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❖ DENTES RETIDOS • São dentes que, na época da erupção, não irrompem, mantendo ou não comunicação com a cavidade oral. • Terceiros molares inferiores e superiores > caninos superiores > pré-molares inferiores e superiores > segundos molares inferiores e superiores. • Indicações de exodontias de dentes retidos: o Periodontite associada ao dente adjacente; o Pericoronarite; o Cáries dentárias; o Necessidades ortodônticas; o Prevenção de cistos e tumores odontogênicos; o Prevenção de reabsorção radicular do dente adjacente; o Dentes sob prótese dentária; o Prevenção de fratura mandibular. • Contraindicações de exodontias de dentes retidos: o Extremos de idade (crianças e idosos); o Condição médica; o Lesão às estruturas adjacentes. • Complicações associadas à não remoção de dentes retidos: o Mecânicas: reabsorção radicular do dente adjacente, que pode causar alterações no alinhamento e nivelamento do arco dentário. o Infecciosas: pericoronarite aguda e crônica. o Tumorais: desenvolvimento de cistos e neoplasias. o Neurológicas: variam de acordo com o grau de envolvimento do sistema nervoso. • Protocolo para remoção de um terceiro molar retido: 1. Incisão: em envelope (parcialmente retido) ou em L aberto (retido). A dificuldade de remoção de um dente retido depende de sua acessibilidade. ▪ Incisão em envelope para 3º molar parcialmente retido: se estende desde o 1º molar, circunda a cervical dos dentes em direção à distovestibular do 2º molar e, então, segue posterior lateralmente. ▪ Incisão em L aberto para 3º molar retido: se estende da papila mesial do 2º molar, circunda a cervical do dente em direção à distovestibular do 2º molar e segue posterior e lateralmente. Apresenta incisão relaxante na mesial do 2º molar, promovendo maior visualização e acesso ao 3º molar. 2. Descolamento do Retalho Mucoperiostal: ▪ Rebatimento do retalho gerado pela incisão. ▪ As fibras e o periósteo devem ser totalmente descolados, expondo adequadamente o sítio cirúrgico. 3. Ostectomia: ▪ Remoção do osso ao redor do dente retido, realizada com a utilização de brocas. ▪ A quantidade de osso removido depende da profundidade de retenção, morfologia das raízes e angulação do dente. ▪ Remoção do osso na face oclusal do dente, para expor a coroa → remoção do osso cortical de toda face vestibular, de mesial a distal, estendendo até visualizar a junção amelocementária → introdução da broca entre o osso cortical e o dente, criando uma canaleta, para promover o acesso das alavancas, além de fornecer pontos de apoio e trajeto para a saída do dente. ▪ No caso de 3º molares inferiores, é recomendado não remover qualquer osso da parede lingual, para evitar danos ao nervo lingual. Ostectomia de 3º molar inferior: ▪ A ostectomia é menos comum em dentes superiores que nos inferiores, possivelmente porque a parede vestibular da maxila é mais delgada e o tecido ósseo menos compacto, permitindo a remoção apenas com um descolador de periósteo. Ostectomia de 3º molar superior: 4. Odontossecção: ▪ Procedimento que secciona o dente. ▪ Diminui o volume e resistência do dente, para facilitar sua remoção. ▪ Utilizada quando já foi realizada muita ostectomia e o dente não foi removido, além de casos de dilaceração radicular ou presença do nervo entre as raízes dentárias. ▪ Realizada com brocas troncocônicas (701, 702, 703, Zekrya), dividindo o dente em ¾ em direção à face lingual (não seccionando completamente de lado a lado, para evitar danos ao nervo). ▪ É criada uma canaleta e uma alavanca reta é inserida e rotacionada para dividir o dente. ▪ Odontossecção em dentes com retenção mesial ou vertical: seccionamento mesiodistal – primeiramente, é removida a porção distal e depois a porção mesial. ▪ Odontossecção em dentes com retenção horizontal: divisão da coroa do dente das raízes na linha cervical. Remove-se a coroa do dente e as raízes são deslocadas com uma alavanca para o espaço que era ocupado pela coroa. Raízes divergentes podem necessitar de seccionamento em duas porções, para que sejam removidas individualmente. ▪ Odontossecção em dentes com retenção distal: a coroa é seccionada das raízes. No caso de raízes fusionadas, pode ser usada uma alavanca para elevá-las ao espaço antes ocupado pela coroa. No caso de raízes divergentes, são seccionadas em duas porções e removidas individualmente. 