Artrite Reumatoide

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ARTRITE REUMATOIDE 
- A artrite reumatoide (AR) é um distúrbio inflamatório sistêmico que pode afetar diversos tecidos e órgãos: pele, vasos 
sanguíneos, coração, pulmões e músculos, mas ataca principalmente as articulações, produzindo uma sinovite proliferativa e 
inflamatória não supurativa que em geral progride para a destruição da cartilagem articular e anquilose das articulações. 
- A predisposição genética, ambiental e autoimunidade desempenham papéis importantes no desenvolvimento, progressão e 
cronicidade dessa doença. 
- As mulheres são três a cinco vezes mais afetadas do que os homens. Ela é mais comum entre 40 e 70 anos de idade, mas 
nenhum grupo etário está imune. 
 
MORFOLOGIA 
● Articulações: 
- As mais graves complicações morfológicas se manifestam nas articulações. 
- A princípio, a sinóvia se torna edemaciada, espessada e hiperplástica, transformando seu contorno liso num contorno coberto 
por franjas bulbares delicadas. 
- As características histológicas incluem: 
(1) infiltração do estroma sinovial por um denso ​infiltrado inflamatório perivascular composto por agregados linfoides 
(maioria de células CD4+ T helper), células B, plasmócitos e macrófagos. 
(2) ​maior vascularização​ devido à vasodilatação e angiogênese, com ​depósito de hemossiderina​ superficial; 
(3​) agregação de fibrina​ cobrindo porções da sinóvia e flutuando no espaço articular como grãos de arroz; 
(4) ​acúmulo de neutrófilos no fluido sinovial e ao longo da superfície da sinóvia, mas não é usual alcançar profundidade 
no estroma sinovial; 
(5) ​atividade osteoclástica​ no osso subjacente, permitindo que a sinóvia penetre no osso formando erosões justarticular, 
cistos subcondrais e osteoporose; 
(6) formação do ​pannus → O pannus é uma massa de sinóvia e estroma sinovial consistindo em células inflamatórias, 
tecido de granulação e fibroblastos sinoviais, que crescem sobre a cartilagem articular e provocam erosão. Neste momento, após 
a cartilagem ter sido destruída, o pannus une os ossos apostos para formar uma anquilose fibrosa, que eventualmente ossifica e 
resulta em anquilose óssea. 
 
- A inflamação dos tendões, ligamentos e às vezes da musculatura esquelética adjacente com frequência acompanha a artrite. 
 
 
 
● Pele: 
- Nódulos reumatoides são as lesões cutâneas mais comuns. Ocorrem em cerca de 25% dos indivíduos afetados. 
- Geralmente aqueles com doença grave, e surge em regiões da pele sujeitas à pressão, incluindo a face ulnar do antebraço, 
cotovelos, região occipital e área lombossacral. 
- É menos comum se formarem nos pulmões, medula, pericárdio, miocárdio, valvas cardíacas, aorta e outras vísceras. 
- Os nódulos reumatoides são firmes, indolores e arredondados; na pele eles surgem no tecido subcutâneo. 
- Microscopicamente, possuem uma zona central de necrose fibrinoide circundada por um bordo proeminente de histiócitos 
epitelioides e inúmeros linfócitos e plasmócitos. 
- Apresentam várias formações nodulares com necrose fibrinoide central, envolvida por células epitelioides em paliçada e, mais 
externamente, por tecido de granulação. A zona de necrose contém restos de tecido conjuntivo, grande quantidade de lgG, fator 
reumatoide e complemento. 
 
 
 
Nódulo reumatoide subcutâneo com uma área de necrose 
(topo) circundada por uma paliçada de macrófagos e 
células inflamatórias crônicas dispersas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
. 
 
