neoplasias e sua complicações fisiológicas

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TUTORIAL SP3 UC3
1) Relacionar os sinais e sintomas sistêmicos secundários à evolução das doenças neoplásicas malignas, em geral.
A palavra câncer vem do grego karkínos, que quer dizer caranguejo, e foi utilizada pela primeira vez por Hipócrates, o pai da medicina, que viveu entre 460 e 377 a.C. Atualmente, câncer é o nome geral dado a um conjunto de mais de 100 doenças, que têm em comum o crescimento desordenado de células, que tendem a invadir tecidos e órgãos vizinhos. O crescimento das células cancerosas é diferente do crescimento das células normais. As células cancerosas, em vez de morrerem, continuam crescendo incontrolavelmente, formando outras novas células anormais. Diversos organismos vivos podem apresentar, em algum momento da vida, anormalidade no crescimento celular – as células se dividem de forma rápida, agressiva e incontrolável, espalhando-se para outras regiões do corpo – acarretando transtornos funcionais. O câncer é um desses transtornos. No crescimento não controlado, tem-se uma massa anormal de tecido, cujo crescimento é quase autônomo, persistindo dessa maneira excessiva após o término dos estímulos que o provocaram. As neoplasias (câncer in situ e câncer invasivo) correspondem a essa forma não controlada de crescimento celular e, na prática, são denominadas tumores. A neoplasia é uma proliferação anormal do tecido, que foge parcial ou totalmente ao controle do organismo e tende à autonomia e à perpetuação, com efeitos agressivos sobre o homem. Neoplasias podem ser benignas ou malignas. As neoplasias benignas e os tumores benignos têm seu crescimento de forma organizada, geralmente lento, expansivo e apresentam limites bem nítidos. Apesar de não invadirem os tecidos vizinhos, podem comprimir os órgãos e os tecidos adjacentes. O lipoma (que tem origem no tecido gorduroso), o mioma (que tem origem no tecido muscular liso) e o adenoma (tumor benigno das glândulas) são exemplos de tumores benignos. As neoplasias malignas ou os tumores malignos manifestam um maior grau de autonomia e são capazes de invadir tecidos vizinhos e provocar metástases, podendo ser resistentes ao tratamento e causar a morte do hospedeiro.
O processo de formação do câncer é chamado de carcinogênese ou oncogênese e, em geral, acontece lentamente, podendo levar vários anos para que uma célula cancerosa prolifere-se e dê origem a um tumor visível. Os efeitos cumulativos de diferentes agentes cancerígenos ou carcinógenos são os responsáveis pelo início, promoção, progressão e inibição do tumor. A carcinogênese é determinada pela exposição a esses agentes, em uma dada frequência e em dado período de tempo, e pela interação entre eles. Devem ser consideradas, no entanto, as características individuais, que facilitam ou dificultam a instalação do dano celular. Esse processo é composto por três estágios: 
• Estágio de iniciação, no qual os genes sofrem ação dos agentes cancerígenos. 
• Estágio de promoção, no qual os agentes oncopromotores atuam na célula já alterada. 
• Estágio de progressão, caracterizado pela multiplicação descontrolada e irreversível da célula.
O conhecimento da forma como evoluem ou crescem alguns tumores permite que eles sejam previstos ou identificados quando a lesão ainda está na fase pré-neoplásica, ou seja, em uma fase em que a doença ainda não se desenvolveu. 
No câncer invasivo, as células cancerosas invadem outras camadas celulares do órgão, ganham a Tumor original Célula tumoral Capilares Tecido normal Célula imune Metástase Eliminação da célula tumoral Vasos tumorais corrente sanguínea ou linfática e têm a capacidade de se disseminar para outras partes do corpo. Essa capacidade de invasão e disseminação que os tumores malignos apresentam de produzir outros tumores, em outras partes do corpo, a partir de um já existente, é a principal característica do câncer. Esses novos focos de doença são chamados de metástases
A evolução do tumor maligno depende: • Da velocidade do crescimento tumoral. • Do órgão em que o tumor está localizado. • De fatores constitucionais de cada pessoa. • De fatores ambientais etc. Frente a essas características, os tumores podem ser detectados em diferentes fases: • Fase pré-neoplásica (antes de a doença se desenvolver). • Fase pré-clínica ou microscópica (quando ainda não há sintomas). • Fase clínica (apresentação de sintomas).
1. Emagrecer sem fazer dieta ou praticar exercícios
A perda de peso rápida de até 10% do peso inicial em 1 mês, sem estar fazendo dieta ou exercício físico intenso é um sintoma frequente em pessoas que estão desenvolvendo câncer, principalmente câncer de pâncreas, estômago ou esôfago, mas que também podem surgir em outros tipos. 
2. Cansaço intenso fazendo pequenas tarefas
É relativamente comum que pessoas que estão desenvolvendo câncer apresentem anemia ou perda de sangue pelas fezes, por exemplo, o que leva à diminuição dos glóbulos vermelhos e à redução de oxigênio no sangue, cansando cansaço intenso mesmo quando se faz pequenas tarefas, como subir alguns degraus ou tentar arrumar a cama, por exemplo.
Esse cansaço também pode ocorrer em canceres de pulmão, uma vez que o tumor pode tomar várias células sadias e diminuir a função respiratória, levando a um cansaço que vai piorando progressivamente. Além disso, pessoas com casos mais avançados de câncer também pode ter fadiga logo de manhã após acordar, mesmo que tenham dormido toda a noite.
3. Dor que não passa
A dor localizada numa determinada região é comum em vários tipos de câncer, como câncer no cérebro, nos ossos, no ovário, no testículo ou no intestino. Na maioria dos casos, esta dor não alivia com o repouso e não é causada por exercício excessivo ou outras doenças, como artrite ou lesão muscular. É uma dor persistente que não cede com nenhuma alternativa como compressas frias ou quentes, somente com analgésicos fortes.
4. Febre que vai e volta, sem tomar remédio
A febre irregular pode ser um sinal de câncer, como leucemia ou linfoma, surgindo devido ao sistema imune estar enfraquecido. Geralmente, a febre surge por alguns dias e desaparece sem precisar de tomar remédio, voltando a surgir de forma instável e sem estar ligada a outros sintomas como os da gripe.
