ARTRITE REUMATOIDE

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ARTRITE REUMATOIDE 
marco clínico: poliartrite simétrica erosiva de mãos e 
punhos. 
 
 
 
 
 
DEFINIÇÃO: Doença autoimune crônica, sistêmica e 
inflamatória que acomete preferencialmente a 
membrana sinovial (articulações). 
- Se a inflamação atinge outros órgãos, chamamos de 
artrite reumatoide grave. 
- Pode não ter rubor, calor, dor, mas se tiver 
edema/aumento da região já podemos pensar em 
Artrite. 
Inicialmente acomete interfalangeanas proximais, 
metacarpofalangeanas e punhos com simetria. 
Ou seja, é uma doença inflamatória crônica, onde 
envolve articulações em um processo insidioso que 
resulta em deformidades. Seu curso é intermitente, com 
lesão tecidual progressiva, é uma patologia que afeta a 
membrana sinovial e a cartilagem que reveste as 
articulações. 
- GRANDE POTENCIAL DE DESTRUIÇÃO 
CARTILAGINOSA E EROSÃO ÓSSEA (reabsorção 
óssea pelo osteoclasto, induzida pelo IL-6. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
Mulher meia-idade 
No Brasil estima-se que existam cerca de 1% dos 
portadores. A faixa etária de acometimento é de 25-55 
anos, com predileção pelo sexo feminino, após os 65 
anos a diferença entre os sexos diminui. 
 
Doença auto-imune, fatores genéticos, fatores 
ambientais (tabagismo, patógenos, estresse 
emocional). De modo geral, história de AR em paciente 
de primeiro grau aumenta em 2-10x a chance de 
desenvolver a doença. 
O antígeno leucocitário humano (HLA) é fator de risco 
genético mais importante para AR, responsável por 
30% a 50% da suscetibilidade genética para AR. A 
associação mais forte conhecida é com os alelos do 
gene HLA DRB1 que codificam uma sequência de 
aminoácido chamada de epítopo compartilhado (EC). O 
EC é relacionado à apresentação de peptídeos 
cirtulinados, seleção de linfócitos T autorreativos e 
consequente exacerbação da resposta imune 
adaptativa, liberação de citocinas inflamatórias ( ex: 
TNF, IL-6,IL-1) e ativação de linfócitos B (produção de 
fator reumatoide) 
 
TABAGISMO – fator modificável 
QUEM FUMA E É DIAGNOSTICADO COM AR, TEM 
QUE PARAR DE FUMAR. 
Proteínas citulinados é produzido no pulmão e quem 
tem AR tem o estímulo aumentado da produção de anti-
CCP no pulmão, quem fuma tem isso exacerbado, 
então perdurar o tabagismo aumenta a superprodução 
de anticorpos e assim a doença se torna mais grave 
(deformidades, etc). 
 
o que é a citrulinização? 
 É a conversão da arginina em citrulina ( proteína 
citrulinada), processo que ocorre na inflamção. 
 
O que é HLA DR? O HLA DR é um receptor da família 
de moléculas de MCH de classe II, presente nas células 
apresentadoras de antígenos e respon´savel por 
apresentar epítopos antigênicos ás células T (via 
receptor TCR) 
 
Atacam a membrana sinovial (sinovite), ocorre a 
produção desordenada de citocinas (TNF-alfa) com 
o passar do tempo o líquido tem invasão de células 
inflamatórias (B e T ativadas – grande dependência 
pela TCD4+), que liberam fatores angiogênicos 
(mais vasos, mais sangue, mais nutriente e 
consequentemente proliferação) e ocorre o 
aumento da espessura da membrana sinovial 
(Pannus) - proliferação. Se assemelha a uma 
neoplasia invasiva, pois a sinovial cresce, envolve 
a cartilagem e ataca o osso. 
O pannus é um “manto” que recobre as estruturas 
intraarticulares, que por estar inflamado cronicamente 
lesa por contiguidade os tecidos vizinho, no caso a 
cartilagem e o tecido ósseo subjacente. 
 
Poli- mais de 4 articulações 
Artrite- tem um caráter inflamatório de dor, calor, 
rubor e edema. 
Oligo- até 4 
Mono -1 
Artralgia- evidencia dor na articulação. 
 
OBS: 
- Reconhecimento das poliartrites agudas e 
crônicas. 
 Doença musculoesquelética ou outro 
sistema? (hipotireoidismo 
descompensado) 
 Dor articular ou periarticular? 
 Mecânica (dor com o movimento) ou 
inflamatória (dor no repouso)? 
 Apendicular? Axial? Ambos? 
- Anamnese e exame físico (75%), exame 
complementar tem que ser direcionado – o FAN 
ainda assim pode sair normal, ou o alterado deve 
ser associado com a clínica que precede a 
solicitação do mesmo. 
- Artrite crônica: pelo menos 6 semanas de artrite). 
 
