Conferência cirurgia do tgi

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GA
STROENTER
O
L
O
G
IA
-Aparelho digestório: esôfago, estômago,
duodeno, jejuno, íleo, vesícula biliar, fígado,
pâncreas, cólon, reto e ânus
-Termos:
*Ectomia: ressecção, retirada
*Otomia: incisão, corte, orifício
*Ostomia: exteriorização
*Plastia: reconstrução, nova forma
*Rafia: sutura, reparo
-Indicações em cirurgia digestiva: neoplasias,
isquemia, profilaxia, trauma
-Complicações: gerais, específicas
-Impacto nutricional do procedimento cirúrgico
*Estado nutricional pré-operatório
*Natureza da afecção (doença benigna X
câncer)
*Sítio da cirurgia
*Tipo de procedimento e extensão da cirurgia
*Em maior ou menor grau, todos os
procedimentos apresentam impacto do ponto
de vista nutricional
-Impacto nutricional
*Não está restrito apenas ao procedimento e à
internação
*Importância dos métodos de reconstrução do
trânsito gastrointestinal
*Complicações inerentes ao quadro geral e ao
procedimento
-Procedimentos: aberta X laparoscópica;
esofagectomia, gastrectomia, colecistectomia,
enterectomia, duodenopancreatectomia, (proc-
to)colectomia, gastroplastia, fundoplicatura
CONFE
R
Ê
N
C
IA
-Esofagectomia
*Retirada cirúrgica do esôfago
*Pode ser realizada por via abdominal, torácica
ou por associação de ambas
*Principal indicação: câncer de esôfago
*Outras indicações: megaesôfago, tumor
estromal, trauma, queimaduras
-Reconstrução do esôfago:
câncer de
esôfago
m
eg
a
es
ôf
a
g
o
-Complicações da esofagectomia: necrose do
tubo gástrico, infecção, insuficiência
respiratória, rouquidão, fístula, estenose,
alteração da função de deglutição, "perda" da
função gástrica
-O que esperar de um paciente submetido à
esofagectomia?
*Desnutrição pré-operatória é comum (radio e
quimioterapia neoadjuvantes)
*Jejum pós-operatório (até 7 dias): alimentação
via sonda
*Jejunostomia com alimentação precoce
*Alta incidência de fístula da anastomose
cervical
*Perda da função de armazenamento do
estômago e piloro
*Complicações respiratórias (pneumotórax)
-A ressecção de esôfago e estômago é
compatível com a vida (esofagogastrectomia)
*É possível reconstruir o trânsito (reconstrução
em Y de Roux)
-Fisiopatologia da DRGE
*Fatores envolvidos
esofagogastrectomia
-Hérnia de hiato:
GIST esofágico como causa de
hemorragia digestiva
-Tratamento cirúrgico da DRGE
*Muito eficaz (95% dos casos são curados).
*Indicada em três situações:
1) Complicações da DRGE: estenose péptica,
úlcera esofágica e esôfago de Barret
2) Pacientes dependentes de IBP sem
perspectiva de cura definida
3) Refluxo atípico e intratabilidade clínica
Billroth I (gastroduodenostomia)
Billroth II (gastrojejunostomia)
Y de Roux
*Total
*Parcial/subtotal (4/5) - antrectomia
*Reconstrução
Billroth I
Billroth II
Billroth I
Billroth II
-Anatomia
Refluxo alcalino
Estenose da anastomose
Dumping precoce e tardio
Sd. alça aferente e eferente
Deficiência de Vit. B12
Perda de peso 
Diarreia
Alterações na fisiologia do estômago
resultantes da perda de função de
reservatório, interrupção do esfíncter
pilórico, tipo de reconstrução utilizada e
transecção do nervo vago
Aspectos psicológicos também devem ser
levados em conta, e a reoperação do
paciente deve ser a última opção, visto à
alta resolutividade da terapia conservadora
20-30 min após a alimentação
Náuseas, vômitos, plenitude, eructação, dor
abdominal em cólica e diarreia explosiva
Palpitações, taquicardia, lipotímia