5. Alterações nas fezes
Ter variações intestinais, como fezes muito duras ou diarreia por mais de 6 semanas, pode ser um sinal de câncer. Além disso, em alguns casos também podem surgir grandes alterações no padrão intestinal, como ter fezes muito duras durante alguns dias e, em outros dias, diarreia, além de barriga inchada, sangue nas fezes, náuseas e vômitos.
Essa variação no padrão das fezes deve ser persistente e não ter relação com a alimentação e outras doenças intestinais, como intestino irritável.
6. Dor ao urinar ou urina escura
Os pacientes que estão desenvolvendo câncer podem ter dor ao urinar, urina com sangue e vontade de urinar com maior frequência, sendo sinais mais comuns no câncer de bexiga ou na próstata. No entanto, este sintoma também é comum na infecção urinária e por isso deve-se realizar um exame de urina para descartar esta hipótese.
7. Demora para cicatrizar feridas
O surgimento de feridas em qualquer região do corpo, como boca, pele ou vagina, por exemplo, que demoram mais de 1 mês para cicatrizar, também pode indicar câncer numa fase inicial, pois o sistema imune está mais fraco e ocorre diminuição das plaquetas que são responsáveis por ajudar na cicatrização de lesões. No entanto, a demora para cicatrizar também ocorre nos diabéticos, podendo ser um sinal de diabetes descontrolada.
8. Sangramentos
A hemorragia também pode ser um sinal de câncer, que pode acontecer na fase inicial ou numa fase mais avançada, podendo surgir sangue na tosse, nas fezes, na urina ou no mamilo, por exemplo, dependendo da região do corpo afetada.
Sangramento vaginal que não é o da menstruação, corrimento escuro, vontade constante em urinar e cólica menstrual podem indicar câncer de útero. 
9. Manchas na pele
O câncer pode provocar alterações na pele, como manchas escuras, pele amarelada, manchas vermelhas ou roxascom bolinhas e pele áspera que causa coceira.
Além disso, podem surgir alteração da cor, formato e tamanho de uma verruga, sinal, mancha ou sarda da pele, podendo indicar câncer de pele ou outro tipo de câncer.
10. Caroços e inchaço das ínguas
O surgimento de nódulos ou caroços pode surgir em qualquer região do corpo, como mama ou testículos. Além disso, pode ocorrer inchaço da barriga, devido ao aumento do figado, do baço e do timo e inchaço das ínguas localizadas nas axilas, virilhas e pescoço, por exemplo. Este sintoma pode estar presente em diversos tipos de câncer.
11. Ficar engasgado com frequência
Em pacientes com câncer pode surgir dificuldade a engolir, provocando engasgamento e tosse persistente, principalmente quando o paciente está desenvolvendo câncer do esôfago, estômago ou faringe, por exemplo.
Ínguas inflamadas no pescoço e ínguas, aumento do abdômen, palidez, suores, manchas roxas na pele e dor nos ossos podem indicar Leucemia.
12. Rouquidão e tosse por mais de 3 semanas
Ter tosse persistente, falta de ar e voz rouca pode ser um sinal de câncer de pulmão, de laringe ou tireoide, por exemplo. Tosse seca persistente, acompanhada de dor nas costas, falta de ar e cansaço intenso podem indicar câncer de pulmão.
Outros sintomas que também podem indicar câncer na mulher são alterações no tamanho da mama, vermelhidão, formação de crostas ou feridas na pele junto do mamilo e saída de líquido pelo mamilo, que pode indicar câncer de mama.
A presença desses sintomas não indica sempre a existência de um tumor, no entanto, podem sugerir a existência alguma alteração e, por isso, é importante ir no médico assim que possível para avaliar o estado de saúde, principalmente indivíduos com história de câncer na família. (1,2)
2) Caracterizar a perda de peso relacionada ao desenvolvimento de neoplasias malignas, do ponto de vista fisiopatológico.
 O câncer e seu tratamento podem resultar na diminuição da ingestão de nutrientes a ponto de provocar perda ponderal e alteração do metabolismo intermediário. É difícil estimar a prevalência desse problema em razão das diversas definições para a caquexia decorrente do câncer; entretanto, a maioria dos pacientes com doença avançada apresenta perda de peso e diminuição do apetite. Diversos fatores derivados do tumor (p. ex., bombesina, hormônio adrenocorticotrópico) e do hospedeiro (p. ex., fator de necrose tumoral, interleucinas 1 e 6, hormônio do crescimento) contribuem para a alteração do metabolismo, com estabelecimento de um círculo vicioso, em que o catabolismo proteico, a intolerância à glicose e a lipólise não podem ser revertidos pelo suprimento de calorias.
Há controvérsias sobre a melhor maneira de avaliar o estado nutricional e sobre quando e como intervir. Os esforços envidados para tornar essa avaliação objetiva têm incluído o uso de um índice nutricional prognóstico com base nos níveis de albumina, na espessura da prega cutânea tricipital, nos níveis de transferrina e no teste cutâneo de hipersensibilidade de tipo tardio. Entretanto, uma abordagem mais simples tem sido definir o limiar de intervenção nutricional como perda inexplicável de peso corporal acima de 10%, níveis séricos de transferrina inferiores a 1.500 mg/L (150 mg/dL) e albumina sérica abaixo de 34 g/L (3,4 g/dL).
