ATIVIDADE PRÁTICA SUPERVISIONADA

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ATIVIDADE PRÁTICA SUPERVISIONADA
ATIVIDADE 1: Sua tarefa é analisar os exames de imagem e os achados
laboratoriais do caso clínico 1 e responder às questões propostas.
Caso clínico 1- Litíase do sistema pielo-ureteral em paciente com rim único e perda progressiva da
função
renal
Baseado em: http://arquivos.sbn.org.br/casosClinicos2/DHEAB/Caso6/apres.html
Paciente do sexo masculino, 45 anos, rim único, com histórico de litíase renal a cerca
de 10 anos, com 4 séries de litotripsia extracorpórea, sendo que o último episódio de
A cólica renal ocorreu em maio de 2001. O paciente relatou que a meses vinha sentido
dores na região lombar à esquerda e que fez uso contínuo de diclofenaco de sódio,
um anti-inflamatório não esteroidal (AINE). O paciente foi levado ao pronto
atendimento com fortes dores no flanco esquerdo com irradiação para o escroto
ipsilateral. O paciente apresentou edema generalizado e dificuldade respiratória,
associado ao aumento da pressão arterial (200/90 mmHg) e frequência cardíaca
acima de 140 bpm. O paciente foi encaminhado à Unidade de terapia intensiva do
hospital de base. Na tomografia computadorizada por scanner com contraste (TCSC)
(figura 1) e urografia excretora (figura 2) foram identificados cálculos no sistema
pielocalicinal, dilatação da pelve e ureter e obstrução quase total da Junção pielo-
ureteral (JUP). A hidronefrose esquerda acentuada e redução do parênquima renal
também foram observados nos exames de imagem. As concentrações plasmáticas de
ureia e creatinina foram de 65 mg/dL e 6,0 mg/dL, respectivamente. Após cirurgia de
desobstrução da JUP e hemodiálise, o paciente foi medicado e recebeu
encaminhamento para transplante.
Diagnóstico: Insuficiência renal crônica secundária à litíase e estenose de
JUP.
Atividade 1
Questões propostas da atividade 1
A). Observe a imagem abaixo referente a um exame de urografia excretora em um
indivíduo que não apresenta nenhuma disfunção das vias urinárias e identifique as
estruturas numeradas de 1 a 4.
1. Rim
2. Pelve Renal
3. Ureter
4. Bexiga
B). Observe o exame de imagem referente a urografia excretora apresentada no caso
clínico 1 e faça uma análise comparativa entre as estruturas que foram afetadas,
correlacionando com as causas que provocaram a insuficiência renal crônica nesse
paciente e o desfecho clínico que culminou na necessidade de hemodiálise e
transplante renal.
Resposta: Hidronefrose é a dilatação do Rim devido ao acúmulo de urina,
causada pela pressão retrógrada sobre o Rim, quando existe uma obstrução ao
fluxo urinário. Normalmente, a urina deixa os Rins sob uma pressão
extremamente baixa. Quando o fluxo urinário é obstruído, a urina retorna aos
pequenos túbulos renais e à pelve renal (área coletora central), dilatando o Rim
e comprimindo seus tecidos delicados. A pressão causada por uma
hidronefrose prolongada e grave acaba lesando os tecidos renais, de forma
que ocorre um comprometimento progressivo da função renal.
Normalmente, a hidronefrose é decorrente de uma obstrução da junção
Ureteropélvica (Obstrução localizada no ponto de conexão do Ureter e da
Pelve Renal). O paciente passa a fazer Hemodiálise ou Transplante renal por
que os Rins param de funcionar.
C). Os exames clínicos apresentados no caso clínico 1 revelaram aumento das
concentrações plasmáticas de ureia e creatinina plasmáticas. Faça uma pesquisa a
respeito dos valores de referência plasmática desses metabólitos nitrogenados e suas
respectivas vias metabólicas.
Resposta: Ureia 150 16-40 mg/dL Ureia é pela via Gastrointestinal
Creatinina 2,8 0,6-1,2 mg/dL Creatinina é pela contração muscular
D). Analise as respectivas taxas de depuração da ureia e creatinina e explique porque
Esses metabólitos nitrogenados são utilizados como marcadores de função renal.
Resposta: Ureia: A Ureia pertence ao grupo dos compostos nitrogenados não -proteicos. É uma
molécula pequena que se difunde livremente entre os
espaços extra e intracelular, e, posteriormente, se concentra na urina para
Excreção. Níveis elevados de ureia na urina sugerem insuficiência renal. Níveis
de baixos podem estar associados com dietas pobres em proteínas, com
expansão do volume plasmático ou com hepatopatias graves. Valor referência
no soro ou na vida: de 10 a 45 mg/dL.
Creatinina: A creatinina é o produto final do metabolismo da creatina. Sua
quantidade é proporcional à massa muscular esquelética do indivíduo. A
Creatinina é excretada de forma muito eficiente pelos Rins, e sua concentração
plasmática torna-se elevada quando há insuficiência renal. Valores de
referência no plasma. Homens –de 0,8 a 1,2 mg/dL; Mulheres- de 0,6 a 1,0
mg/dL.
Clearance de Creatinina: A depuração, ou clearance de Creatinina, ou ainda, a
taxa de filtração glomerular (TFG) é um indicador da função renal,
principalmente nos casos mais avançados, em que os níveis se encontram bem
abaixo do valor mínimo de referência (80 a 120 ml/min/1,73m2).
e) pesquise a via de síntese das prostaglandinas e análise de que forma uso contínuo
de AINEs, para o tratamento da dor crônica, pode ter contribuído para falência renal
apresentado no caso clínico 1.