5. Cuidados com a Ferida Operatória e Sutura: ▪ Remoção de resíduos ósseos ou dentários do interior do alvéolo. ▪ Revisão mecânica da cavidade e da área abaixo do retalho com uma cureta periapical. ▪ Regularizar arestas ósseas com lima para osso. ▪ Remoção de remanescentes do folículo dentário, utilizando pinça hemostática mosquito. ▪ Irrigação do local com soro fisiológico (30 a 50mL). ▪ Reposicionamento do retalho e sutura, que inicia pela papila, segue para a relaxante e finaliza na área alveolar. • Fatores Relacionados à Dificuldade do Procedimento: o Profundidade da retenção e o tipo de tecido que recobre o dente – dentes totalmente envolvidos por osso são mais difíceis de remover do que dentes envolvidos por tecido mole. Retenção com inclinação para mesial geralmente é mais fácil de remover. Retenção horizontal geralmente requer a remoção de maior quantidade de osso e secção do dente. Dentes retidos com inclinação distal são os mais difíceis de remover, pois exige maior remoção óssea. o Idade do paciente: é provável que a cirurgia seja mais difícil no paciente idoso do que no paciente jovem. ❖ DENTES SUPRANUMERÁRIOS • São dentes que frequentemente devem ser removidos, pois podem interferir na erupção dos dentes subjacentes e podem causar a reabsorção e o deslocamento desses dentes. • Acredita-se que o aumento do número de dentes é causado pelo desenvolvimento excessivo da lâmina dental, formando germes dentários adicionais. • Podem estar associados também a síndromes, como Apert, Crouzon, Down, Gardner, Ehlers-Danlos, SturgeWeber e Displasia Cleidocraniana. • As situações mais comuns são: porção anterior da maxila, quarto molar maxilar, quarto molar mandibular ou associado aos pré-molares mandibulares. • Podem ser localizados por palpação manual (palpar as regiões vestibular e palatina/lingual buscando identificar aumento de volume em corticais) e radiografia simples (periapicais e panorâmicas, além de oclusal). • Localização do dente e suas especificidades: o Linha média da maxila: mesiodens, quase sempre encontrado no palato. A abordagem para remoção deve ser feita na direção palatina. Pode impedir a erupção normal dos incisivos centrais permanentes, devendo ser removido precocemente. o Porção anterior da maxila: dentes extraídos após a formação de ½ a 2/3 das raízes dos incisivos centrais, quase sempre encontrados no palato. A abordagem para remoção deve ser feita na direção palatina. o Quartos molares: são removidos ao mesmo tempo que os 3º molares. o Pré-molares supranumerários: removidos quando os pré-molares exibem ½ a 2/3 do desenvolvimento da raiz. • Protocolo para remoção de dentes supranumerários: 1. Anestesia Local 2. Incisão e Descolamento Mucoperiostal: em casos de abordagem por palatina/lingual, realiza-se retalho em envelope. Em casos de abordagem por vestibular, é realizado o retalho em L aberto, em envelope u Neumann, a depender da localização e profundidade do dente supranumerário. 3. Ostectomia: deve ser realizada sempre permitindo a exposição da junção amelocementária. 4. Odontossecção: deve ser realizada quando a ostectomia não for suficiente para permitir a luxação e remoção do dente. Pode ser no sentido longitudinal do dente (dividindo-o em mesial e distal) ou no sentido horizontal (dividindo-o em porção coronária e radicular). Só deve ser feita quando o dente possuir o mínimo de mobilidadeapós a luxação. 