A decisão é importante, pois parece que a terapia do câncer é significativamente mais tóxica e menos efetiva na presença de desnutrição. Entretanto, ainda não está bem definido se a intervenção nutricional pode alterar a história natural. A menos que exista alguma patologia afetando a função de absorção do trato gastrintestinal, dá-se preferência à nutrição enteral administrada por via oral ou por sonda à suplementação parenteral. Entretanto, os riscos associados à sonda podem ultrapassar os benefícios. O acetato de megestrol, um agente progestacional, tem sido recomendado como forma de intervenção farmacológica para melhorar o estado nutricional. As pesquisas nessa área poderão fornecer mais recursos no futuro, à medida que forem elucidados os mecanismos mediados por citocinas. (3)
A complexidade da síndrome é bem ilustrada pela miríade de reflexos da caquexia sobre o metabolismo energético. As alterações descritas no metabolismo de carboidratos incluem maior taxa de neoglicogênese, a partir de alanina (proveniente da musculatura esquelética), glicerol (cuja disponibilidade no fígado resulta do incremento da lipólise no tecido adiposo periférico) e de lactato, produzido pelo tumor em grandes quantidades. O glicogênio hepático é degradado, havendo massiva liberação de glicose pelo órgão. A intolerância à glicose é sintoma freqüente (presente em 37% de todos os pacientes de câncer) e foi a primeira a anomalia metabólica associada à caquexia. A resistência à insulina é também comum e pode ser pelo menos parcialmente revertida pela administração de insulina exógena, como demonstrado em modelos animais de caquexia. O TNF-alfa tem papel na etiologia da resistência à insulina na caquexia. Os efeitos da síndrome sobre o metabolismo proteico são o alvo mais freqüente dos estudos sobre a caquexia, posto que a degradação da musculatura constitui um dos sintomas mais particulares da doença. A astenia ou fraqueza estão entre as queixas mais comum dos pacientes. No jejum prolongado, mecanismos regulatórios impedem a degradação extensa da massa magra, preservando o nitrogênio corporal. Na vigência da caquexia, quando a ingestão de nitrogênio já está reduzida em razão da anorexia, tais mecanismos falham, permitindo a proteólise, inclusive da musculatura cardíaca e lisa. O “turnover” proteico total do organismo está aumentado na maioria dos pacientes com câncer avançado, mas é observado também naqueles com massa tumoral diminuta. O custo energético desse desequilíbrio pode chegar a 100 kcal/dia. Redução na taxa de síntese proteica foi descrita para humanos (39). Alterações na taxa de degradação de proteína são, contudo, de difícil avaliação in vivo. Utilizando modelo de caquexia em ratos, Llovera e col.sugeriram que há ativação de sistema ATP-dependente, mediado pela ubiquitina, e insensível a alterações na concentração celular de cálcio, bem como independente de mecanismos lisossomais de degradação. Ocorre, concomitantemente, inibição do transporte de aminoácidos para o músculo esquelético. Os principais aminoácidos liberados pela musculatura do indivíduo ou animal caquético são a alanina e a glutamina. A alanina servirá à gliconeogênese hepática, enquanto a glutamina é, em na maior parte, utilizada pelo tumor, em processos energéticos e biossintéticos. Os aminoácidos essenciais (leucina, isoleucina e valina) têm concentração plasmática aumentada, bem como taxa de “turnover” alterada na caquexia. Entre eles a leucina, que representa sozinha cerca de 8% da proteína corporal total, é mais oxidada como resultado da caquexia. A valina e a leucina são ativamente requisitadas pelo tumor em progressão. Dessa maneira, há aumento do fluxo desses aminoácidos da musculatura esquelética para o tumor, que pode ser suprimido pela utilização de agonistas para receptores adrenérgicos do tipo β2. Em adição à marcada degradação proteica, o conteúdo de DNA da fibra muscular também é reduzido, o que induz à fragmentação, e consequentemente, à apoptose. Tisdale (1999), em revisão sobre o tratamento da caquexia, já mencionava diversos estudos que investigaram o papel do TNF α na mediação dos efeitos da síndrome sobre a musculatura. A resposta apoptótica, por exemplo, pode ser mimetizada pela citocina. Embora muitos tenham logrado demonstrar associações entre o TNF α e o aumento da proteólise, os resultados são alvo de controvérsia e admite-se que o efeito não seja direto, mas fruto da interação com outros mediadores. Dessa forma, propõe-se que fatores secretados pelo próprio tumor, como o PMF (protein mobilizing factor), isolado a partir da urina de pacientes e animais portadores de tumor, possam tomar parte da resposta, em adição ao TNFα. Outras alterações descritas abrangem hipoalbuminemia e incrementona concentração plasmática de fibrinogênio, refletindo alteração na taxa de síntese das duas proteínas no fígado do organismo hospedeiro. Essas mudanças na função do fígado estão ligadas à priorização diferencial da síntese proteica, típica da resposta de proteínas de fase aguda verificadas no trauma, inflamação e infecção grave. Assim, a resposta de fase aguda desencadeada pela presença do tumor, gera aumento da proteina C reativa e do fibrinogênio. A primeira está intimamente correlacionada à dimensão da perda de peso, anorexia, reincidência do tumor e redução da sobrevida. Estudos recentes indicam a participação inequívoca da inflamação característica da caquexia na deflagração dos sintomas metabólicos: o TNF alfa e a IL-6 apresentam efeitos contundentes sobre o processo de síntese proteica no músculo, pela mediação na transcrição e ativação de fatores de transcrição, como o “nuclear factor kappa B- NFкB”, MyoD, além de outras vias, como por exemplo a do mTOR (que estaria inibida na caquexia). Há ainda relatos de aumento da concentração de miostatina (importante regulador negativo da massa muscular) em pacientes caquéticos (9). Em relação à proteólise, os estudos envolvendo seres humanos não demonstram de forma consistente o que é observado nos modelos animais, e esse aspecto é atualmente alvo de controvérsias. Os efeitos da caquexia sobre o metabolismo lipídico são menos conhecidos do que aqueles incidentes sobre o metabolismo protéico, principalmente no tocante aos mecanismos envolvidos. Tal fato deriva da presunção de que a perda de proteínas é mais deletéria ao organismo do que a de gordura. Entretanto, sabe-se hoje que mesmo durante o jejum voluntário, ocorre preservação de depósitos de tecido adiposo associados a vantagens adaptativas e, em presença de doenças, alguns