoplado ao circuito do ventilador, que permite a introdução do 
cateter de aspiração sem a desconexão do paciente da ventilação mecânica (sistema 
fechado). 
 
9. Complicações da aspiração: 
R: As complicações da aspiração podem ser diversas, sendo elas: Hipoxemia; Estimulação 
vagal; Atelectasias; Broncoespasmo; Aumento da PIC; Trauma das Vas; e, infecções. 
 
10. Cuidados com as complicações provenientes da aspiração: 
R: Alguns cuidados a serem tomados são: 
 Cada aspiração deve durar, no máximo 15 segundos, o paciente não deve permanecer 
um período maior desconectado do ventilador mecânico. 
 Evitar pressão negativa excessiva e consequente trauma da mucosa traqueal. 
 Interromper o procedimento caso o paciente apresente variação significativa da PA, 
arritmia cardíaca ou queda significativa da saturação de oxigênio. 
 Apoiar o circuito em superfície estéril durante a desconexão, evitando contaminações.