Distócias Obstétricas

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Vict�ria K. L. Card�so
Distócias
Introdução
Trata-se da impactação óssea do diâmetro
biacromial fetal entre o púbis e o promontório
sacral materno, sendo uma das emergências
obstétricas mais temidas e imprevisíveis do parto.
Dificuldades no parto por fatores como:
● Canal: distócia de trajeto → parte mole e
parte óssea.
○ Varizes.
○ Colo rígido.
○ Septo vaginal.
○ Condiloma...
● Força contrátil: distócia funcional → útero
e musculatura abdominal e diafragmática.
● Feto: distócia fetal.
Divisões da pelve:
● Pelve maior: porção integrante da
cavidade abdominal.
● Pelve menor:
○ Estreito superior, médio e inferior.
Fatores de risco:
● Peso adequado: 50%.
● Macrossomia fetal.
● Diabetes gestacional materno controlado.
● 1 ou 2 períodos de trabalho de parto
prolongados.
● Gestação prolongada.
● Parto instrumentalizado.
● Trabalho de parto precipitado, induzido ou
prolongado.
● Distócia de ombro em parto anterior.
Distócia de ombro
Ocorre quando há desprendimento cefálico sem
progressão de desprendimento do diâmetro
biacromial, após 60 segundos.
Geralmente não ocorre a rotação externa
espontânea e observa-se a “chubby face” (cabeça
de tartaruga), mesmo bebês com peso adequado
apresentam a face comprimida contra a vulva
materna, com mento fixo e compressão das partes
moles da face, que causam a impressão de
gordura facial excessiva.
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● A tração do polo cefálico e ou pressão
fundida uterina é PROSCRITA, pois causará
aumento da impactação óssea.
Ajuda: solicitar ajuda, avisar a paciente, chamar
a anestesia e a pediatria e controlar o tempo
(30-60 seg para cada passo).
Levantar as pernas: posição McRoberts
(hiperflexão das coxas).
Externa: pressão supra púbica externa (manobra
Rubin I).
Episiotomia: ampla.
Retirar braço posterior.
Toque: manobras internas.
Alterar posição da parturiente: prece maometana.
Importante:
● A gestante deve ser informada sobre a
necessidade de manobras para retirada do
bebê.
● Ampliar a equipe para atendimento da
emergência (2 obstetras experientes para
o manejo, equipe de enfermagem de apoio,
neonatologista para atendimento do
recém nascido e anestesiologista caso
sejam necessários procedimentos mais
invasivos).
● Após 60s do desprendimento cefálico, o
assistente deve realizar a rotação externa
da apresentação fetal (reconstituindo a
rotação interna) e tracionar o polo
cefálico com cuidado e firmeza, mantendo
os parietais sob as palmas das mãos.
○ Essa tração não deve exceder em
força se houver a percepção da
real impactação óssea do
biomaterial na pelve.
- resolução da distócia em até 7 min -
Correção de distócias:
● Aumentar o diâmetro ântero-posterior da
pelve materna.
● Diminuir o diâmetro biacromial do feto.
● Alterar as relações entre a pelve materna e
o biacromial fetal.
● Alterar as relações entre a pelve materna e
o biacromial fetal.
Manobras
Manobra de Mcroberts + Rubin I
● McRoberts: As coxas são abduzidas e
hiper-flexionadas para alargar a pelve e
aplica-se pressão supra púbica auxiliar
para rotacionar e desprender o ombro
anterior.
● Rubin I: é feita pelo auxiliar que estiver no
lado do dorso occipito fetal e deve ser
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realizada por 30 seg de forma contínua na
diagonal, na tentativa de aduzir o ombro
anterior. Caso não haja sucesso, mantém
se a manobra por mais 30 seg em pulsos
(como uma massagem cardíaca).
○ Essa manobra pode ser realizada
com o punho fechado ou com a
mão espalmada.
Rubin II, Woods e Woods reversa:
● Rubin II: sempre considerar a partir da
medida menos invasiva para a mais
invasiva.
○ Colocam-se os dos dedos indicador
e médio sobre a escápula posterior
fetal, empurrado o concepto com o
biacromial no diâmetro
anteroposterior para um diâmetro
oblíquo, com leve tração da cabeça
simultaneamente para
desprendimento.
● Woods: caso a manobra de Rubin II não dê
certo, mantêm-se os dedos e os dedos
indicador e médio da mão contralateral do
assistente devem ser posicionados sobre a
clavícula fetal, anteriormente, repetindo a
tentativa de rotação.
● Woods reverso ou parafuso: se ainda
assim não tiver sucesso, os dedos
indicador e médio do assistente são
colocado sobre a escápula fetal devem
deslocar-se anteriormente sobre a
clavícula ipsilateral e os dedos sobre a
clavícula posterior devem deslizar para a
escápula posterior, realizando a rotação
no sentido inverso.
Manobra de Gaskin:
● Muito eficaz para o aumento do diâmetro
anteroposterior da pelve, além de permitir
a mudança das relações entre os
diâmetros fetais e maternos.
● Com a parturiente posicionada em quatro
apoios, o assistente deve repetir a
manobra de tração do polo cefálico para
desprendimento.
● Resolve cerca de 80% das distocias.
Posição de Running start:
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● Caso não se resolva com as manobras
anteriores, com a parturiente ainda em 4
apoios, pode-se solicitar que ela eleve e
dobre o joelho do lado do dorso fetal,
como a posição de corrida, o que
maximiza a mobilidade da pelve.
Manobra de Jacquemier:
● Ocorre a retirada do ombro posterior
pode ser realizada com a parturiente em
Gaskin ou em posição de litotomia e é
realizada introduzindo-se a mão que se
encontra no lado da face do feto na
chanfradura sacrociática da pelve
materna passando pela face e ventre fetal
até alcançar o braço posterior.
● A mão fetal deve ser tracionada
delicadamente passando pelo ventre e pela
face fetal.
Se nada mais der certo:
● Fratura de uma ou de ambas as clavículas
fetais.
● Manobra de Zavanelli: cesariana para
resolução da distócia → recoloca-se a
cabeça fetal dentro do útero mediante
anestesia geral.
Há evidências de que além de 7-8 minutos para
extração fetal, tem-se maior probabilidade de
danos neurológicos permanentes para o feto,
além do risco de óbito neonatal.
Complicações de uma distócia de ombro:
● Complicações maternas: hemorragias,
lesão de reto, laceração de vagina e de
colo, atonia vesical, �ístula, rotura uterina,
disjunção púbica e neuropatia femoral.
● Complicações fetais: escoriações, lesão
plexo braquial, fratura úmero e clavícula,
paralisia facial e do diafragma, sofrimento
fetal, encefalopatia hipóxico isquêmica e
óbito.