sítios de acúmulo de gordura são mantidos ou até mesmo expandidos. O metabolismo energético não pode, de forma alguma, ser compreendido de forma segmentada. Há óbvia associação entre as vias do metabolismo lipídico, proteico e de carboidratos e, inúmeros mecanismos comuns de controle. A resistência periférica à insulina é um bom exemplo de efeitos metabólicos cruzados, tanto do ponto de vista causal, como do das consequências. Dessa forma, alterações promovidas pela caquexia cuja incidência é detectada em um desses compartimentos, geram indubitavelmente efeitos diretos ou indiretos sobre os demais processos metabólicos do organismo. Pode-se então afirmar que modificações no metabolismo lipídico, embora não tão abrangentemente estudadas até o momento, impliquem em alterações nos mais variados níveis metabólicos e fisiológicos no organismo portador de tumor. A gordura (na forma de triacilglicerol) constitui 90% das reservas energéticas de um indivíduo adulto e é dramaticamente afetada pela síndrome da caquexia. Tanto em pacientes como em animais portadores de tumor há acentuada perda de massa gorda, que pode atingir 85% em pacientes que perderam 30% do peso inicial. A concentração plasmática de glicerol, indicativa de lipólise no tecido adiposo periférico, está aumentada na vigência do quadro, e relata-se aumento do “turnover” de ácidos graxos e glicerol em pacientes com câncer caquéticos, comparados aos que não desenvolvem a síndrome. Os ácidos graxos liberados, principalmente se poliinsaturados, podem promover o crescimento tumoral pela inativação da proteína ativadora da GTPase, e ainda, a apoptose de adipócitos. Entretanto, diversos estudos apontam para pequena participação da lipólise na perda de massa gorda, atribuindo-a, principalmente, à redução na lipogênese. Há também aumento na taxa total de oxidação lipídica, não suscetível à inibição por glicose, relatado por alguns autores, mas contestado por outros. Até hoje, o turnover de ácidos graxos no tecido adiposo é pouco conhecido em pacientes caquéticos. Fica claro entretanto, que há redução na deposição lipídica, mediada pela redução na expressão/ atividade da enzima lipase de lipoproteínas e pela redução na concentração de insulina. A enzima lipase hormônio-sensível, por sua vez, apresenta atividade aumentada frente à estimulação pelas catecolaminas. O tecido adiposo de pacientes e animais caquéticos apresenta nítidas alterações morfológicas. O tecido adiposo recebe, com a descoberta da leptina em 1994, nova importância, relacionada à atuação como importante órgão endócrino. Sabe-se, presentemente, que esse tecido secreta ativamente vários hormônios, proteínas e citocinas, capazes de regular diretamente o metabolismo lipídico, a atividade do sistema complemento e a homeostasia vascular. Entre tais fatores, destacamos o TNF α, a interleucina-6 e os hormônios leptina, adiponectina e resistina, entre diversos. Em pacientes caquéticos é observada redução da concentração de leptina entre outras alterações. Mracek et al propõe que uma adipocina, recentemente descrita, a ZAG, tenha papel fundamental na redução do tecido adiposo na caquexia. Os efeitos da caquexia sobre o perfil lipídico plasmático são tão acentuados e característicos que têm sido preconizados como marcadores na triagem de pacientes para o diagnóstico inicial de câncer. Há marcada hiperlipemia e hipercolesterolemia. Esse quadro decorre, pelo menos parcialmente, de redução significativa da atividade da enzima lipase lipoprotéica (LPL), enzima responsável pela remoção do triacilglicerol plasmático nos tecidos periféricos. Adicionalmente, Mulligan & Tisdale sugeriram que maior taxa de lipogênese hepática também possa estar contribuindo para a elevação do conteúdo de lípides no plasma. Foi relatado também, decréscimo na quantidade de colesterol transportado pela HDL (high density lipoprotein). Foi ainda demonstrado que o fígado de animais caquéticos possui reduzida capacidade de oxidar ácidos graxos e de sintetizar corpos cetônicos. Essas alterações determinam agravamento do déficit energético na caquexia e contribuem para a proteólise no músculo esquelético. A síntese e a secreção de lipoproteína de densidade muito baixa está comprometida no órgão, em virtude da redução na expressão de duas importantes proteínas necessárias para a montagem da partícula, a ApoB e a MTP (microsomal triglyceride transfer protein). (3,5)
3) Identificar os mecanismos envolvidos na perda do apetite em pacientes com câncer, sobretudo quando sob quimioterapia.
Para distinguir a maioria dos sabores, o cérebro precisa da informação sobre ambos, cheiro e sabor. Essas sensações são transmitidas ao cérebro a partir do nariz e da boca. São várias as regiões do cérebro que integram a informação, permitindo às pessoas reconhecer e apreciar os sabores.
Uma pequena área da membrana mucosa que reveste o nariz (o epitélio olfativo) contém células nervosas especializadas, denominadas de receptores olfativos. Estes receptores contêm prolongamentos pilosos (cílios) que detectam os odores. As moléculas transportadas pelo ar, que entram pelas fossas nasais, estimulam os cílios, desencadeando um impulso nervoso nas fibras nervosas contíguas. As fibras prolongam-se para cima, através da estrutura óssea que forma o teto da cavidade nasal (placa cribriforme), e conectam-se aos prolongamentos das células nervosas (bulbos olfativos). Estes bulbos formam os nervos cranianos do olfato (nervos olfatórios). O impulso viaja através dos bulbos olfativos e ao longo dos nervos olfatórios até o cérebro. Este interpreta o impulso como um odor específico. Além disso, a área do cérebro onde se armazena a memória dos odores - o centro do olfato e da gustação na parte medial do lobo temporal - é estimulada. A memória permite a uma pessoa distinguir e identificar muitos odores diferentes, assimilados ao longo da vida.
Milhões de pequenas papilas gustativas cobrem a maior parte da superfície da língua. Uma papila gustativa contém diversos tipos de receptores gustativos ciliados. Cada tipo detecta um dos cinco sabores básicos: doce, salgado, ácido, amargo ou saboroso (também chamado de umami, o sabor do glutamato monossódico). Estes sabores podem ser detectados em toda alíngua, mas certas áreas são mais sensíveis a cada sabor. A doçura é mais facilmente identificada pela ponta da língua, enquanto que o salgado é melhor apreciado nas laterais anteriores da língua. A acidez é mais apreciada ao longo das laterais da língua e as sensações amargas são facilmente detectadas no terço posterior da língua.
