Doença do refluxo gastroesofágico

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O QUE É? 
É uma doença crônica que decorre do refluxo 
retrógrado de parte do conteúdo do estômago e 
duodeno para o esôfago ou órgãos adjacentes a ele 
– como a nasofaringe e rinofaringe, eventualmente 
pulmões. 
Aspecto variado de sintomas e sinais esofagianos 
e/ou extraesofagianos que podem ou não estarem 
associados a lesões teciduais. 
 Não é causada exclusivamente por um refluxo 
ácido, pois o refluxo do duodeno possui secreção 
básica (secreção biliar). 
Obs.: O paciente portador da DRGE não 
necessariamente precisa ter achados de lesão 
tecidual num exame endoscópico. 
INTRODUÇÃO 
São normais episódios de refluxo do estômago para 
o esôfago devido à anatomia do TGI. No entanto, o 
que não pode acontecer é que esse refluxo tenha 
uma frequência e intensidade ou características que 
causem lesões no órgão alvo, que pode ser uma 
esofagite, pneumonia por broncoaspiração, 
laringite etc. 
O esfíncter esofagiano inferior (EEI – estrutura 
cilíndrica que fica na transição entre o esôfago e o 
estômago) tem o objetivo de relaxar-se para a 
entrada do alimento no estômago e fechar-se logo 
após a passagem do alimento. Logo, ele impede que 
o conteúdo do estômago volte para o esôfago ou 
órgãos adjacentes. Quando há uma incompetência 
desse esfíncter, pode ter refluxo e a consequência 
mais comum é a esofagite. 
FISIOPATOLOGIA 
Quando é observado o refluxo? 
1. Quando a pressão intraesofágica é baixa 
demais, então a pressão intragástrica (que 
encontra-se maior), faz com que o conteúdo 
gástrico percorra no sentido contrário. 
2. Quando o EEI é incompetente, havendo assim 
um relaxamento espontâneo não associado a 
uma onda peristáltica do corpo esofágico. 
Situações que alteram o funcionamento do 
esfíncter, causando refluxo: 
 Relaxamentos transitórios de EEI; 
 Baixa pressão de repouso – hipotonia do 
EEI; 
 Aumentos transitórios na pressão intra-
abdominal; (gestação, obesidade, ascite) 
Há uma forte relação da DRGE com uma alteração 
anatômica na transição esôfago-gástrica, a Hérnia 
Hiatal por deslizamento. (80% dos pacientes com 
refluxo importante possuem) 
HÉRNIA DO TIPO 1 – HÉRNIA HIATAL POR 
DESLIZAMENTO 
É a migração/deslocamento da transição esôfago-
gástrica (geralmente: junção cardioesofágica + 
fundo do estômago) de dentro da cavidade 
abdominal para dentro do mediastino posterior. 
Quando isso acontece, o EEI perde o aspecto 
anatômico clássico em que o diafragma ajuda no 
mecanismo de patência do esfíncter e migra para 
dentro do mediastino posterior. 
Obs.: Existem pacientes com DRGE que não têm 
hérnia, assim como também há pacientes com 
hérnia que não possuem DRGE. 
Aspecto endoscópico: observa-se o pinçamento 
diafragmático mais abaixo e a transição da mucosa 
do esôfago para a mucosa do estômago acima do 
pinçamento. Tudo o que está entre essas duas 
estruturas é a hérnia tipo 1. 
 Na visão endoscópica, pela manobra de U-
turn, de dentro do estômago vê-se o 
alargamento do hiato, que é característico 
desse tipo de hérnia. 
HÉRNIA DO TIPO 2 – HÉRNIA POR 
ROLAMENTO OU PARAESOFÁGICA 
Nesse tipo de hérnia, a junção gastroesofágica 
permanece dentro do abdômen, mas existe um 
defeito hiatal paralelo à junção. Esse defeito 
costuma ser grande, fornecendo espaço para as 
vísceras como o estômago (mais comum), o cólon 
e o baço migrarem para dentro do mediastino. 
HÉRNIA DO TIPO 3 
É uma combinação da hérnia do tipo I e do tipo II, 
em que a junção gatroesofpagica e a tuberositária 
(ou outra víscera – geralmente estômago) estão 
livres para o mediastino. 
A hérnia do hiato não é exclusiva e nem necessária 
para fechar o diagnóstico de DRGE. Assim como a 
simples presença da hérnia não implica em 
indicação cirúrgica quando não associadas a 
sintomas da DRGE para essa indicação. 
