Dor Abdominal

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DOR ABDOMINAL
1. Reconhecer as principais causas de dor abdominal aguda e crônica;
O esquema abaixo apresenta as principais causas de dor suas respectivas
características quanto a esse sintoma.
2. Estudar a doença diverticular e compreender quando o tratamento pode ser
ambulatorial e quando é necessário internamento hospitalar.
Epidemiologia: Segundo Quilici (2019) é mais comum nos países industrializados.
Tem maior prevalência no sexo feminino e representa a quinta mais importante doença
gastrointestinal nos países ociedentais. A taxa de mortalidade para doença diverticular dos
cólons (DCC) é de 6 a 17%.
Etiopatogenia: Segundo Quilici (2019) uma dieta pobre em fibras faz com que
ocorra uma maior atividade muscular do cólon que promove uma hipertrofia da camada
muscular, encurtamento das tênias e estreitamento do lúmen. Esse fator associado a uma a
perda de da elasticidade parietal com a idade aumentam a tensão na parede colônica.
No local em que as arteríolas penetram na parede muscular dirigindo-se para a
mucosa e submucosa formam-se zonas de menor resistência. Ocorre, então, herniação da
mucosa dando origens a divertículos de pulsão. O sigmóide é o mais acometido.
Alguns estudos também demonstram a participação da microbiota intestinal que, se
alterada por conta de uma alimentação inadequada, pode causar um estado de inflamação
crônica de baixa intensidade que favorece a formação desses divertículos.
Principais complicações:
∙ Diverticulite aguda: Segundo Quilici (2019) é a doença diverticular com presença
de sinais e sintomas que refletem a inflamação como febre, taquicardia, palidez
cutaneomucosa, distenção abdominal, dor à palpação, com ou sem sinal à descompressão
brusca, podendo ter presença de plastrão, tumoração ou massa palpável, principalmente na
fossa ilíaca esquerda. Ocorre em 10 a 25% dos pacientes com DDC. Os sintomas clássicos
são febre, dor no quadrante inferior esquerdo, febre, náuseas e vômito. A colonoscopia não
é indicada na fase aguda por conta dos riscos de perfuração intestinal e a TC é o método
de escolha para diverticulite aguda.
∙ Perfuração: Segundo Marinho (2016) os divertículos com tendência à perfuração
são os maiores, por irrigação deficiente. Apresenta esádios diferentes como abcesso
pericólico ou pélvico e peritonite generalizada ou fecal.
∙ Hemorragia: Segundo Quilici 2019 ocorre em 5 a 15% dos pacientes com DDC.
Segundo Marinho (2016) em caráter agudo pode resultar em choque hipovolêmico.
Divertículos que tendem ao sangramento são aqueles de origem arterial localizados no
cólon direito. A maioria dos sangramentos por doença diverticular é autolimitada (com
reicidiva de 30% após o primeiro episódio) e deve ser suspeitada em pacientes com
hemorragia digestiva baixa volumosa e indolor. Nesses casos a colonoscopia é indicada
para determinar o local do sangramento, estabelecer o diagnóstico diferencial (45% dos
casos de sangramento profuso não tem origem diverticular) e efetuar o tratamento (injeção
de adrenalina, endoclips, selante de fibrina, eletrocauterização, etc).
Diagnóstico clínico: Segundo Quilici (2019) diverticulose colônica se diferencia da
doença diverticular por ser uma forma assintomática e sem complicações da existência de
divertículos.
A doença diverticular sintomática não complicada se apresenta com episódios
inespecíficos de dor abdominal, geralmente em fossa ilíaca esquerda ou região
suprapúbica, tipo cólica ou constante que é aliviada com eliminação de flatos e/ou
evacuação. A alteração do hábito intestinal é caracterizada com períodos de diarréia.
Podem ocorrer episódios de flatulência e tenesmo.