5. Cuidados com a Ferida Operatória e Sutura: inspeção do alvéolo, remoção de tecido pericoronário remanescente, regularização óssea, irrigação e sutura. ❖ DENTES COM DESTRUIÇÕES CORONÁRIAS, DILACERAÇÕES APICAIS E ANQUILOSES • Dentes com Destruição Coronária: as pressões aplicadas pelo fórceps à raiz dos dentes também atingem a coroa, podendo produzir fratura coronária em dentes com cárie ou restauração extensas. • Dilacerações Apicais: dentes com grandes dilacerações apicais ou raízes amplamente divergentes podem ter difícil remoção por técnica fechada, com risco de fratura das raízes. Por isso, recomenda-se a realização de um retalho mucoperiostal, seguido da divisão das raízes. • Dentes Anquilosados: a anquilose pode ocorrer, frequentemente, em molares decíduos, além de poder ser identificada em dentes não-vitais tratados endodonticamente há um longo tempo. Na radiografia, é possível observar ausência do ligamento periodontal total ou parcialmente. Recomenda-se a abertura de retalho, osteotomia e odontossecção, se necessário. • Técnica Operatória – Dentes Monorradiculares: 1. Retalho envelope e descolamento mucoperiostal 2. Ostectomia: liberação da porção cervical para exposição dentária necessária à introdução da alavanca. 3. Odontossecção: casos de graves dilacerações ou anquiloses importantes. Pode ser realizada no sentido longitudinal, dividindo o dente em mesial e distal. • Técnica Operatória – Dentes Polirradiculares: 1. Retalho envelope e descolamento mucoperiostal: se a visualização não for adequada, pode ser feito retalho em L aberto. 2. Ostectomia: liberação da porção cervical para exposição dentária necessária à introdução da alavanca. 3. Odontossecção: divisão das raízes para extraí-las individualmente. Divisão mesiodistal em pré-molares superiores e inferiores com 2 raízes (1). Divisão em forma de T ou Y em molares superiores com 3 raízes (2). Divisão longitudinal vestíbulo-lingual em molares inferiores com 2 raízes (3). ❖ O QUE FAZER EM CASOS DE FRATURA DE RAÍZES? • Caso a fratura ocorra no terço apical durante uma exodontia por técnica fechada, primeiramente, deve-se tentar extrair o ápice pela técnica fechada, sendo imprescindíveis as boas condições de iluminação, lavagem e secagem da região. • Se a luxação realizada antes da fratura foi suficiente, o fragmento radicular estará móvel e poderá ser removido com facilidade pela técnica fechada. Porém, nos casos de dilaceração radicular e hipercementose, a técnica fechada possui menor chance de sucesso. • Protocolo: 1. Irrigação vigorosa e sucção do alvéolo com ponta aspiradora pequena, buscando remover fragmentos através da irrigação. 2. Caso o fragmento permaneça no alvéolo, deve-se movimentar cuidadosamente o ápice para fora do alvéolo com um sindesmótomo, enxada apical ou alavanca menor. Não devem ser aplicadas forças lateral ou apical excessivas na alavanca. 3. Se a técnica fechada não for bem sucedida, deverá ser feita a remoção por técnica aberta – remoção do osso vestibular com broca esférica até expor o ápice ou circundar o ápice com broca esférica fina ou troncocônica, até que ele fique livre para avulsão. • Quando não remover o fragmento? o Se a remoção da raiz for causar destruição excessiva do tecido circunvizinho; 1 2 3 1 2 3 o Se a remoção põe em risco estruturas importantes, como o nervo alveolar inferior; o Se as tentativas de remoção podem deslocá-la para dentro de espaços teciduais, como o seio maxilar. • Condições para deixar o fragmento de raiz no alvéolo: o O fragmento deve ser pequeno, até 5mm de comprimento; o A raiz deve estar profundamente inserida no osso, a fim de evitar que a reabsorção óssea