Os alimentos colocados na boca estimulam os cílios, desencadeando um impulso nervoso nas fibras nervosas contíguas, que estão ligadas aos nervos cranianos do paladar (o nervo facial e o glossofaríngeo). O impulso viaja ao longo desses nervos até o cérebro, que interpreta a combinação de impulsos originados nos diferentes tipos de receptores gustativos como um sabor distinto. A informação sensorial a respeito do cheiro, sabor, textura e temperatura da comida é processada pelo cérebro para produzir um sabor distinto quando a comida entra na boca e é mastigada.
Estima-se que de 36% a 75% dos pacientes que estão submetidos a tratamento quimioterápico, sofrem alguma alteração de paladar. 
Os fármacos podem afetar o paladar por vários mecanismos. O tipo mais comum de alteração de paladar induzida por fármacos é a disgeusia. Alguns fármacos, tais como acetalozamide, amiloride, lítio, tetraciclinas entre outros, podem causar disfunção nas papilas gustativas, disfunção no canal de Na+, ou alterações no sistema de segundo mensageiros do (IP3)/Ca2 e do AMPc, resultando, assim, em um gosto metálico na língua.
fármacos quimioterápicos podem interferir diretamente nas células gustativas, pois são células de crescimento rápido (COMEAU; EPSTEIN; MIGAS, 2001; BERTERETCHE et al., 2004). Os agentes quimioterápicos mais associados com as alterações do paladar incluem a carboplatina, cisplatina, ciclofosfamida, doxorrubicina, 5 – fluorouracil, metotrexato, levamisole e vincristina. Destes, a cisplatina e a doxorrubicina são os mais frequentemente associados com alterações do paladar grave. Entretanto, ainda não está bem esclarecido, na literatura, o mecanismo pelo qual estes fármacos provocam as alterações. Um dos mecanismos que pode ocorrer é a passagem de drogas pela saliva, fazendo com que elas sejam absorvidas pelas células gustativas ou olfativas e, consequentemente, provadas e cheiradas. Outro mecanismo é a difusão das drogas do sangue para os receptores gustativos. É grande a variedade de alterações relatada pelos pacientes. Entre elas, podemos citar o gosto metálico, de papelão, ou então o gosto muito salgado, doce, amargo ou azedo. Em um estudo realizado com 284 pacientes adultos com câncer, em tratamento quimioterápico, observou-se que 68% relataram alguma alteração de paladar, sendo que as mais frequentes foram a acuidade dos gostos e a presença de gosto metálico. (4)
4) Caracterizar os exames complementares gerais a serem solicitados para um paciente com caquexia secundária a doenças neoplásicas, no âmbito do atendimento pelo generalista, bem como seus prováveis resultados.
· Alfa-fetoproteína (AFP)
Tipos de câncer: câncer de fígado e tumores de células germinativas. O que é analisado: sangue.
Uso: diagnóstico do câncer de fígado e monitorar a resposta ao tratamento; estadiamento, prognóstico e monitorar a resposta ao tratamento de tumores de células germinativas.
· ALK rearranjos e superexpressão
Tipos de câncer: câncer de pulmão de não pequenas células e linfoma anaplásico de grandes células. O que é analisado: tumor. Uso: determinar o tratamento e prognóstico.
· Amplificação do gene HER2/neu ou superexpressão de proteínas
Tipos de câncer: câncer de mama, câncer de ovário, câncer de bexiga, câncer de pâncreas e câncer de estômago. O que é analisado: tumor.
Uso: determinar se o tratamento com determinadas terapias-alvo é indicado.
· Ativador do plasminogênio da uroquinase (uPA) e inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1)
Tipo de câncer: câncer de mama. O que é analisado: tumor. Uso: determinar a agressividade do tumor e orientar o tratamento.
· Assinatura de 5 proteínas
Tipo de câncer: câncer de ovário. O que é analisado: sangue.
Uso: avaliar no pré-operatório a massa pélvica suspeita de câncer de ovário.
· Assinatura de 17 genes
Tipo de câncer: câncer de próstata. O que é analisado: tumor.
Uso: prever a agressividade do tumor e monitorar o tratamento.
· Assinatura de 21 genes
Tipo de câncer: câncer de mama. O que é analisado: tumor.
Uso: avaliar o risco de recidiva e planejar o tratamento.
· Assinatura de 46 genes
Tipo de câncer: câncer de próstata. O que é analisado: tumor.
Uso: prever a agressividade do tumor e monitorar o tratamento.
· Assinatura de 70 genes
Tipo de câncer: câncer de mama. O que é analisado: tumor.
Uso: avaliar o risco de recidiva.
· Beta-2-microglobulina (B2M)
Tipos de câncer: mieloma múltiplo, leucemia linfoide crônica e alguns linfomas. O que é analisado: sangue, urina ou líquido cefalorraquidiano. Uso: determinar o prognóstico e monitorar a resposta ao tratamento.
· Beta-hCG (Gonadotrofina coriônica humana beta)
Tipos de câncer: coriocarcinoma e tumores de células germinativas.
O que é analisado: urina ou sangue. Uso: estadiamento, prognóstico e monitorar a resposta ao tratamento.
· BRAF V600
Tipos de câncer: melanoma cutâneo, doença de Erdheim-Chester, câncer colorretal e câncer de pulmão de não pequenas células. O que é analisado: tumor.
Uso: selecionar pacientes com maior probabilidade de se beneficiar do tratamento com determinadas terapias-alvo.
· BRCA1 e BRCA2 Mutações nos genes
Tipos de câncer: câncer de ovário e câncer de mama. O que é analisado: sangue e/ou tumor
Uso: determinar se o tratamento com um tipo específico de terapia-alvo é indicado.
· BTA (Antígeno tumoral da bexiga)
Tipos de câncer: câncer de bexiga e câncer de rim ou ureter. O que é analisado: urina.
Uso: vigilância com citologia e cistoscopia de pacientes diagnosticados com câncer de bexiga.
· Catecolaminas na urina: VMA e HVA
Tipo de câncer: neuroblastoma. O que é analisado: urina.
Uso: diagnóstico.
· CEA (Antígeno carcinoembrionário)
Tipos de câncer: câncer colorretal e alguns outros tipos de câncer. O que é analisado: sangue.
Uso: monitorar a resposta ao tratamento e verificar se a doença recidivou ou se disseminou.