Resposta: Por terem sido primeiramente descobertas e isoladas de líquido
seminal, como secreção da próstata, foram assim denominadas, sendo o sufixo
“glandinas” associado à glândula. Atualmente sabe-se que as Prostaglandinas
estão presentes em todos os tecidos animais, exercendo várias funções. As
prostaglandinas (assim como os Leucotrienos) têm sua síntese desencadeada
por estímulos nas membranas celulares, que podem ser de natureza
fisiológica, farmacológica ou patológica. Os Anti-inflamatórios AINES agem
inibindo uma enzima chamada Ciclooxigenase que produz outra chamada
Prostaglandina, são essas as substâncias responsáveis pela inflamação e dor.
Porém, existem mais de um tipo de Prostaglandina e Ciclooxigenase,
apresentando outras funções além de mediar processos inflamatórios. Como a
inibição realizada pelos anti-inflamatórios é não seletiva, além de abordar a
inflamação, ocorre também uma alteração nos efeitos benéficos dessas
substâncias. As prostaglandinas são responsáveis pelo fluxo de sangue no
Rins, Pessoas normais conseguem tolerar essas alterações, mas pacientes
com problemas renais dependem muito das prostaglandinas para função dos
Rins, e sua inibição pode levar a um quadro de insuficiência renal aguda. Não
existe nenhum anti-inflamatório que não piore a função renal em pacientes com
insuficiência renal. São todos contra indicados neste caso.
F). Proponha pelo menos 2 formas de intervenção e prevenção da insuficiência renal
crônica relacionadas à competência de sua formação acadêmica.
Resposta: Prevenir distúrbios hemodinâmicos: Evitar desidratação (Diarreia,
Vômitos, diminuição da ingestão líquida, uso excessivo de laxantes e diuréticos).
Hipotensão arterial;
Evitar o uso de agentes nefrotóxicos especialmente antibióticos
aminoglicosídeos (Gentamicina, Garamicina, Amicacina) e anti-inflamatórios
não esteróides de qualquer espécie;
Atividade 2
Nessa atividade você deverá ler a tradução apresentada abaixo de uma parte do artigo
publicado no Journal of American Society of Neprology (JAS). O artigo faz uma revisão
sobre a infertilidade e disfunção sexual em mulheres e homens devido a falência renal.
Após a leitura realize as atividades propostas nos itens a e b. Artigo na íntegra disponível
em http://jasn.asnjournals.org/content/10/6/1381.full.pdf+html.
Disfunção gonodal em homens
“ A insuficiência renal crônica está associada a espermatogênese prejudicada e dano
testicular, muitas vezes levando à infertilidade. A análise de sêmen geralmente mostra
um volume diminuído da ejaculação, azoospermia baixa ou completa, e uma baixa
porcentagem de motilidade. Essas anormalidades são frequentemente evidentes antes
da necessidade de diálise e depois deteriora-se mais uma vez quando a terapia
dialítica é iniciada. As alterações histológicas nos testículos incluem evidências de
diminuição da atividade espermatogênica, com maiores mudanças nos estágios
tardiosdependentes hormonalmente na espermatogênese. O número de
espermatócitos é reduzido e existe pouca evidência de maturação no estágio do
esperma maduro. Na maioria dos casos, o número de espermatogônia é normal, mas
a aplasia completa de elementos germinativos também pode estar presente. Outros
Achados incluem danos a túbulos seminíferos, fibrose intersticial e calcificações. Em
resumo, uma série de observações sugerem que a falência gonadal é uma
consequência importante da insuficiência renal crônica. A descoberta de que os níveis
de LH são tipicamente aumentados é consistente com a presença de dano testicular.
No entanto, a falta de hipertrofia celular de Leydig e níveis normais de estradiol
também aumentam a possibilidade de hipogonadismo funcional. A descoberta de que
os níveis de LH são apenas moderadamente aumentados na insuficiência renal
crônica sugerem uma resposta diminuída do eixo hipotálamo-pituitário para níveis
baixos de testosterona e redução da regulação da secreção de gonadotrofina. Uma
explicação para o aumento do LH em resposta a baixos níveis de testosterona é que o
eixo hipotalâmico-hipofisário na insuficiência renal crônica é reiniciado de tal forma que
é mais sensível à inibição de feedback negativo da testosterona. Desta forma, o eixo
começa a assumir uma característica semelhante, como visto no estado pré-púbere,
onde há sensibilidade extrema ao efeito inibitório dos esteróides gonadais.
BIFF F. PALMER. S exual Dysfunction i n Uremia. J Am Soc N ephrology, 10:1381-1 388,
1999
Questões propostas da atividade 2
A). Após a leitura dirija-se ao microscópio virtual e localize as estruturas grifadas no texto na cor Azul,
referentes ao corte histológico do testículo: (Lâmina 163)
http://zoomify.lumc.edu/reproductive/male/male_main.htm Faça um slide no
PowerPoint e salve na forma de PDF. Publique no fórum de discussão da disciplina e
Comente pelo menos o Slide de um colega.
B). Faça um mapa conceitual que correlacione as estruturas histológicas e hormônios
sexuais indicadas no texto com a infertilidade apresentada por pacientes urêmicos.
Publique no fórum de discussão da disciplina e comente pelo menos a publicação de
um colega. Utilize o site: https://www.lucidchart.com/pt-BR/users/login para construção
do seu mapa conceitual