Trabalho (slide) Afogamento

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AFOGAMENTO
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS MÉDICAS
Discentes: Carolina Targino, Eloisa Simões, Giovanna Freitas, João Lucas Amorim, João Pedro Paes, José Bandeira, José de Alexandre, José Ledesvan, Júlia Floriano, Júlia Oliveira, Melinna Gomes, Letícia Maria, Letícia Marques, Nielson Marques e Pablo Miranda. 
Abril de 2021, Maceió - AL
Introdução:
01
Definição:
Submersão em um meio líquido, resultando em dificuldade respiratória ou asfixia. 
Epidemiologia
Cerca de 6500 óbitos/ano;
Mais de 100.000 acidentes não fatais; 
Maior risco de morte: jovens entre 15 e 19 anos
Epidemiologia:
<5 anos
Maior pico de incidência. 
15-24 anos
Segundo pico.
Idosos
Terceiro pico.
Maioria em águas quentes e de água-doce  especialmente piscinas
Incidência trimodal
Outras condições que levam ao afogamento
Incapacidade de nadar
Comportamento de risco
Hiperventilação
Falta de supervisão adulta
Hipotermia
Intoxicação alcoólica (observada em até 70% dos casos)
Infarto agudo do miocárdio
Arritmia
Hemorragia subaracnóidea
Acidente vascular cerebral
Epilepsia (15 a 20 vezes o risco de afogamento)
Trauma (principalmente se associado a história de mergulho em águas rasas)
Suicídio (adolescentes e adultos) e homicídio (crianças)
Hiperventilação: a necessidade urgente de respirar é devida principalmente ao aumento da PaCO2. A hiperventilação diminui a PaCO2, mas não aumenta a PaO2. Portanto, a hiperventilação pré-mergulho leva à diminuição da necessidade de respirar, mas, com o consumo de oxigênio, a hipóxia cerebral pode levar à perda de consciência e afogamento.
Fisiopatologia:
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Um cenário comum de imersão com a cabeça para fora da água ou incidente de submersão de corpo inteiro começa com uma situação que cria pânico, levando a retenção da respiração, falta de ar e aumento da atividade física em um esforço para ficar na superfície d’água. Conforme continua o incidente de submersão, um esforço inspiratório reflexo traz água para faringe e laringe, causando uma resposta de engasgo e laringoespasmo. O início do laringoespasmo representa o primeiro passo para sufocamento e hipóxia cerebral, que por sua vez causa a perda de consciência e submerge a vítima ainda mais. A água nos alvéolos provoca a inativação do surfactante. O volume aspirado de vítimas não fatais é, em geral, de 3 a 4 mL/kg. 
Pânico
Retenção da respiração
Falta de ar
Esforço para ficar na superfície
Esforço inspiratório reflexo
Água para faringe e laringe
Engasgo 
Laringoespasmo
Asfixia
Hipóxia do SNC
Parada cardíaca
Morte cerebral
Água salgada
Hipertônica
Aumento de fluido no espaço intravascular no pulmão
Edema pulmonar
Hipertonicidade dos eletrólitos séricos
Água doce
Hipotônica
Sobrecarga de volume
Diluição dos eletrólitos séricos
É necessária aspiração de mais de 22 mL/kg para que haja alterações de eletrólitos. 
A coagulação intravascular disseminada pode ser um fator de complicação no resultado de afogamento, mas geralmente ocorre após lesão hipóxica grave.
Classificação:
03
Grau 
Grau 
Pouca espuma na boca e/ou nariz
Tosse sem espuma na boca ou nariz 
01
02
Observação hospitalar por 6 a 24h.
Repouso, aquecimento e medidas que visem o conforto e tranquilidade do banhista.
Não há necessidade de oxigênio ou hospitalização
Oxigenação nasal a 5 litros/min
Aquecimento corporal, repouso, tranquilizar a vítima.
Grau 
Grau 
Muita espuma na boca e/ou nariz sem pulso radial palpável
Muita espuma na boca e/ou nariz com pulso radial palpável.
03
04
Ambulância urgente para melhor ventilação e infusão venosa de líquidos.
 Internação em CTI com urgência
Posição Lateral de Segurança sob o lado direito. 
Internação Hospitalar para tratamento em CTI
Oxigênio por máscara facial a 15 litros/min no local do acidente
Oxigenação por máscara a 15 litros/min no local do acidente
Observar a respiração com atenção. 