· Células tumorais circulantes de origem epitelial
Tipos de câncer: câncer de mama avançado, câncer de próstata e câncer colorretal.
O que é analisado: sangue. Uso: prognóstico.
· C-kit/CD117
Tipos de câncer: tumor estromal gastrointestinal, melanoma da mucosa, leucemia mieloide aguda e doença mastocitária. O que é analisado: tumor, sangue ou medula óssea.
Uso: diagnóstico e determinação do tratamento.
· CA15-3/CA27.29
Tipo de câncer: câncer de mama. O que é analisado: sangue.
Uso: monitorar a resposta ao tratamento e avaliação da recidiva.
· CA19-9
Tipos de câncer: câncer de pâncreas, vesícula biliar, ducto biliar e gástrico. O que é analisado: sangue.
Uso: monitorar a resposta ao tratamento.
· CA-125
Tipo de câncer: câncer de ovário. O que é analisado: sangue.
Uso: diagnóstico, monitorar a resposta ao tratamento e avaliação da recidiva.
· CA 27.29
Tipo de câncer: câncer de mama. O que é analisado: sangue.
Uso: diagnosticar metástase ou avaliação da recidiva.
· Calcitonina
Tipo de câncer: câncer medular da tireoide. O que é analisado: sangue.
Uso: diagnóstico, monitorar a resposta ao tratamento e avaliação da recidiva.
· CD20
Tipo de câncer: linfoma não-Hodgkin. O que é analisado: sangue.
Uso: determinar se o tratamento com terapia-alvo é indicado.
· CD22
Tipos de câncer: leucemia de células pilosas e neoplasias de células B. O que é analisado: sangue e medula óssea. Uso: diagnóstico.
· CD25
Tipo de câncer: linfoma não Hodgkin (célula T). O que é analisado: sangue.
Uso: determinar se o tratamento com terapia-alvo é indicado.
· CD30
Tipos de câncer: micose fungóide e linfoma de células T periférico. O que é analisado: tumor.
Uso: determinar se o tratamento com terapia-alvo é indicado.
· CD33
Tipo de câncer: leucemia mieloide aguda. O que é analisado: sangue.
Uso: determinar se o tratamento com terapia-alvo é indicado.
· CDx (F1CDx)
Tipo de câncer: qualquertumor sólido O que é analisado: tumor
Uso: diagnóstico complementar para determinar se o tratamento com terapia-alvo é indicado.
· Cromogranina A (CgA)
Tipo de câncer: tumores neuroendócrinos. O que é analisado: sangue.
Uso: diagnóstico, monitorar a resposta ao tratamento e avaliação da recidiva.
· Cromossomos 3, 7, 17 e 9p21
Tipo de câncer: câncer de bexiga. O que é analisado: urina.
Uso: monitoramento da recidiva do tumor.
· DCP (Des-gama-carboxi-protrombina)
Tipo de câncer: carcinoma hepatocelular. O que é analisado: sangue. Uso: monitorar a eficácia do tratamento e diagnóstico da recidiva.
· Desidrogenase láctica (LDH)
Tipos de câncer: tumores de células germinativas, linfoma, leucemia, melanoma e neuroblastoma. O que é analisado: sangue. Uso: estadiamento, prognóstico e monitorar a resposta ao tratamento.
· DPD Mutação no gene
Tipos de câncer: câncer de mama, câncer colorretal, câncer de estômago e câncer de pâncreas.
O que é analisado: sangue. Uso: prever o risco de uma reação tóxica ao tratamento com 5-fluorouracil.
· EGFR
Tipo de câncer: câncer de pulmão de não pequenas células. O que é analisado: tumor. Uso: determinar o tratamento e o prognóstico.
· Enolase específica de neurônios (NSE)
Tipos de câncer: câncer de pulmão de pequenas células e neuroblastoma.
O que é analisado: sangue. Uso: diagnóstico e monitorar a resposta ao tratamento.
· Exclusão do cromossomo 17p
Tipo de câncer: leucemia linfocítica crônica. O que é analisado: sangue. Uso: determinar se o tratamento com determinada terapia-alvo é indicado.
· FGFR2 e FGFR3 Mutações nos genes
Tipo de câncer: câncer de bexiga. O que é analisado: tumor.
Uso: determinar se o tratamento com terapia-alvo é indicado.
· FLT3 Mutações no gene
Tipo de câncer: leucemia mieloide aguda. O que é analisado: sangue.
Uso: determinar se o tratamento com determinadas terapias-alvo é indicado.
· Fibrina/Fibrinogênio
Tipo de câncer: câncer de bexiga. O que é analisado: urina.
Uso: monitorar a progressão e monitorar a resposta ao tratamento.
· Fragmento de citoqueratina 21-1
Tipo de câncer: câncer de pulmão. O que é analisado: sangue.
Uso: monitoramento da recidiva.
· Fosfatase ácida prostática (PAP)
Tipo de câncer: câncer de próstata avançado. O que é analisado: sangue.
Uso: diagnóstico de carcinomas pouco diferenciados.
· Fusão do gene PML/RARα
Tipo de câncer: leucemia promielocítica aguda (LPA). O que é analisado: sangue e medula óssea.
Uso: diagnosticar a LPA, prever a resposta à terapia com ácido trans-retinóico ou trióxido de arsênico, avaliar a eficácia do tratamento, monitorar a doença residual mínima e prever recidivas precoces.
· Gastrina
Tipo de câncer: tumor produtor de gastrina (gastrinoma). O que é analisado: sangue.
Uso: diagnóstico, monitorar a eficácia do tratamento e avaliação da recidiva.
· Gene de fusão BCR-ABL (cromossomo Philadelphia)
Tipos de câncer: leucemia mieloide crônica, leucemia linfoide aguda e leucemia mieloide aguda. O que é analisado: sangue ou medula óssea.
Uso: diagnóstico, monitorar a resposta à terapia-alvo, determinar se o tratamento com um tipo específico de terapia-alvo é indicado e monitorar o status da doença.
· HE4
Tipo de câncer: câncer de ovário. O que é analisado: sangue.
Uso: planejamento do tratamento, avaliar a progressão da doença e monitorar a recidiva.