 
 
PROGNÓSTICO 
Pior prognóstico – FR+ e/ou Anti-CCP+ extra-
articular erosões 
DIAGNÓSTICO 
Clinica 
Poliartrite simétrica, > semanas 
Laboratório 
PCR e VHS elevados 
Imagem 
Sinovite e/ou erosão 
Critérios classificatórios ACR/EULAR 2010 
Pontuação maior / igual a 6 
 
ATENÇÃO! 
FR e anti CCP NÃO SÃO OBRIGATÓRIOS PARA 
DIAGNÓSTICO 
O ANTI-CCP faz parte dos critérios, tem especificidade 
90-96%, pode estar presente anos antes da doença 
clínica, é fator de mau prognóstico e pode ser um falso 
positivo na TB pulmonar, hanseníase, hepatite 
autoimune, artrite psoriática. 
 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
 Mais comum o aumento de volume. Tornozelo, 
joelhos e joelhos. 
 Insidioso (mais comum); 
 Rigidez matinal > 1hora; 
 Sintomas constitucionais (febre, perda de peso, 
fadiga, anorexia, fraqueza, etc); 
 Poliartrite crônica (mais de 5 articulações por 
mais de 6 semanas); 
 Pequenas e grandes articulações; 
 Simétrica e aditiva, mas não em espelho 
obrigatoriamente; 
 Poupa IFdistal e pequenas articulações dos 
pés; 
 Poupa esqueleto axial (exceto cervical). 
 
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES 
- Pacientes que se queixam de ter uma dor do 
nada em uma região 
 
- Mãos: tumefação das IFproximais de forma 
simétrica, cisto sinovial, eles apresentam muita 
sinovite e tenossinovite. Também ocorre 
desvio ulnar dos dedos, subluxação, dedo 
em botoeira (não é patognomônico) e dedo em 
pescoço de cisne (não é patognomônico). Na 
tentativa de redução da luxação não há 
sucesso, pois ocorreu a destruição da 
articulação. 
 
- Punhos: punhos em dorso de camelo. A 
hipertrofia sinovial pode ocasionar a 
compressão do nervo mediano contra o 
ligamento transverso do carpo, originando a 
síndrome do túnel do carpo, caracterizado 
por parestesia no polegar, segundo e terceiros 
quirodáctilos e a metade radial do quarto. 
Realizar a manobra de tinnel e phalen. 
 
- Joelhos: derrames articulares observados 
com a compressão da patela (sinal da tecla), há 
sensação de flutuação da patela e 
afundamento pelo excesso de líquido sinovial. 
O Cisto de Baker com dissecção para 
panturrilha, ocorre como herniação por 
aumento da pressão intra-articular, pode 
simular uma TVP, principalmente quando roto 
pelo edema e dor local, solicitar USG com 
doppler. 
 
 
- Pés: hálux valgus, subluxação de metatarsos 
(dor para caminhar e dificuldade com 
calçados), dedos em martelo, fasciíte plantar, 
síndrome do túnel do tarso (compressão do 
nervo fibular posterior). 
 
- Coluna Cervical: Subluxação atlantoaxial 
(C1 e C2) – em caso de longa data ou paciente 
jovem com dor cervical nova (RX de coluna 
cervical). O espaço entre o odontoide e o arco 
do atlas tem em média 3mm, quando esse valor 
é maior diz que há subluxação. - Compressão 
da medula espinhal (porção alta) – ocorre 
paraparesia ou quadriparesia – podendo levar 
a IR e insuficiência vertebrobasilar (vertigens e 
sincope), disfunção esfincteriana, déficit 
sensitivo, AVC isquêmico secundário ao 
comprometimento das artérias da coluna 
vertebral. 
 
- Artrite reumatoide de longa duração ou artrite 
reumatoide juvenil PODE NÃO TER 
SINTOMAS; 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
Geralmente observadas quando tem 
- Nódulos reumatoides (20-35%) na superfície 
extensora, em qualquer ponto de contato ou 
pressão, lisos e elásticos à palpação, móveis 
ou fixos ao periósteo, com FR positivo. 
 
AR soronegativa é quando tem FR negativo e 
anti-CCP negativo; 
 
- Pericardite, miocardite, distúrbio de condução 
cardíaca (tem um nó no meio da condução – 
pode ter arritmia), derrame pleural, nódulos 
pulmonares, fibrose pulmonar. (PACIENTE 
COM AR E DISPNEIA? SOLICITAR RX DE 
TÓRAX SEM CONTRASTE, 
ECOCARDIOGRAMA)- Ceratoconjuntivite seca – mais comum; 
- Episclerite nodular ou difusa; 
- Esclerite; 
- Escleromalácia perfurante; 
- Lesões em pele (vasculites, necroses, 
dermatose neutrofílica, pioderma gangrenoso, 
úlceras cutâneas) 
 FR positivo, complemento baixo, 
crioglobulinas positivas, plaquetose 
(critério de atividade na AR, se deve ao 
aumento da IL-6). 
 
