Tosse: Fisiopatologia e Classificação

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TOSSE 
❖ Introdução 
A tosse representa o principal mecanismo de defesa das vias aéreas 
inferiores. Trata-se de um dos motivos mais comuns de consulta ao 
pneumologista e é o sintoma respiratório mais encontrado na prática 
pneumológica, atingindo cerca de 30 milhões de atendimentos ambulatoriais 
por ano na população norte americana. 
❖ Fisiopatologia 
 A tosse é um mecanismo de defesa do organismo e tem função de eliminar 
materiais inalados em grande quantidade, retirar o excesso de muco seja por 
aumento da produção deste ou por deficiência de depuração mucociliar. O 
reflexo da tosse apresenta fase inspiratória – inalação do gás ou alérgeno –, 
fase compressiva com fechamento da glote logo após esta inalação e fase 
expiratória forçada contra a glote fechada, gerando som característico. 
O fechamento da glote promove contração isométrica dos músculos 
expiratórios, levando a aumento da pressão intratorácica e intra-abdominal. 
Quando a glote se abre na fase expiratória, mobiliza-se altos fluxos 
respiratórios. O reflexo da tosse envolve receptores de tosse, nervos 
aferentes, centro da tosse, nervos eferentes e músculos efetores. Os 
receptores de tosse são presentes em toda a via aérea, exceto nos alvéolos 
e no parênquima pulmonar. Este fato explica um dado clínico que muitas vezes 
nos parece estranho – a pneumonia sem tosse. 
Classificação 
 Ainda que possamos diferenciar a tosse produtiva ou seca, diária ou 
episódica, a principal característica clínica para correlação com hipótese 
diagnóstica é o seu tempo de duração: 
 1. Aguda: até 3 semanas; 
 2. Subaguda: tosse persistente por um período entre 3 e 8 semanas; 
 3. Crônica: superior a 8 semanas. 1 
❖ Tosse aguda 
As principais causas de tosse aguda são as Infecções das Vias Aéreas 
Superiores (IVAS) e inferiores (traqueobronquites agudas), sendo os vírus 
respiratórios os agentes etiológicos mais frequentes. Outras causas comuns 
são sinusites bacterianas agudas, exposição a alérgenos e irritantes e 
exacerbações de doenças crônicas, como asma, Doença Pulmonar Obstrutiva 
Crônica (DPOC)e doenças intersticiais pulmonares (DPI). Nas IVAS, o 
diagnóstico é altamente sugestivo em pacientes com tosse, rinorreia – mucosa 
ou hialina –, espirros, obstrução nasal e drenagem pós-nasal de secreções, na 
presença ou não de odinofagia e febre; caracteristicamente, a ausculta 
pulmonar deverá ser normal. A principal etiologia é a viral, e o quadro resolve-
se espontaneamente na maioria dos casos.As traqueobronquites agudas, em 
mais de 50% dos casos, são de etiologia viral, sem necessidade de tratamento 
específico para a tosse. Febre persistente por mais de 3 dias e purulência de 
escarro sugerem etiologia bacteriana, devendo o uso de antibióticos ser 
considerado. As exacerbações agudas de doenças pulmonares crônicas serão 
discutidas em outros capítulos. 
❖ Tosse subaguda 
As orientações para o manejo da tosse subaguda são controversas, até porque 
a classificação é recente. Antigamente, a tosse com mais de 3 semanas de 
evolução era categorizada como crônica. Na verdade, as etiologias são 
similares e a abordagem muito semelhante, com uma exceção relevante, que 
representa a principal causa de tosse subaguda: a tosse pós-infecciosa. O 
diagnóstico da tosse pós-infecciosa é de exclusão e baseia-se em 3 critérios: 
tosse com duração > 3 e < 8 semanas, avaliação clínica detalhada sem 
identificação de uma causa e história de infecção das vias aéreas nas últimas 
3 semanas. Não há tratamento específico, mas devemos identificar se os 
sintomas decorrem de obstrução/gotejamento pós-nasal persistente, e os 
principais medicamentos auxiliares são os anti-histamínicos e fármacos 
inalatórios, sobretudo o brometo de ipratrópio; o uso de corticoide sistêmico 
deve ser desencorajado, visto que habitualmente não abrevia os sintomas. A 
abordagem da tosse subaguda exige história clínica cuidadosa que permite o 
diagnóstico, na maioria das vezes, sem a necessidade de investigação adicional 
ou de tentativas terapêuticas. 
Tosse crônica 
 A abordagem do paciente com tosse crônica não é simples. Entretanto, com 
uma anamnese detalhada, podemos direcionar corretamente a abordagem 
diagnóstica e terapêutica. Ainda que as possibilidades etiológicas sejam 
inúmeras, segundo o últimoconsenso para o manejo da tosse do American 
College of Chest Phisicians de 2006, quando descartamos o tabagismo e o uso 
de Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECAs) como causas de 
tosse crônica em paciente com radiografia de tórax normal, cerca de 99% 
dos casos serão provocados por uma das 3 causas mais frequentes: 
gotejamento pós-nasal, asma/hiper-reatividade brônquica e refluxo 
gastroesofágico. Estas causas nem sempre ocorrem isoladamente; é comum a 
associação entre 2 ou mesmo 3 delas. 
3. Doença do refluxo gastroesofágico: 
a) Mecanismo: estimulação de receptores esofágicos, alterações da 
motilidade esofágica e micro/macroaspirações; 
 b) Tríade clássica de sintomas (pirose, regurgitação e disfagia de condução); 
 c) Pigarro; 
d) Disfonia/Rouquidão; 
e) Tosse – excluir outras causas relevantes. 
 Na avaliação clínica do indivíduo com tosse aguda devemos valorizar história 
clínica e, quando pertinente, tratar empiricamente. Na maioria das etiologias 
os exames são normais. Em contexto de tosse crônica devemos avaliar uso de 
IECA. Se presente, retirar medicação. Todo tabagista deve ser orientado a 
parar de fumar. Porém, independentemente disto, todos os indivíduos devem 
realizar radiografia de tórax e espirometria com prova broncodilatadora. 
Caso espirometria e radiografia de tórax normais, devemos suspeitar de 
asma, DRGE e síndrome do gotejamento pós-nasal. Em todas estas três 
podemos realizar teste terapêutico caso pertinente. Radiografia de tórax 
alterada e/ou espirometria alterada devemos prosseguir investigação. 
Sempre na presença de radiografia de tórax alterada sem diagnóstico 
evidente devemos realizar tomografia computadorizada de tórax para melhor 
investigação. Lembrar sempre: preconiza-se busca ativa-passiva para 
tuberculose pulmonar para todo indivíduo sintomático respiratório, ou seja, 
com tosse por 2 semanas ou mais. 
Principais causas de tosse: 
1. Aguda (até 3 semanas): infecção, alergia; 
2. Subaguda (entre 3 e 8 semanas): tosse pós-infecciosa; 
3. Crônica (além de 8 semanas): IECA, hiper-reatividade brônquica, tosse 
reativa das vias aéreas superiores, doença do refluxo gastroesofágico. 
Apesar das diversas causas de tosse, o diagnóstico em sua maioria é clínico, 
com base na duração da tosse e na avaliação minuciosa da história – fatores 
desencadeantes, de melhora ou piora, medicamentos em uso etc.