Paciente geralmente refere sensação de desconforto, peso ou dor no quadrante
inferior esquerdo. Conforme a obstrução aumenta os casos de obstipação se tornam mais
prolongados e freqüentes.
No grupo das formas não complicadas existe a recorrente que é um tipo intermitente
da doença, com aparecimento e remissão episódicas dos sintomas supracitados.
Exames complementares: A resposta inflamatória é a principal responsável pelo
surgimento dos sintomas e complicações da DDC. A PCR esta aumentada na fase aguda.
Os valores médios são de 2,5 mg/dL na DDC não complicada e de 20,5 mg/dL na
diverticulite aguda. Outros marcadores sorológicos úteis são contagem de leucócitos
(leucocitose pode ser marcador de gravidade) e VHS.
A calprotectina fecal é capaz de diferenciar DDC da síndrome do intestino irritável,
além de indicar gravidade de DDC e monitorar sua resposta terapêutica. Porém, esse
biomarcador pode estar aumentado em infecções intestinais, neoplasias e sangramentos.
Segundo Marinho (2016) a tomografia computadorizada (TC) é o método de escolha
para diagnóstico da diverticuite aguda e suas complicações. Os achados mais comuns
encontrados na TC são processo inflamatório na gordura pericólica (98% dos casos),
presença de divertículos (84% dos casos),
espessamento da parede cólica > 4 mm (70%
dos casos0, flegmão ou fluido pericólico (35%
dos casos). O Quadro 1 apresenta os exames
complementares recomendados de acordo com
a graduação da DDC.
Diagnósticos diferenciais: Quadro 1 (MARINHO, 2016) ∙ Neoplasia do cólon: A
DCC pode simular ou se associar à neoplasia do cólon. Além disso, incidem na mesma
faixa etária e tendem a se localizar no mesmo segmento do cólon. Para diferenciação o
diagnóstico só pode ser estabelecido após o estudo da peça cirúrgica.
∙ Colite isquêmica: Incide na mesma faiza etária, com preferência pelo cólon
esquerdo. O diagnóstico diferencial se da por meio de exame radiológico ou endoscópico. ∙
Apendicite aguda: Atinge, em geral, grupos etários mais jovens. Também diferenciado por
exames radiológicos ou endoscópicos.
Tratamento clínico: Segundo Quilici (2019) a intervenção terapêutica não é
geralmente necessária em pacientes com diverticulose uma vez que são assintomáticos.
Algumas mudanças de hábitos de vida como aumento da ingestão de fibras 25 g/dia, dieta
pobre em gordura, manutenção do índice de massa corpórea em torno de 25kg/m2,
aumentar sua atividade física, cessar o tabagismo e evitar o uso de anti-inflamatórios não
esteroidais podem ser benéficos nesse grupo.
No caso de doença diverticular não complicada é recomendado a ingesta de fibras
com suplementação acima de 25 g ao dia. Além do uso de mesalazina e rifaximina que
melhoram os sintomas da DDC não complicada além de prevenirem sua recorrência.
Na diverticulite aguda não complicada nos pacientes com formas leves (sem febre
alta, peritonite importante ou vômitos), formas não recorrentes, sem complicações em
estágio Hinchey I (estados abordados no objetivo 3), o tratamento pode ser ambulatorial.
Pacientes imunocomprometidos podem ter a necessidade de atendimento hospitalar e
antibioticoterapia conforme o quadro.
Já na diverticulite aguda complicada, pacientes Hinchey Ib ou II com abcessos
menores que 5 cm, o uso de antibioticoterapia EV pode resolver em 70 a 80% dos casos.
Àqueles com abscessos maiores é recomendada a drenagem percutânea por TC
juntamente com antibioticoterapia endovenosa. Para pacientes Hinchey III ou IV está
indicado tratamento cirúrgico.