Posição lateral de segurança sobre o lado direito
Grau 
Grau 
Parada Cardiorrespiratória (PCR)
Parada respiratória, com pulso carotídeo ou sinais de circulação presente.
05
06
Ventilação. Não faça compressão cardíaca 
Após retornar a respiração espontânea – trate como grau 4
Reanimação Cardiopulmonar (2 ventilações + 15 compressões cardíacas)
Após o sucesso da RCP – trate como grau 4
Taxa de sobrevivência de acordo com a classificação
Grau 1
Grau 2
Grau 4
Grau 5
100%
78-82%
99%
56-69%
Grau 3
95-96%
Grau 6
7-12%
Achados clínicos:
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Achados clínicos: Lesão pulmonar
Taquipneia
Desconforto respiratório
Hipoxemia
Cianose
Roncos audíveis, estertores e sibilos
Parada cardiorrespiratória
Achados clínicos: TGI
As vítimas engolem um volume significativo de água, e a distensão gástrica da ventilação com pressão positiva durante o resgate é comum. 
60% dos pacientes vomitam após um evento de afogamento
A aspiração do conteúdo gástrico aumenta o grau de lesão pulmonar e a probabilidade de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). 
A aspiração de contaminantes pode obstruir os brônquios e bronquíolos menores e aumentar consideravelmente o risco de infecção.
Achados clínicos: SNC
De leve letargia a coma com pupilas fixas e dilatadas;
Lesão hipóxica ou isquêmica inicial;
Cascata de lesão de reperfusão que segue ao restabelecimento do fluxo sanguíneo cerebral após uma parada;
A liberação de mediadores inflamatórios e a geração de radicais livres de oxigênio no período pós ressuscitação contribuem para o edema cerebral citotóxico, comprometimento da barreira hematoencefálica e aumento da pressão intracraniana.
Achados clínicos: Cardiovascular
As arritmias cardíacas podem ser causa de síncope, ocasionando o afogamento ou desenvolver-se como consequência do afogamento. Sendo principais fatores responsáveis pelas arritmias: 
Hipoxemia
Hipotermia
Acidose
Outros achados clínicos:
Insuficiência renal aguda  resultado de acidose láctica, hipoperfusão prolongada e, em alguns casos, rabdomiólise 
A coagulopatia como consequência de hipotermia associada ou coagulação intravascular disseminada (CIVD) também pode ocorrer.
Exames complementares:
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Hemograma, glicemia, creatinina sérica e eletrólitos 
Monitorização cardíaca e ECG
Gasometria arterial 
Raio x de tórax 
Níveis séricos de etanol e exame toxicológico 
TC de crânio
Enzimas hepáticas, bilirrubina e coagulograma
Eletroencefalograma e RNM de cérebro 
Conduta:
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ABCDE
Rápida ressuscitação  restauração rápida da ventilação e oxigenação 
IR grave ou apneia
< 60 min de submersão
Sem sinais evidentes de morte
O manejo pré-hospitalar com rápida ressuscitação de uma vítima de afogamento (restauração rápida da ventilação e oxigenação) otimiza o resultado e deve ser iniciado em todos os pacientes com insuficiência respiratória grave ou apneia, com história de menos de 60 minutos de submersão e sem sinais evidentes de morte como rigidez cadavérica
BLS na água
BLS – suporte básico de vida
A ventilação boca-a-boca ainda dentro da água aumenta a sobrevida sem sequelas em 3 vezes.
Em pacientes em apneia que ainda estão na água, pode-se tentar realizar ventilações boca a boca ou por outro método, o que pode aumentar a sobrevida sem sequelas em 3 vezes, mas não se deve fazer isso se o ato atrasar a remoção da vítima da água ou se houver diminuição da segurança da remoção. Assim, o socorrista deve saber realizar os primeiros socorros ainda dentro da água. Com a estimativa de que o tempo de retorno à área seca pode ser de 3 a 10 vezes maior do que o tempo para chegar à vítima, o conhecimento técnico do suporte básico de vida ainda dentro da água encurtao tempo de hipoxemia (baixa do oxigênio no sangue), restaurando mais precocemente a ventilação e a oxigenação desta vítima. A preciosa economia destes minutos pode ser a diferença entre a vida e a morte do afogado.
Todos os pacientes que na cena do afogamento apresentam amnésia em relação ao evento, perda ou depressão da consciência, ou um período observado de apneia, bem como aqueles que necessitam de um período de ventilação artificial, devem ser transportados para um departamento de emergência para avaliação, mesmo que estejam assintomáticos na cena.