 Crioglobulinemia faz um tipo de 
necrose, pois pacientes com AR e esse 
marcador positivo pode ter vasculites. 
 SÍNDROME DE FELTY – leucopenia + 
esplenomegalia. Pacientes que 
apresentam essa síndrome tem maior 
incidência de linfoma (difuso de células 
grandes) 
 
- Metotrexato, leflunomida e os anti-TNF pode 
provocar pneumopatia intersticial. 
- CONDIÇÕES ASSOCIADAS: a principal 
causa de óbito em pacientes com AR são as 
doenças cardiovasculares (DAC e ICC), 
também são frequentes outras formas de 
aterosclerose (a inflamação crônica induz um 
processo de aterosclerose acelerada) nesses 
pacientes. Isso porque promove um aumento 
do estresse oxidativo causando uma maior 
oxidação dos lipídios circulantes e maior 
propensão do deposito deles na camada intima 
do vaso, formando estrias gordurosas e 
acelerando a formação de placas de ateroma. 
 
Doenças associadas 
Sindrome de sjogren- é uma doença reumática 
autoimune comum e é caracterizada pela secura 
excessiva dos olhos, boca e outras membranas 
mucosas. Os leucócitos podem se infiltrar nas 
glândulas que secretam líquidos lesionando-as e, às 
vezes, outros órgãos podem ser lesionados. 
Fibromialgia- é uma síndrome clínica que se manifesta 
com dor no corpo todo, principalmente na musculatura. 
Junto com a dor, a fibromialgia cursa com sintomas de 
fadiga (cansaço), sono não reparador (a pessoa acorda 
cansada) e outros sintomas como alterações de 
memória e atenção, ansiedade, depressão e alterações 
intestinais. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
- Provas inflamatórias: PCR e VHS. 
 Um pode estar normal e outro alterado e o 
paciente está em atividade, por isso convém 
solicitar os dois; 
 Úteis para acompanhar atividade e prognóstico 
da doença. 
- Hemograma (anemia de doença crônica, leucócito 
normal ou elevado, eosinofilia); 
- Fator Reumatóide – Látex ≥ 1/80, Waaler Rose ≥ 
1/32 e Nefelometria > 20U; sua ausência não exclui o 
diagnóstico de AR. 
- Anti – CCP (anti-peptídeo citrulinado cíclico) – 
sensibilidade 45-75%, especificidade 90-96%, falsos 
positivos na TB pulmonar, hanseníase, hepatite auto-
imune, artrite psoriática; é fator de mau prognóstico, 
pode ocorrer anos antes da doença. 
- Radiografia simples – com erosão óssea, esclerose, 
osteopenia justaarticular (mais poroso e rarefeito 
próximo da articulação), erosão precoce do processo 
estiloide ulnar. Se normal, convém no próximo passo 
solicitar RNM. 
- Ressonância Magnética com contraste - 
- USG com doppler articular – erosão de metatarso, 
sinovite em face dorsal. 
 
- Na radiografia simples podemos encontrar edema de 
partes moles, redução do espaço articular, afilamento 
e/ou erosão em determinado lado. 
- O mesmo é visto na RNM e USG com doppler articular. 
 
TRATAMENTO 
 
Depende do estágio, gravidade, benefícios da 
medicação, efeitos colaterais, custo, preferência do 
paciente, respostas anteriores. 
 
1- Controle dos sintomas, limitados ou sem efeitos na 
redução e prevenção da lesão articular. - AINES e 
corticoides. 
2-Agentes que reduzem e previnem a lesão articular 
- DMARD tradicionais – metotrexato (MTX) é o padrão 
ouro | leflunomida 
- DMARD biológicos – anti-TNFs, Abatacepte, 
Rituximabe, anti-IL6, Tofacitinibe. 
 
 
 
- As formas soropositivas apresentam pior prognóstico; 
- O mau prognóstico existe se: início da doença é 
precoce, presença de altos títulos de FR e anti-CCP, VHS 
ou PCR persistentemente elevadas, comprometimento 
extra-articular, presença de erosões nos dois primeiros 
anos da doença, grau de prejuízo funcional. 
- Pacientes com AR tem maior risco de DCV, infecções, 
linfomas e leucemias, osteoporose, níveis baixos de 
vitamina D.