Tratamento cirúrgico: Segundo Marinho (2016) diante de um episódio de
diverticulite, os pacientes com sinais de hipotensão, taquicardia, febre alta, hemograma
com leucocitose, e aqueles em que o exame laboratorial revele sinais de irritação
peritoneal, devem ser hospitalizados . A conduta nesses casos é permanecer em jejum e
receber hidratação endovenosa e antibioticoterapia de amplo espectro. Caso haja piora
clínica ou não ocorra melhora no período de 24 horas, e nos casos em que houver
presença de
perfuração colônica ou sepse de origem abdominal, os pacientes devem ser encaminhados
para o tratamento cirúrgico.
Para a diverticulite aguda a técnica pode ser do tipo conservadora (com drenagem,
sutura de perfuração, derivação proximal com drenagem ou sutura e exteriorização da
perfuração) ou com ressecção (ressecção com anastomose, ressecção e colostomia,
ressecção com anastomose e colostomia protetora,ressecção com colostomia com duas
bocas e colectomia subtotal).
Pacientes com abcessos intra-abdominais podem ser tratados clinicamente e com
drenagem percutânea por orientação de TC. Sem melhora do quadro se indica laparotomia.
Uma outra indicação para o tratamento cirúrgico é a obstrução intestinal que não melhora
com tratamento conservador. O procedimento mais utilizado é ressecção e anastomose
imediata. Todo cólon sigmóide deve ser removido.
3. Estudar a classificação tomográfica de Hinchey;
Segundo Naves (2017), Hincheyet al. descreveram, em 1978, uma classificação em
quatro estágios para diverticulite aguda, sendo o estágio I presença de abcesso apenas
paracolônico, no estágio II esse abcesso se estende à pelve, no estágio III ocorre uma
peritonite purulenta e no estágio IV ocorre uma peritonite fecal, devido a uma perfuração de
alça.O Quadro 2 tem a classificação atualizada com as subcategorias detalhadas. Trata-se
de uma caracterização a partir das características da peritonite para traçar conduta
prognóstica e terapêutica.
4. Discutir sobre a realização da colonoscopia no diagnóstico da doença diverticular
dos cólons.
Segundo Quilici (2019), a colonoscopia será solicitada em casos de DDC sintomática
não complicada e sintomática recorrente não complicada. Nos casos mais graves a
colonoscopia não se faz mais necessária. Em casos de fístulas e hemorragias a
colonoscopia é contraindicada, pois pode causas perfurações e infecções.
Correlação com o caso:
A baixa ingesta de fibras apresentado por sra Antônia tem correlação com a
etiopatogenia da formação de divertículo pelo aumento da pressão intralumial. Sua
dificuldade de eliminação de flatus e constipação pode indicar um quadro obstrutivo que é
sinal de gravidade dentro de seu diagnóstico, assim como febre e hiporexia que indicam
inflamação. Juntamente com achados de irritação peritonial e presença de plastrão palpável
configuram uma diverticulite aguda. Hinchey I tem um bom prognóstico e resposta
terapêutica. Segundo Qulici (2019) nessa classificação é desnecessário a conduta cirúrgica,
porém Marinho (2016) diz que pode ser realizada em ressecção e anastomose em um
estágio. A colonoscopia é contraindicada no caso de sra Antônia por conta de seu
diagnóstico e o risco de perfuração.
REFERÊNCIAS
MARINHO, James Ramalho et al (ed.). Tratado de Gastroenterologia: da graduação à
pós-graduação. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2016.
NAVES, Aline de Araújo; D'IPPOLITO, Giuseppe; SOUZA, Luis Ronan Marquez Ferreira;
BORGES, Sílvia Portela; FERNANDES, Glênio Moraes. What radiologists should know
about tomographic evaluation of acute diverticulitis of the colon. Radiologia Brasileira, [s.l.],
v. 50, n. 2, p. 126-131, abr. 2017. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/0100-
3984.2015.0227.
QUILICI, Flávio Antônio. A Gastroenterologia do Século XXI: Manual do Residente da
Federação Brasileira de Gastroenterologia. 1° Edição. Barueri-SP: Editora Manole, 2019.