Após a chegada do paciente ao departamento de emergência, as vias aéreas devem ser avaliadas novamente e oxigênio suplementar é oferecido a todos os pacientes com hipóxia. O objetivo é manter a temperatura > 34,9ºC e a oxigenação adequada com SaO2 alvo entre 90 e 95%. O paciente hipotérmico deve receber EV isotônicos aquecidos e medidas para aquecimento (p. ex., cobertores, aquecedores aéreos, dispositivos de aquecimento). Lesões traumáticas associadas devem ser abordadas, mas são raras.
Pacientes sobreviventes de parada cardíaca: 
Resposta hemodinâmica à adrenalina administrada exogenamente é frequentemente de curta duração, e a maioria exige uma infusão contínua de vasopressores.
A recuperação hemodinâmica, quando ocorre, pode ser esperada dentro de 48 horas. 
Os pacientes que não demonstram recuperação hemodinâmica após 48 horas podem melhorar lentamente na primeira semana, mas são mais propensos a ter danos neurológicos a longo prazo.
Embora a aspiração seja comum, só são indicados antibióticos em pacientes com febre e leucocitose que persistem por mais de 48 a 72 horas. 
Deve-se questionar a equipe do atendimento pré-hospitalar sobre o evento que levou ao afogamento, tempo de submersão, possibilidade de trauma associado e história de intoxicação exógena. Na ausência de resposta neurológica satisfatória ou presença de sinal focal na avaliação primária, considera-se a realização de TC de crânio e cervical
ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA EM AFOGAMENTO:
	Ajustes iniciais	
	1	Volume corrente = 8mL/kg de peso ideal
	2	Frequência respiratória objetivando volume minuto de 7-9 L/min (máx. FR:35)
	3	PEEP inicial = 5 cm H2O
	4	FiO2 inicial = 100%
	Objetivo da oxigenação	PaO2 = 55-80 mmHg ou SpO2 = 88%
	1	FiO2 < 70% quando possível
	2	Aumentar PEEP para alcançar as metas
INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO, TERAPIA INTENSIVA E SEGUIMENTO:
Grau 2: respondem bem à oxigenoterapia e podem ter alta se assintomáticos após 4-8 h de observação; caso não haja melhora, podem ser admitidos em enfermaria ou unidade de observação.
Graus 3 a 6 geralmente requerem intubação orotraqueal (IOT) e ventilação mecânica (VM), sendo assim indicada internação em UTI.
A RCP prolongada (> 30 minutos) em vítimas de afogamento indica lesão anóxica ou isquêmica significativa ao coração, ao cérebro e a outros órgãos vitais. As vítimas que apresentam deterioração do estado cardiovascular e neurológico geralmente evoluem para óbito no hospital.
Para os pacientes que necessitam de internação hospitalar, nos casos em que não houve parada cardíaca, espera-se recuperação completa dentro de 48 horas.
INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO, TERAPIA INTENSIVA E SEGUIMENTO:
A infecção pulmonar tardia, particularmente entre os pacientes que necessitam de ventilação mecânica, é um risco, e organismos incomuns, incluindo espécies de Aeromonas, devem ser considerados. Broncoscopia pode ser necessária para diagnóstico etiológico específico. 
Prognóstico ruim:
Submersão por mais de 10 min
Tempo até o suporte de vida básico > 10 min
Tempo de ressuscitação > 25 min
Temperatura da água > 10°C
Idade < 3 anos
Prevenção:
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< 1 ano: Monitorização dos pais durante o banho para evitar a submersão 
Pré-escolar: monitorização dos pais e cercas em piscina 
Adolescentes e adultos: evitar álcool e drogas ilícitas 
Idosos: corrimão em banheiras cercas em piscinas 
Prevenção:
Referências
NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENGY MEDICAL TECHNICIANS (U.S.) Pre−Hospital Trauma Life Support Committee, AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS Committee on Trauma. Atendimento pré-Hospitalar ao traumatizado: PHTLS, Prehospital Trauma Life Support. 8˚Edição, Editora Artmed, 2016.
VELASCO, I. T.; NETO, R. A. B.; SOUZA, H. P.; MARINO, L. O.; MARCHINI, J. F. M; ALENCAR, J. C G.; Medicina de emergência: abordagem prática; 14ª Ed. São Paulo: Manole, 2020.