Sífilis Congênita

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Habilidades V
Sífilis Congênita
1. Sífilis congênita:
· Agente etiológico: Treponema pallidum.
· Transmissão: Via transplacentária ou através da contaminação do bebê durante sua saída pelo canal de parto. Nas fases primárias e secundárias da sífilis infecciosa na mãe, a transmissão é maior. A transmissão aumenta em direção ao termo, em razão do maior fluxo placentário.
· Fisiopatologia: Acomete inicialmente o fígado fetal e depois dissemina para mucosa e pele, esqueleto e SNC.
· Manifestações clínicas: “Cerca de 50% das crianças só apresentarão manifestações clínicas após os 3 meses”. Quanto mais precoces forem os sinais clínicos, maior a gravidade da doença, ocorrendo mortalidade de 25% nos filhos de mães não tratadas. A sífilis congênita é dividida em Precoce (Manifestação até <2 anos) e Tardia (Manifestação a partir dos 2 anos).
· Sífilis Congênita Precoce: Hepatomegalia, Esplenomegalia, Anemia, Púrpura e Icterícia, Aumento de TGO/TGP, Lesões cutaneomucosas (Pênfigo palmar, Sifílides, Condilomas planos, Rinite – coriza sifilítica) c/ presença de treponemas nas secreções, Lesões ósseas (Acometimento é simétrico, localizado em ossos longos: rádio, ulna, úmero, tíbia, fêmur e fíbula, como osteocondrite metafisária sinal radiológico mais freqüente), Lesão nervosa (meningite), Falta de ganho ponderal, Desnutrição
· Sífilis Congênita Tardia: Fronte olímpica, Tíbia em sabre, tríade de Hutchinson (ceratite, alterações dentárias e surdez), Nariz em Sela.
· Diagnóstico: 
· Teste não treponêmico: Detectam anticorpos não específicos anticardiolipina, lipídio liberado pelas células danificadas durante a infecção. VDRL: Evitar coletar do cordão umbilical e quando positivo no RN não indica necessariamente infecção congênita, uma vez que a IgG materna ultrapassa a placenta (IgM não atravessa), mesmo assim quando o título de anticorpo encontrado no RN for igual ou inferior ao da mãe deve-se suspeitar (Dois exames de VDRL positivos e com titulações duas vezes superiores à titulação materna definem sífilis congênita e dois exames consecutivos negativos excluem a infecção). Títulos acima de 1/16 indicam sífilis, e abaixo ou igual a 1/8 é deve-se analisar melhor.
· Teste treponêmicos: Detectam anticorpos específicos contra o treponema, como o Teste rápido. Tem utilidade limitada, uma vez que o IgG materno atravessa a barreira placentária, entretanto após 18 meses, um teste treponêmico positivo sugere infecção.
Quando suspeito de sífilis, realizar: VDRL de sangue periférico (e NÃO de cordão umbilical). Radiografia de ossos longos (metáfises e diáfises de tíbia, fêmur e úmero). Líquido cefalorraquidiano (VDRL, celularidade e proteinorraquia). As alterações liquóricas sugestivas de neurossífilis congênita são > 25 células/mm³, > 150 mg/dl e VDRL reagente. Exames de sangue: hemograma, perfil hepático e eletrólitos. Avaliação audiológica e oftalmológica.
· Tratamento: O RN com sífilis congênita precoce deve ser isolado, uma vez que as lesões cutaneomucosas são ricas em treponemas e cerca de 24h após o início da terapêutica com penicilina, os RN não são mais infectantes. Além disso, deve tratar ambos: Gestante e RN:
· P/ Gestante: Penicilina Benzatina iniciado 30d antes do parto. Deve-se reduzir em 2 diluições (Ex. 1/64 até 1/16) em 3 meses, a titulação do VDRL.
· P/ RN: Um resultado reagente no teste não treponêmico em crianças com menos de 18 meses de idade só tem significado clínico quando o título encontrado for duas vezes maior do que o título encontrado na amostra da mãe, e deve ser confirmado com uma segunda amostra coletada na criança.
(1) Mães com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada (independente do VDRL): Realizar: hemograma, radiografia de ossos longos, punção lombar (na impossibilidade de realizar este exame, tratar o caso como neurossífilis), e outros exames de acordo com o quadro clínico do RN:
a. Alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas: PENICILINA G CRISTALINA 50.000 UI/kg/dose EV, a cada 12 horas (nos primeiros sete dias de vida) e a cada oito horas (após sete dias de vida), durante dez dias; OU PENICILINA G PROCAÍNA 50.000 UI/kg, dose única diária, IM, durante dez dias;
b. Alteração liquórica: PENICILINA G CRISTALINA 50.000 UI/kg/dose EV, a cada 12 horas (nos primeiros sete dias de vida) e a cada oito horas (após sete dias de vida), durante dez dias;
c. Sem alterações: PENICILINA G BENZATINA IM na dose única de 50.000 UI/kg + acompanhamento do VDRL sérico (caso não seja possível Realizar o 1a).
(2) Mães tratadas adequadamente: Realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido; se este for reagente com titulação duas vezes maior que a materna, e/ou na presença de alterações clínicas, realizar hemograma, radiografia de ossos longos e análise do LCR:
a. Com alterações clínicas, radiológicas e hematológicas, sem alteração liquórica: Tratar como 1ª;
b. Com alterações liquórica: Tratar com 2ª;
(3) Mães tratadas adequadamente: Realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido:
a. Assintomático e VDRL não reagente: Realizar seguimento clinicolaboratorial. Se não for possível o seguimento: PENICILINA G BENZATINA, IM, na dose única de 50.000 UI/kg
b. Assintomático e VDRL reagente (título igual ou menor que o materno): Realizar seguimento. Se não for possível, investigar: Liquor e exames complementares normais: PENICILINA G BENZATINA dose única IM 50.000 UI/kg; Liquor alterado: tratar como 2a; Liquor normal e exames complementares alterados: tratar como 1a.
Obs: Na ausência de Penicilina e procaína no serviço, realizar Ceftriaxona 25-50 mg/kg peso/dia IV ou IM, por 10 a 14 dias, entretanto deverão ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 30 dias) e avaliados quanto à necessidade de retratamento devido à possibilidade de falha terapêutica.
Obs: No caso de interrupção do tratamento por mais de um dia, o tratamento deverá ser reiniciado.
· Após 28d (Após período neonatal): PENICILINA G CRISTALINA, que deverá ser de 4/4 horas, e da PENICILINA G PROCAÍNA, de 12/12 horas, sem modificações nas dosagens descritas.
Obs: Reação de Jarisch-Herscheimer: é rara no período neonatal imediato e se caracteriza por uma reação sistêmica febril aguda, com exacerbação das lesões, convulsões e colapso circulatório que ocorre nos pacientes com sífilis congênita tratados com penicilina. Não é indicação de suspensão do tratamento. São recomendadas precauções de contatos para todos os casos por até 24h após o início do tratamento.