Associada a ressecções >2/3 do estômago
e reconstruções a BII (Billroth II)
Passagem rápida de conteúdo hiperosmolar,
com liberação de serotonina, enterogluca-
gon e outros
Tratamento com medidas dietéticas é
eficiente na grande maioria dos casos
2 a 3 horas após as refeições 
Absorção rápida de carboidratos do intes-
tino proximal, levando à hiperglicemia ->
hiperinsulinemia -> hipoglicemia + liberação
de catecolaminas
Diarreias de repetição
Acúmulo de secreções biliares
Hiperproliferação bacteriana
-Complicações pós-gastrectomia
-Síndromes pós-gastrectomia
-Dumping precoce
-Dumping tardio
-Síndrome da alça aferente
boca
total
boca
parcial
Secreções 
biliares
Comida
Diarreia de repetição por trânsito intestinal
acelerado
Sem o fator intrínseco, é muito pobremente
absorvida; uma vez que não há mais
estômago, perde-se muita absorção de B12
Se manifesta por anemia microcítica e
hipocrômica, que pode evoluir para anemia
megaloblástica
Mais comum
Associada à perda de sangue, natureza da
doença
Perda do fator intrínseco
Associada a ressecções > 50% do estômago
Reposição de Vit. B12
-Síndrome da alça eferente
-Deficiência de vitamina B12
-Distúrbios metabólicos
*Anemia ferropriva
*Anemia megaloblástica
-Estado nutricional pré-operatório
comprometido é comum; idade > 50-60 anos
-Evolução gradual da dieta (5 fases)
-Gastrectomia total
*Alimentação enteral precoce e oral no 6º-8º
dia após exame da anastomose
*Alimentação precoce no SNE
-Gastrectomia subtotal
*Alimentação no 3º/4º dia
-Introdução
*Pacientes com IMC > 40 kg/m2
*IMC > 35 kg/m2 associado a comorbidades
que ameacem a vida
*Obesidade estável há pelo menos 5 anos
*Pelo menos 2 anos de tratamento clínico
prévio não eficaz
*Ausência de transtorno do humor grave, de
quadros psicóticos em atividade ou de quadros
demenciais
*Compreensão, por parte do paciente e de seus
familiares, dos riscos e mudanças de hábitos
inerentes a uma cirurgia de grande porte e da
necessidade de acompanhamento pós-
operatório com a equipe multidisciplinar por
toda a vida do paciente
Cálculo
Pólipo (risco de malignidade)
Tumor (sempre cirurgia aberta)
Inflamação (colecisti. acalculosa, empiema)
Laparoscópica
Aberta
-Indicação
-Tipos
-Complicações
Variações
anatômicas das
vias biliares
bypass gástrico
Alteração do reflexo gastrocólico
Alteração da digestão -> Aumento da
frequência de evacuações/ dia
-Consequências da colecistectomia
-O que fazer para diminuir os efeitos colaterais
*Alcalinizar (hidróxido de alumínio) 30 min antes
das refeições -> constipante
-Trigono hepatocístico
*Parede do fígado
*Ducto cístico
*Via biliar
*Contém o triângulo de Calot (Parede do
fígado + Via biliar + artéria cística)
*No centro do trígono hepatocístico há a
artéria cística
Trígono
hepatocístico
prateleira
cística
colangiografia intra-operatória
-Cirurgia geralmente bem tolerada
-Reintrodução da dieta no mesmo dia ou após
24 h
-Complicações
*Infecção
*Icterícia
*Fístula biliar
*Estenose
*Síndrome pós-colestática (10-50% dos
pacientes persistem ou desenvolvem novos 
sintomas após a colecistectomia; são sintomas
geralmente leves e inespecíficos, consistindo
em náusea transitória, eructação, flatulência e
indigestão
-Indicações
*Tumor
*Inflamação (pancreatite)
*Trauma
-Tipos 
*Preservação pilórica
*Antrectomia
-Complicações
cálculo
-Duodenopancreatectomia (Whipple)
*Cabeça do pâncreas
*Duodeno
*Colédoco distal
*Vesícula biliar
-Antrectomia