· Homozigosidade variante UGT1A1* 28
Tipo de câncer: câncer colorretal. O que é analisado: sangue e esfregaço bucal (bochecha).
Uso: prever a toxicidade do tratamento com irinotecano.
· IDH1 e IDH2 Mutações nos genes
Tipo de câncer: leucemia mieloide aguda. O que é analisado: medula óssea e sangue.
Uso: determinar se o tratamento com determinadas terapias-alvo é indicado.
· Imunoglobulinas
Tipos de câncer: mieloma múltiplo e macroglobulinemia de Waldenstrom. O que é analisado: sangue e urina. Uso: diagnóstico, monitorar a resposta ao tratamento e avaliação da recidiva.
· Instabilidade de microssatélites (MSI) e/ou incompatibilidade de reparo deficiente (dMMR)
Tipos de câncer: câncer colorretal e outros tumores sólidos. O que é analisado: tumor.
Uso: orientar o tratamento e identificar síndromes com alto risco de desenvolver câncer.
· JAK2 Mutação no gene
Tipo de câncer: determinados tipos de leucemia. O que é analisado: sangue e medula óssea.
Uso: diagnóstico.
· KRAS  Mutação do gene
Tipos de câncer: câncer colorretal e câncer de pulmão de não pequenas células. O que é analisado: tumor. Uso: determinar se o tratamento com terapia-alvo é indicado.
· LDH (Desidrogenase láctica)
Tipos de câncer: tumores de células germinativas, linfoma, leucemia, melanoma e neuroblastoma. O que é analisado: sangue. Uso: estadiamento, prognóstico e monitorar a resposta ao tratamento.
· Peptídeos solúveis relacionados à mesotelina (SMRP)
Tipo de câncer: mesotelioma. O que é analisado: sangue. Uso: monitorar a progressão ou recidiva da doença.
· PD-L1 (Ligante de morte celular programada 1)
Tipos de câncer: câncer de pulmão de não pequenas células, câncer de fígado, câncer de estômago, câncer de junção gastroesofágica, linfoma de Hodgkin e outros subtipos de linfoma agressivo. O que é analisado: tumor. Uso: determinar se o tratamento com terapia-alvo é indicado.
· Proteína da matriz nuclear 22
Tipo de câncer: câncer de bexiga. O que é analisado: urina. Uso: monitorar a resposta ao tratamento.
· PSA (Antígeno prostático específico)
Tipo de câncer: câncer de próstata. O que é analisado: sangue.
Uso: diagnóstico, monitorar a resposta ao tratamento e avaliação da recidiva.
· PCA3 mRNA
Tipo de câncer: câncer de próstata.
O que é analisado: urina (coletada após o exame retal digital).
Uso: determinar a necessidade de repetir biópsia após uma biópsia negativa.
· Receptor de estrogênio (ER)/Receptor de progesterona (PR)
Tipo de câncer: câncer de mama. O que é analisado: tumor.
Uso: determinar se o tratamento com hormonioterapia e algumas terapias-alvo é indicado.
· Receptor de somatostatina
Tipo de câncer: tumores neuroendócrinos que afetam o pâncreas ou o trato gastrointestinal. O que é analisado: tumor (por diagnóstico por imagem).
Uso: determinar se o tratamento com terapia-alvo é indicado.
· Reorganização do gene ROS1
Tipo de câncer: câncer de pulmão de não pequenas células. O que é analisado: tumor
Uso: determinar se o tratamento com terapia-alvo é indicado.
· Reorganização do gene da imunoglobulina de células B
Tipo de câncer: linfoma de células B. O que é analisado: sangue, medula óssea ou tecido tumoral.
Uso: diagnóstico, avaliar eficácia do tratamento e verificar a avaliação da recidiva.
· Reorganização do gene do receptor de células T
Tipo de câncer: linfoma de células T. O que é analisado: medula óssea, tecido, líquido corporal e sangue. Uso: diagnóstico e, às vezes, diagnosticar e avaliar doenças residuais.
· Tiroglobulina
Tipo de câncer: câncer de tireoide. O que é analisado: sangue.
Uso: monitorar a resposta ao tratamento e diagnosticar a recidiva.
· TPMT (Atividade enzimática da tiopurina S-metiltransferase) ou teste genético da TMPT
Tipo de câncer: leucemia linfoblástica aguda. O que é analisado: sangue e esfregaço bucal (bochecha). Uso: prever o risco de toxicidade da medula óssea (mielossupressão) com o tratamento com tiopurina.
5-HIAA
Tipo de câncer: tumores carcinóides. O que é analisado: urina. Uso: diagnóstico e monitorar a doença.
5) Definir cuidados paliativos e a oportunidade de indicação dos mesmos, envolvendo familiares e os demais membros da equipe de cuidados à saúde.
As ações de controle do câncer não se restringem à prevenção, à detecção precoce, ao diagnóstico ou ao tratamento, mas envolvem também os cuidados paliativos. Segundo a OMS, os cuidados paliativos consistem na abordagem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares e no enfrentamento de doenças que oferecem risco de vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento. Isso significa a identificação precoce e o tratamento da dor e de outros sintomas de ordem física, psicossocial e espiritual.
Os objetivos dos cuidados paliativos são: • promover alívio da dor e deoutros sintomas que causam sofrimento, buscando a melhora da qualidade de vida do paciente, o que pode influenciar positivamente o curso da doença. • Integrar os aspectos físico, psicológico e espiritual no cuidado ao paciente, por meio de equipes interdisciplinares, com profissionais preparados para esse tipo de abordagem. • Promover os cuidados e as investigações necessárias para melhorar a compreensão e o manejo das complicações clínicas que causam sofrimento ao paciente, evitando procedimentos invasivos que não levem à melhoria da qualidade de vida. • Oferecer suporte para auxiliar os pacientes a terem uma sobrevida o mais útil possível, de preferência usufruindo do ambiente familiar. • Oferecer suporte para a família no período da doença e depois do óbito, em seu próprio processo de luto. • Respeitar a morte como um processo natural do ciclo da vida, não buscando a sua antecipação ou o seu adiamento.