posterior exponha a raiz; o O dente deve estar livre de infecção e não apresentar áreas radiolúcidas em seu ápice. • Caso deixe o fragmento, o cirurgião-dentista deve: o Informar ao paciente que julga ser melhor deixar a raiz no lugar do que remover; o Obter e registrar a documentação radiográfica da presença e posição do fragmento; o Registrar no prontuário que o paciente foi informado; o Realizar acompanhamento do paciente ao longo dos anos; o Orientar que o paciente o contate em casos de qualquer problema na área da raiz residual. ❖ EXODONTIAS MÚLTIPLAS I. Começar pelos dentes superiores o A técnica anestésica infiltrativa inicia mais rápido, mas também se perde mais rapidamente na maxila; o Caso a cirurgia inferior seja realizada antes, resíduos dos dentes superiores podem cai no alvéolo inferior vazio; o Extrações maxilares são mais fáceis de serem executadas; II. Começar pelos posteriores o Permite o uso mais efetivo das alavancas para luxar e mobilizar os dentes; o O sangramento na região anterior pode dificultar a visualização da região posterior o Caninos e primeiros molares são mais difíceis de serem removidos, devendo ser extraídos por último. • Sequência de extração: Dentes maxilares posteriores, deixando o 1º molar → Dentes maxilares anteriores, deixando o canino → 1º molar maxilar → Canino maxilar → Dentes posteriores inferiores, deixando o 1º molar → Dentes anteriores inferiores, deixando o canino → 1º molar inferior → Canino inferior. • Protocolo Cirúrgico: 1. Descolamento dos tecidos moles: ligeiramente estendido até formar um pequeno retalho em envelope. 2. Luxação dos dentes e remoção: uso de alavancas e fórceps. 3. Manobra de Chompret-Hirondel: pressionar as corticais vestibular e palatina/lingual. 4. Irrigação abundante com soro fisiológico 5. Examinar tecido mole: objetiva identificar excesso de tecido de granulação ou gengival, que deve ser removido. 6. Sutura das papilas em posição. ❖ PROXIMIDADE COM ESTRUTURAS ANATÔMICAS IMPORTANTES • Formas de prevenir complicações: o Exames de imagem adequados e avaliação cuidadosa; o Considerar a realização de acessos cirúrgicos, garantindo uma via livre para remoção do dente através da remoção óssea e seccionamento dentário; o Instruções pré-operatórias completas e explicações ao paciente; o Princípios básicos cirúrgicos – visualização clara, acesso ao campo operatório, iluminação adequada, afastamento, observação dos tecidos moles e aspiração adequada. • Nervo alveolar inferior: 3ºs molares inferiores frequentemente têm raízes associadas ao canal alveolar inferior nas radiografias. Por isso, para evitar danos ao nervo, uma manobra importante é a odontossecção, visando diminuir a área de contato com o nervo e menor chance de parestesia. Em caso de dano ao nervo, a alteração da sensibilidade geralmente é breve, mas pode durar semanas ou meses. • Nervo lingual: percorre de forma muito próxima a região de 3º molar inferior. A incisão não deve continuar posteriormente em linha reta, mas deve ser deslocada no sentido vestibular. • Forame mentoniano: radiografias realizadas antes da remoção de pré-molares inferiores devem incluir o forame mentoniano. Em casos de realização de retalho mucoperiostal para remoção da raiz, é necessário saber onde se localiza o forame, evitando atingi-lo. • Seio maxilar: molares maxilares podem possuir raízes muito próximas do assoalho do seio maxilar, aumentando o potencial de perfuração do seio durante a extração. julianealvesds@gmail.com REFERÊNCIAS HOHN, A. Cirurgia pré-protética. In: PRADO,R.; SALIM, M. (org.) Cirurgia bucomaxilofacial: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Medsi, 2004. Cap 10, p. 235- 258. HUPP, J. R. Prevenção e tratamento das complicações de extrações. In.: HUPP, J. 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