Como principal efeito de uma hérnia de hiato, a 
cárdia e o esôfago distal têm o potencial de serem 
expostos à pressão negativa da cavidade torácica, 
diminuindo a pressão do esfíncter, com isso facilita 
a ocorrência do refluxo. 
QUADRO CLÍNICO DA DRGE 
Pirose: queimação gástrica que apresenta fator de 
piora após a alimentação ou em decúbito e fator de 
melhora após a ingesta de água e em posição 
ortostase (nessa posição reflui menos). Pode 
simular uma angina. 
Regurgitação: a volta do resíduo alimentar para a 
boca indica avanço da doença. 
Anemia e Vômitos: acontece principalmente em 
lactentes, em que o EEI ainda pode estar imaturo. 
Disfagia: pode ocorrer associada a uma fase 
avançada da doença, quando há um edema 
(estenose) e uma inflamação no esôfago distal 
devido ao refluxo, ocasionando dificuldade da 
passagem do alimento. 
Sintomas não esofágicos mais comuns: 
 Queimação retroesternal (80%); 
 Regurgitação (54%); 
 Dor abdominal (29%); 
Sintomas extraesofágicos: 
 Tosse (27%); 
 Disfagia para sólidos (23%); 
 Ronquidão (21%); 
 Eructação (15%); 
 Meteorismo (15%); 
 Broncoaspiração (14%); 
 Sibilância (7%); 
 Bolo na garganta (4%). 
É pouco comum um paciente com DRGE ter só 
sintomas respiratórios como tosse e 
broncoaspiração. Quando ele possui esses 
sintomas, costuma ser associado aos sintomas 
extraesofagianos e esofagianos. 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
É possível a avaliação da existência de refluxo 
através de uma Seriografia Esofago-
gastrodueodenal com a administração de contraste 
(bário) + radiografia. 
 Avalia com precisão estenose (alteração de 
fase avançada da doença) e avalia de forma 
grosseira a motilidade do esôfago. 
A Endoscopia digestiva alta com biópsia é o 
exame mais utilizado para investigação de DRGE. 
 Determina presença e o grau de esofagite de 
forma precisa. 
 Valor para excluir outras doenças que 
simulam um quadro de refluxo, como 
doenças gástricas ou neoplasias esofágicas. 
CLASSIFICAÇÕES 
Savary-Miller: não é tão usada. 
Los Angeles: tem relação tanto com o 
envolvimento no comprimento ao longo da prega 
quanto com envolvimento circunferencial. 
 Grau A: não envolve prega adjacente e a 
erosão é menor que 5 mm; 
 Grau B: não envolve prega adjacente e a 
erosão é maior que 5 mm; 
 Grau C: envolve duas pregas, mas menos 
que 75% da circunferência do esôfago; 
 Grau D: envolve certamente mais que duas 
pregas emais que 75% da circunferência. 
MANOMETRIA ESOFÁGICA (EMN) 
É a melhor forma de avaliar a patência do EEI. A 
principal indicação é o pré-operatório da cirurgia 
anti-refluxo e é realizada através de um tubo 
flexível com dispositivos sensíveis à pressão 
(preenchidos por água ou em estado sólido) 
organizados em intervalos de 5 cm. 
O que a EMN permite avaliar? 
1. Pressão do EEI, em que o ideal é entre 18 e 
30mmHg (abaixo desse valor, considera-se o 
EEI incompetente ou hipotônico); 
2. Comprimento do total do esôfago; 
3. Comprimento intra-abdominal; 
4. Distância do EEI em relação às narinas; 
5. Atividade peristáltica – percentual de 
deglutições iniciadas (valor normal é maior 
que 80% da peristalse); 
6. Amplitude da onda peristáltica – média da 
pressão geral no esôfago distal durante as ondas 
peristálticas transmitidas de forma efetiva; 
7. Determinar a motilidade não-efetiva do esôfago 
(MEI) – definida como menos de 60% de 
peristalse ou amplitudes menos que 30mmHg, 
geralmente associada a DRGE importante. 
MONITORIZAÇÃO DO pH 24 HORAS 
A pHmetria é padrão-ouro para o diagnóstico do 
DRGE e a quantificação do refluxo ácido. Indicado 
para pacientes que apresentam sintomas atípicos da 
doença, dor torácica não cardíaca (DTNC), 
sintomas respiratórios, manifestações 
otorrinolaringológica (ORL). 