● Vasos sanguíneos: 
- Os indivíduos afetados com doença erosiva grave, nódulos reumatoides e altos títulos de fator reumatoide estão em grave risco 
para o desenvolvimento de síndromes vasculíticas. 
- O envolvimento de artérias pequenas e médias é similar ao que ocorre na poliarterite nodosa, exceto que a AR preserva os rins. 
- Frequentemente, segmentos das pequenas artérias, como os “vasa nervorum” e as artérias digitais são obstruídos por uma 
endarterite obliterante, resultando em neuropatia periférica, úlceras e 
gangrena. 
 
PATOGENIA 
- Acredita-se que a artrite reumatoide é desencadeada pela exposição de um 
hospedeiro geneticamente suscetível a um antígeno artritogênico, resultando 
na eliminação da autotolerância imunológica e reação inflamatória crônica. 
- Desse modo, uma artrite aguda se inicia, mas ela é a continuidade da reação 
autoimune, com a ativação de células T helper CD4+ e a liberação local de 
mediadores inflamatórios e citocinas que por fim destroem a articulação. 
 
➢ Susceptibilidade genética: 
- Principal componente que contribui para a patogenia da artrite reumatoide. 
- Alelos específicos de HLA-DRB1 parecem estar associados à artrite 
reumatoide e esses alelos compartilham uma sequência comum de 
aminoácidos na terceira região hipervariável da cadeia β, que é designada 
como o epítopo comum. 
- Outro gene associado à artrite reumatoide é o PTPN22, que codifica a 
proteína fosfatase tirosina, participa da ativação e controle das células infl 
amatórias, incluindo as células T. 
 
➢ Artritogênio ambiental: 
- O artritogênio ambiental que pode ser o iniciador da doença permanece incerto. 
- Os agentes microbianos, incluindo o vírus Epstein Barr, retrovírus, parvovírus, micobactéria, Borrelia, Proteus mirabilis e 
Mycoplasma foram associados, mas nenhum deles mostrou-se significante. 
- Recentemente, as proteínas citrulinadas (proteínas modificadas por conversão enzimática de arginina em citrulina, muitas delas 
sendo fibrinas), formadas no corpo (especialmente em pulmões de fumantes), foram associadas 
com a patogênese da artrite reumatoide. 
 
➢ Autoimunidade: 
- Uma vez que a sinovite tenha iniciado, uma reação autoimune – na qual as células T desempenham um papel essencial – é 
responsável pela natureza destrutiva crônica da artrite reumatoide. 
- O antígeno que induz essa reação não foi identificado de modo preciso. 
- Apesar disso, o efetor CD4+ ativado e células T de memória aparecem no interior de articulações afetadas precocemente. 
- As células TH são importantes na reação inflamatória, porque recrutam neutrófilos e monócitos. As células TH1 também podem 
contribuir para a reação inflamatória. 
- Cerca de 80% dos indivíduos com atrite reumatoide têm autoanticorpos para a porção Fc dos IgG autólogos (fatores 
reumatoides). Estes são na sua maioria anticorpos IgM, mas podem ser de outras classes e associam- se entre si (RA-IgG) para 
formar complexos no soro, fluido sinovial e membranas sinoviais. 
- Embora não seja um fator causador da doença, os complexos imunes circulantes são marcadores da atividade de doença. 
- O fator reumatoide, entretanto, não está presente em alguns indivíduos com a doença (soronegativo) e algumas vezes é 
encontrado em outros estágios das doenças, inclusive em pessoas saudáveis. 
- Os anticorpos para peptídeos modificados por citrulina (anticorpos de peptídeos anticíclicos citrulinados [CCP]) foram 
recentemente identificados em muitas pessoas com artrite reumatoide e raramente em pessoas com outras doenças 
inflamatórias ou indivíduos saudáveis. Esses anticorpos são produzidos em regiões de infl amação e reconhecidos como sendo de 
certo modo específicos para artrite reumatoide. 
 