Sinais e sintomas frequentes: Eis alguns sinais e sintomas frequentes nos pacientes oncológicos em cuidados paliativos: • Dor. • Fadiga. • Falta de apetite. • Náuseas e vômitos. • Edema e linfedema. • Constipação intestinal. • Obstrução intestinal. • Alteração da mucosa oral. • Diarreia. • Aumento do volume abdominal. • Sangramento. • Depressão. Os pacientes idosos com câncer avançado normalmente apresentam várias comorbidades, tanto em razão dos problemas da própria idade quanto daqueles originados em decorrência dos vários tipos de tratamento oncológico aos quais foram submetidos na tentativa de cura e controle da doença.
Por recomendação da OMS, todos os pacientes portadores de doenças graves, progressivas e incuráveis devem receber cuidados paliativos desde o diagnóstico da doença. Atualmente, existem critérios estabelecidos de recomendação para cuidados paliativos: no momento do diagnóstico; quando a doença é detectada em estágio em que a possibilidade de cura é questionável; ou quando já se esgotaram todas as possibilidades de tratamento curativo ou de manutenção da vida e a doença progride. Nesse último caso, geralmente, os pacientes apresentam sofrimento de moderado a intenso. Idealmente, o encaminhamento para cuidados paliativos deve ser feito enquanto o paciente apresenta condições de autocuidado, buscando-se estimular a sua autonomia por mais tempo possível. 
Os responsáveis pelo plano e pela realização dos cuidados paliativos são:
Os serviços de saúde: Todo hospital com competência para tratar o paciente com câncer, ou seja, Unacons e Cacons, deve sempre elaborar o plano de cuidados para o paciente em cuidados paliativos e ter uma equipe preparada para realizar esses cuidados. O plano de cuidados, depois de elaborado, deve ser executado pelos seguintes serviços: 
• Unacons e Cacons. 
• Hospital geral articulado com Unacons e Cacons. 
• Equipes interdisciplinares de saúde preparadas para realizar cuidados paliativos e articuladas com Unacons e Cacons. A equipe interdisciplinar A equipe de cuidados paliativos, normalmente, é formada por multiprofissionais que trabalham de forma integrada, compondo uma equipe interdisciplinar que leva em consideração os vários aspectos que fazem parte da nossa vida: físico, social, emocional e espiritual.
A composição de equipe multiprofissional para os cuidados paliativos oncológicos permite e recomenda a existência de diversos profissionais de nível superior (por exemplo: médico, enfermeiro, assistente social, nutricionista e fisioterapeuta) e técnico (assistente espiritual, técnico de enfermagem, entre outros) para realizarem e participarem dos cuidados que devem ser dispensados para os pacientes oncológicos e seus familiares.
Modelos de assistência: Basicamente, existem dois modelos de assistência que podem atender às necessidades do paciente com câncer avançado e considerado incurável pelas terapêuticas disponíveis. 
Hospitalar:
No ambiente hospitalar, os cuidados paliativos podem ser oferecidos por meio de consultas ambulatoriais ou de internações. A modalidade de atendimento hospitalar vai depender do estado do paciente e de suas necessidades. Enquanto o paciente se encontrar em condições físicas compatíveis, ele pode comparecer à consulta com a equipe interdisciplinar (médico, psicólogo, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta e outros) para manter o controle de sintomas, curativos etc. Quando a internação for necessária, o paciente e, mais frequentemente, a família devem ser esclarecidos de que o objetivo é tratar as intercorrências que só podem ser controladas nesse ambiente e não curar a doença. Com frequência, os pacientes são também internados por falta de estrutura familiar para oferecer os cuidados paliativos em domicílio. É importante se ter em mente que os cuidados paliativos são para trazer conforto e alívio dos sintomas. Assim, devem ser oferecidos no local onde o paciente possa manter a melhor qualidade de vida. 
Domiciliar:
Os cuidados paliativos no domicílio são uma opção e uma alternativa de cuidado quando o paciente já não consegue se locomover e não consegue mais sair de casa. Entretanto, para alcançar o sucesso no atendimento domiciliar com o enfoque paliativo, é necessário reunir uma série de condições que propiciarão um cuidado eficaz. É importante destacar que, para essa modalidade de atenção, a anuência do paciente e/ou da família é extremamente importante e, apesar da possibilidade de o óbito acontecer em casa, é necessário que, durante o período de cuidado, o paciente e a família consigam desenvolver a capacidade de lidar com tal situação.
O plano de cuidados, elaborado pela equipe, deve orientar a família e os cuidadores sobre como cuidar do paciente. Uma das grandes vantagens observadas no atendimento em domicílio é o fato de esse permitir ao indivíduo ter as suas necessidades atendidas na medida de suas preferências, sem ter de seguir a rigidez de regras e horários de um hospital, assim como poder usufruir do convívio familiar.
De acordo com o Manual de Cuidados Paliativos (2009) da Academia Nacional de Cuidados Paliativos: • O cuidado paliativo não se baseia em protocolos, mas em princípios. • Não se fala mais em terminalidade, mas em doença que ameaça a vida. • Indica-se o cuidado desde o diagnóstico, expandindo-se o campo de atuação. • Não se fala em impossibilidade de cura, mas na possibilidade ou não de tratamento modificador da doença, afastando dessa forma a ideia de “não ter mais nada a fazer”. • Pela primeira vez, uma abordagem inclui espiritualidade entre as dimensões do ser humano. • A família é lembrada, portanto, assistida, também após a morte do paciente, no período do luto. (1)
Referências:
ABC do câncer: abordagens básicas para o controle do câncer / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva; organização Mario Jorge Sobreira da Silva. – 5. ed– Rio de Janeiro: Inca, 2019 (1)
Instituto Nacional do Câncer. Ministério da saúde. Disponível em : <https://www.inca.gov.br/numeros-de-cancer> Acesso em 4 de junho de 2020. (2)
Kasper DL E at al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. – Porto Alegre: AMGH, 2017. (3)
CONTINI; B. Avaliação da alteração de paladar em crianças e adolescentes com câncer. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de medicina curso de graduação em nutrição. Porto Alegre. 2011. (4)
Consenso Brasileiro de Caquexia / Anorexia. Revista Brasileira de Cuidados Paliativos 2011; 3 (3) - Suplemento 1. (5)