Parâmetros de DeMeester: 
1. Número total de episódios de refluxo ácido (pH 
menor que 4); 
2. Episódio de refluxo prolongado; 
3. Número de episódios com duração maior que 5 
minutos; 
4. Grau de refluxo na posição ereta e na posição 
decúbito dorsal; 
Obs.: por meio desses parâmetros, calcula-se o 
score de DeMeester (pontuaçãoinferior a 14,7: 
diagnostica-se um refluxo patológico)! 
É possível realizar a monitorização do pH através 
de uma sonda nasal ou por uma cápsula telemérica. 
Cápsula Telemérica: é posicionada alguns 
centímetros acima da transição esofagogástrica e 
registra o pH por 48 horas. Não causa desconforto 
o desconforto da sonda nasal aos pacientes, mas 
apresenta alto custo e alguns pacientes relatam 
desconforto torácico. 
Impedanciophmetria Prolongada (IMP-pH): 
baseando-se na medida da resistência elétrica etre 
pares de eletrodos, avalia o refluxo ácido e o não-
ácido durante 24h. 
 Capaz de caracterizar a natureza do refluxo 
(líquido, gasoso ou misto); 
 Principal indicação é quando há 
persistência dos sintomas na vigência de 
medicação. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
1. Colelitíase: dor ou cólica biliar relacionada 
com o tipo de alimento mais gorduroso/fritura. 
2. Angina do peito: causa cardíaca, desconforto 
nessa região. 
3. Diverticulite: relacionada com constipação 
crônica, doença hemorroidária. 
4. Úlcera: pirose mais intensa, podendo estar 
associada a episódios anteriores de 
sangramento do TGI. 
5. Acalasia: associada a uma hipertonia do EEI, 
sendo assim, o oposto da DRGE. 
COMPLICAÇÕES DA DRGE 
1. Esofagite; 
2. Esôfago de Barret; 
3. Pneumonia; 
4. ASMA. 
ESÔFAGO DE BARRET 
É uma complicação da evolução da esofagite, 
podendo acontecer em até 10-15% dos pacientes 
com essa inflamação, sendo mais comum em 
homens entre 50-70 anos. 
Metaplasia que substitui o epitélio escamoso do 
terço distal do esôfago por epitélio colunar devido 
à exposição crônica desse epitélio ao refluxo ácido 
gástrico ou básico. 
Quando isso acontece, clinicamente, o paciente 
apresenta uma pirose mais branda. No entanto, isso 
não é bom, pois se essa metaplasia for associada a 
uma displasia de alto grau, existe chance de 
malignização (Adenocarcinoma do Esôfago é 
encontrado em 10% dos pacientes com epitélio de 
Barret). 
Critérios diagnóstico de Barret: 
 Extensão mínima de 3 cm acima da JEG; 
 Pode ser em placas (confinado aos 10 cm 
distais do esôfago); 
 Histologicamente (intestinal, juncional, 
fundico-gástrico). 
TRATAMENTO CLÍNICO 
Medidas dietéticas e posturais: 
 Evitar deitar-se após as refeições; 
 Elevar cabeceira da cama sobre blocos de 
10-15 cm; 
 Refeições de pequeno volume e maior 
frequência. 
Medicamentos: 
 Inibidores de bomba de prótons (omeprazol 
e todas as classe mais modernas como 
ezomeprazol); 
 Procinéticas (melhoram o esvaziamento 
gástrico); 
 Bloqueadores de receptores H2. 
Quando necessita de tratamento cirúrgico? 
 Sintomas persistentes ou recorrentes (15% 
dos casos de DRGE); 
 Incompetência do EEI; 
 Presença de estenose (é possível até 
regredir ou aliviar a estenose com uma 
dilatação endoscópica, mas se não tratar o 
mecanismo pelo qual o refluxo acontece, 
essa estenose volta). 
FUNDOPLICADURA DE NISSEN 
É o procedimento mais utilizado e mais efetivo, 
elevando em média 10mmHg na pressão do EEI. 
Hoje, é feita com muita segurança por meio da 
videolaparoscopia. 
Faz-se uma dissecção esofagogástrica dos pilares 
diafragmáticos, traciona-se distalmente o estômago 
e realiza-se o deslocamento da grande curvatura 
gástrica que está aderida ao baço através do 
ligamento espleno-gástrico. 
Em seguida, é feito: um deslocamento do saco 
herniário (geralmente está dentro do mediastino 
posterior); um reforço dos pilares diafragmático; e 
a confecção da Válcula Gastro-gástrica em 360º.