-Reconstrução
Duodeno - 20/25 cm
Jejuno - 100-110 cm
Íleo - 150 - 160 cm
Isquemia
Tumor
Trombose
Trauma
Obstrução
Perfuração
-Intestino delgado
-Indicações
-Complicações: torção, perfuração, fístula,
deiscência
-Enterectomia: ressecção de segmento de
intestino delgado
-Enterorrafia: sutura de lesão
-Enterotomia: rafia/ sutura
-Lise de aderências
-Marco anatômico intestino alto/baixo: papila/
válvula ileocecal
Fístulas (perda de anastomose)
Sangramento
Esvaziamento gástrico demorado
Pancreatite 
Dumping precoce e tardio
Insuficiência pancreática: exócrina (40%),
endócrina (20%)
-Complicações
Insuficiência hepática
Hematoma 
Sangramento
Fístula
-Complicações
hablação
cauterizada
válvulas
coniventes
nível
hidroaéreo
Abdome agudo obstrutivo cálculo no intestino
-Divertículo de Meckel
*Anomalia congênita mais frequente do TGI,
apresentando complicações (diverticulite,
hemorragia, obstrução e perfuração em 4% dos
casos)
*Hemorragia é a manifestação mais comum
(20-30%), principalmente em crianças do sexo
masculino, sendo em idosos o quadro obstrutivo
-Podem ocorrer tanto episódios leves como
hematoquezia maciça com instabilidade
hemodinâmica
Plaquetopenia com medula óssea normal e
sem outracausa conhecida
Autoanticorpos mediados pelo sistema
reticuloendotelial
Abordagens:
Pacientes que serão submetidos a
procedimento cirúrgico: imunoglobulina
1g/kg por dois dias
Plaquetas < 10.000 por 6 semanas ou mais
Plaquetopenia refratária ao corticoide
Necessidade de doses elevadas de
corticoides para remissão
Gestantes no 2º trimestre sem resposta ao
corticoide ou imunoglobulina (<10.000
assintomática/ <30.000 com sangramento)
-Controle de qualidade e remoção de
eritrócitos defeituosos
-Armazenamento de plaquetas
-Hematopoiese
-Síntese de anticorpos - IgM
-Filtração - germes encapsulados
-Indicações:
*Condições hematológicas benignas
*PTI
a)Plaquetas > 50.000: observar
b)30.000 a 50.000: seguimento de rotina
c)20.000 a 30.000: corticoide
d)<20.000 com sangramento de mucosa:
internamento hospitalar
e)Se hemorragia severa: transfusão de
plaquetas
-PTI - cirurgia
Índice de falha de 28% em 5 anos após
esplenectomia
Recidiva em 15% em média 33 meses após
esplenectomia (avaliar presença de baço
acessório)
Realizar UFG pré-op. - se colelitíase, fazer
a colecistectomia
Heliptocitose, hidrocitose, xerocitose,
piropoiquilocitose hereditárias
Quando há anemia severa associada
Deficiência de G6PD - raramente indicada
Deficiência de piruvato cinase
Anemia falciforme
Talassemia
Laceração
Geralmente traumas ou em pacientes
imunocomprometidos
Dor abdominal inespecífica, febre,
peritonite, dor pleurítica
Falha na formação das aderências
peritoneais que sustentam o baço
Dor abdominal intermitente, esplenomegalia
(congestão), dor intensa persistente (tração
ou torção do hilo); exame físico: massa
móvel palpável
Cistos grandes sintomáticos (plenitude
abdominal, saciedade precoce, dor
pleurítica, dor em dorso ou ombro,
compressão renal)
Esplenectomia parcial ou total
Remoção de parede cística ou
descapsularização
Doença de Hodgkin e linfomas não-Hodgkin
Esplenectomia: estadiamento em doença
esplênica isolada; neoplasia primária do
baço mais comum; aumenta significativa-
mente a sobrevida
Leucemia
-Indicações
*Esferocitose hereditária
*Anemias hemolíticas
*Deficiência de enzimas eritrocitárias
*Hemoglobinopatias
*Traço esplênico grau 4
*Abscesso esplênico 
*Baço flutuante 
*Cisto esplênico 