➢ Quais mediadores estariam ligados à sinovite destrutiva proliferativa? 
- Eles representam os “suspeitos comuns”. As citocinas secretadas pelas células T, tais como interferon- e IL-17, agem nos 
sinoviócitos e macrófagos estimulando a produção de moléculas pró-inflamatórias tais como IL-1, IL-6, IL-23, TNF e PGE2, óxidonítrico e fatores de crescimento TGF-β e fator estimulador de colônia de granulócitos-macrófagos. 
- Os mediadores inflamatórios ativam células endoteliais na sinóvia e então facilitam a ligação leucocitária e a transmigração. 
Também acarretam produção aumentada de metaloproteinases da matriz de cartilagem, o que junto aos complexos 
antígeno-anticorpos são importantes na destruição da cartilagem articular. 
- Além disso, são potentes estimulantes da osteoclastogênese e atividade osteoclástica pela produção de RANK. O RANKL 
também é expresso pelas células T e sinoviócitos ativados. 
- Como resultado, a sinóvia edematosa, hiperplásico e pegajoso (os sinoviócitos aumentam a produção de moléculas de adesão 
celular), rica em células inflamatórias, torna-se aderente e cresce sobre a superfície articular, formando o pannus e estimulando a 
absorção do osso adjacente. Por fim, o pannus gera uma destruição irreversível da cartilagem e erosão do osso subcondral. 
 
CLÍNICA 
- A doença se inicia de modo lento e de forma insidiosa em mais da metade dos pacientes afetados. 
- Inicialmente, o paciente relata mal-estar, fadiga e dor musculoesquelética generalizada e só após várias semanas a meses e as 
articulações são envolvidas no processo. 
- O padrão do envolvimento das articulações varia, mas em geral é simétrico e as pequenas articulações são afetadas antes das 
maiores. 
- Os sintomas com frequência se desenvolvem nas mãos (articulações interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas) e pés, 
seguidos pelo punho, cotovelo, tornozelo e joelho. Raramente, a cervical superior está envolvida, mas a região lombossacral e 
quadris geralmente são poupados. 
- As articulações envolvidas apresentam-se edemaciadas, quentes, dolorosas e em particular rígidas pela manhã ou após uma 
inatividade. 
- O paciente típico tem envolvimento articular progressivo durante um período de meses a anos, com limitação inicial mínima do 
movimento que de forma progressiva se torna mais grave. 
- O curso da doença pode ser lento ou rápido e flutua por anos, com o maior dano ocorrendo nos primeiros 4 ou 5 anos. Cerca de 
20% dos indivíduos afetados experimentam períodos de remissão parcial ou completa, mas os sintomas inevitavelmente 
retornam e envolvem articulações não afetadas antes. 
- Os marcos radiológicos são osteopenia justarticular e erosões ósseas, além de estreitamento do espaço articular com perda da 
cartilagem articular. 
- A destruição dos tendões, ligamentos e cápsulas articulares produzem deformidades características, incluindo o desvio radial do 
punho, desvio ulnar dos dedos e anormalidades em fl exão-hiperextensão dos dedos (pescoço de cisne, botoeira). O resultado 
final é a presença de articulações deformadas, que não apresentam estabilidade e mínima ou nenhuma amplitude de 
movimento. 
- Grandes cistos sinoviais, como o cisto de Baker na face posterior do joelho, podem-se desenvolver conforme o aumento da 
pressão intra-articular leva ao aparecimento de projeções na sinóvia. 
- A presença do fator de artrite reumatoide e anticorpo anti- CCP são indicadores laboratoriais que juntos são sensíveis e 
específicos para artrite reumatoide. Como mencionado, o fator reumatoide pode não estar presente e também aparecer em 
muitas outras condições. 
- A análise do fluido sinovial confirma uma artrite inflamatória com neutrófilos, alto conteúdo proteico e baixo conteúdo de 
mucina, porém não é específica. 
- O diagnóstico (ANTIGO) é baseado principalmente nas características clínicas e inclui a presença de quatro dos seguintes 
critérios: (1) rigidez matinal, (2) artrite em três ou mais áreas articulares, (3) artrite de articulações típicas das mãos, (4) artrite 
simétrica, (5) nódulos reumatoides, (6) fator reumatoide sérico e (7) alterações radiográficas típicas.