*Doenças malignas: 
 cisto esplênico
Fístulas
Estenose
Déficit nutricional (<30%): água, açúcares,
lipídeos, proteína, vitaminas, sais biliares,
eletrólitos
-Complicações 
tumor
-Indicações
*Doença inflamatória intestinal
*Tumor
*Profilaxia
-Tipos
*Total
*Parcial
-Complicações
*Infecção de sítio cirúrgico
*Deiscência
*Fístula
-Retirada do cólon esquerdo: Aumento do
número de evacuações e fezes mais amolecidas
(processo de adaptação)
-Posição da cirurgia: semilitotomia
Cólon descendente, sigmoide e reto
Artérias colônica esquerda, mesentérica
inferior e gonadal
Veias colônica esquerda, mesentérica
inferior e gonadal
Ureter e rim esquerdo
Nervos hipogástricos
-Anatomia
*Quadrante inferior esquerdo
-Quadrante inferior direito
*Íleo, ceco, cólon transverso
*Duodeno
*Artérias e veias
*Ureter e rim
*Vasos gonadais
*Ligamento de Treitz
-Anatomia pélvica
*Reto
*Útero, ovários e tubas
*Região inguinal
*Vasos ilíacos
*Ureteres
*Vasos gonadais
-Videolaparoscopia
-Ressecção anterior do reto
-Reconstrução do trânsito intestinal
-Cuidados no ato operatório
*Isquemia
*Torção
*Infecção
*Relacionados à deiscência no pós-operatório
-Colectomia esquerda
-"Teste do borracheiro"
*Refaz a anastomose, cola soro fisiológico na
cavidade e injeta ar na víscera para ver se vai
vazar (se a anastomose estiver com buracos,
bolhas de ar vão se formar, mas se não houver
defeitos, nenhuma bolha é vista)
-Colectomia na doença de Crohn
-Colectomia direita (retira colon ascendente,
ceco e apêndice)
Grau I: interna
-Anamnese e exame físico (mudança de
padrões intestinais e de peso, achados
anormais)
-Hematoquezia
-Enterorragia
-Sangue no papel higiênico
-Sintomas sistêmicos
-Exames complementares
-Hemorroidectomia
*Milligan-Morgan, Fergunsson, Whitehead
-Fistulectomia
-Esfincterotomia
-Drenagem de abscesso
-Doença hemorroidária
*Interna
Clínico
Cirúrgico
*Faz-se a cirurgia quando a hemorroida
incomoda o paciente
*A queixa mais comum é sangramento, não
costuma causar dor
-Fissura anal
*Sangue no papel higiênico
*Dor
*Hipertrofia esfincteriana
*Reflexo paradoxal
*Tríade Gabriel (papila hipertrófica, glicoma
sentinela e fissura anal)
*Manometria anorretal e biofeedbak
*Tratamento
OBS: fissuras fora da linha média: pensar em
doença inflamatória intestinal
*Consequências da retirada do cólon direito:
aumento do número de evacuações, mas não
necessariamente há diminuição na consistência
das fezes
*Reconstrução do trânsito intestinal
Grau II: se exterioriza com valsalva e volta
espontaneamente
Grau III: se exterioriza espontaneamente ou
com valsalva, mas só volta com pressão
digital
Grau IV: exteriorizada continuamente, não
reduz
PPH, Milligan-Morgan, Fergusson, Whitehead
*Externa
*Tratamento clínico e cirúrgico
-Cirurgia de Hartman: retossigmoidectomia com
colostomia terminal (e colocação de bolsa de
colostomia)
papila hipertrófica
glicoma sentinela
fissura anal
Perianal (subcutâneo)
Espaço mucocutâneo (marginal)
Isquiorretal
Pelvirretal (supera-elevator)
Espaço submucoso
Intermuscular
*Tratamento clínico: pomadas de nitrato
(vasodilatadoras) ou nifedipina
*Pode-se aplicar botox na área antes da
cirurgia para relaxamento da região
-Fístula e abscesso perianal
*Origem em uma criptite
*Sinais e sintomas
*Localizações
*Tratamento clínico e cirúrgico
-Prolapso retal
*Presente em pacientes com fraqueza da
musculatura pelviperineal (trabalhadores
braçais, trabalhos de parto prolongados,
etilistas, tabagistas)